MỤC LỤC
Nội dung

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ:....................................................................................................
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................
1.1. Lịch sử VST................................................................................................
1.2. Một số thuật ngữ.........................................................................................
1.3. Quy trình VST............................................................................................
1.3.1. Quy trình rửa tay thường quy...............................................................
1.3.2.Quy trình sát khẩn tay bằng dung dịch chứa cồn..................................
1.4. Hiệu quả của vệ sinh tay trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện.........
1.4.1. Phổ vi khuẩn có trên bàn tay nhân viên y tế.........................................
1.4.2. Bằng chứng lây truyền tác nhân lây nhiễm..........................................
1.4.3. Phương thức lây truyền........................................................................
1.4.4. Mối liên hệ giữa VST và NKBV............................................................
1.5. Tăng cường vệ sinh tay trong bệnh viện....................................................
1.5.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả VST.............................................
1.5.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ VST.................................
1.5.3. Một số biện pháp tăng cường VST.......................................................
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:.................
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................
2.2. Thời gian và địa điểm.................................................................................
2.3. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................
2.4. Mẫu và phương pháp lấy mẫu....................................................................
2.5. Phương pháp thu thập số liệu.....................................................................
2.6. Phương pháp phân tích số liệu...................................................................
2.7. Khống chế sai số.........................................................................................



HSCC:

Hồi sức cấp cứu

BMGT:

Bệnh máu và ghép tủy

MRSA:

Tụ cầu vàng kháng Methicillin

BPE:

Benzylpenicillin

SAM:

Ampicillin/Sulbactam

CTI:

Ticarcillin/Clavulanic acid

MEZ:

Mezlocillin

TPI:


CFR:

Cefoperazone

CTX:

Cefotaxime

CFV:

Cefovecin

CAZ:

Ceftazidime

CRO:

Ceftriaxone


FEP:

Cefepime

DOR:

Doripenem

ETP:


AZM:

Azithromycin

CAL:

Clarithromycin

ERY:

Erythromycin

CLI:

Clindamycin

QDT:

Quinupristin/Dalfopristin

LIN:

Linezolid

VAM:

Vancomycin

TCY:



DANH MỤC BẢNG
TT

Bảng

Trang

1

Bảng 1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các khoa

20

2

Bảng 2.1. Tỷ lệ đối tượng biết, tìm hiểu về vệ sinh tay

21

3

Bảng 2.2. Hiểu biết đúng của NVYT về vai trò của VST giúp
giảm tỷ lệ NKBV

22

4



Bảng 4.2. Nguyên nhân NVYT không tuân thủ VST

29

10

Bảng 4.3. Một số giải pháp để làm tăng cường tuân thủ VST

30

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
TT
1
2
3
4

Biểu đồ
Trang
Biểu đồ 2.1. Tỷ lệ NVYT đã được tập huấn VST trong vòng 1
21
năm qua
Biểu đồ 2.2. Kiến thức của NVYT về VST khi có sử dụng găng
23
Biểu đồ 2.3. NVYT đánh giá việc tuân thủ VST của đồng nghiệp
tại khoa phòng
Biểu đồ 3.1. Mối tương quan giữa kiến thức và thực hành quy
trình vệ sinh tay


2013” với các mục tiêu như sau:
1. Mô tả thực trạng kiến thức, thái độ và sự tuân thủ vệ sinh tay tại
………...
2. Mô tả một số yếu tố liên quan tới việc tuân thủ VST.


2

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử vệ sinh tay
Trong suốt thế kỷ thứ XIX, ở Châu Âu và Mỹ, 25% bà mẹ sinh con tại
bệnh viện đã tử vong do sốt hậu sản. Nguyên nhân ngày nay xác định là do
VK Streptococcus pyogenes.
Năm 1843, Bác sĩ Oliver Wendell Holmes (Mỹ) cho rằng sốt hậu sản
lan truyền qua bàn tay NVYT. Ông yêu cầu một bác sĩ của khoa sản (nơi ông
làm việc) nghỉ việc một tháng sau 2 trường hợp bà mẹ tử vong mà ông cho
rằng liên quan đến VST của bác sĩ đó. Ý kiến của ông đã bị nhiều bác sĩ cùng
thời phản đối.
Tuy nhiên bằng phương pháp thống kê và giám sát dịch tễ học tại bệnh
viện đa khoa thành phố Viên (Áo) Bác sĩ Ignaz Semmelweis (1818-1865),
một bác sỹ trẻ gốc Hungary là người đầu tiên chứng minh VST bằng dung
dịch chứa cồn giữa các lần tiếp xúc với bệnh nhân có tác dụng làm giảm lan
truyền NK hậu sản hiệu quả hơn rửa tay bằng nước và xà phòng thường.
Năm 1846, Semmelweis nghiên cứu và thấy rằng tại hai khoa sản của
bệnh viện, cùng thực hành một kỹ thuật rửa tay. Khoa thứ nhất là khoa thực
hành của sinh viên y khoa, nơi mà chỉ có các bác sĩ và sinh viên y khoa làm
việc có tỷ lệ tử vong do sốt hậu sản là 13,1%, tỷ lệ này cao gấp gần 5 lần so
với khoa thứ 2 là khoa hướng dẫn thực hành cho nữ hộ sinh (bao gồm các nữ
hộ sinh và học sinh hộ sinh) có tỷ lệ tử vong ở các bà mẹ sau sinh là 2,03%.

Tác nhân khử khuẩn (Antiseptic agent): Là một chất khử khuẩn được
sử dụng trên da nhằm giảm lượng VK có tại vùng da được sử dụng. Các tác
nhân được sử dụng trong vệ sinh tay chủ yếu gồm: cồn, chlohexidine,


6

chlorine, hexachlorophene, iodine, chloroxylenol, các hợp chất amonium bặc
4 và triclosan.
Xà phòng khử khuẩn (antimicrobial soap): Là xà phòng ở dạng bánh
hoặc dung dịch có chứa tác nhân khử khuẩn.
Xà phòng thường (normal/ plain soap): Là hợp chất có hoạt tính làm
sạch, không chứa tác nhân khử khuẩn.
Cồn vệ sinh tay (alcoholic antiseptic agent): Chế phẩm vệ sinh tay
dạng dung dịch, dạng gel hoặc dạng bọt chứa isopropanol, ethanol hoặc npropanol
1.3. Quy trình vệ sinh tay:
1.3.1. Quy trình rửa tay thường quy
Mục đích:
 Làm sạch và loại bỏ VK tạm trú trên bàn tay.
 Đảm bảo an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế.
 Góp phần làm giảm tỷ lệ NKBV.
Chỉ định:
 Trước khi mang găng
 Trước và sau khi khám, chăm sóc mỗi người bệnh
 Trước khi chuẩn bị dụng cụ, thuốc
 Trước khi chế biến hoặc chia thức ăn
 Trước khi di chuyển bàn tay từ vùng cơ thể NK sang vùng sạch trên
cùng một bệnh nhân
 Sau khi tiếp xúc với máu, dịch của người bệnh
 Sau khi tiếp xúc với đồ vật xung quanh người bệnh

 Trước và sau khi khám, chăm sóc mỗi bệnh nhân.


8

 Trước khi chuẩn bị dụng cụ, thuốc.
 Trước khi chế biến hoặc chia thức ăn.
 Trước khi di chuyển bàn tay từ vùng cơ thể NK sang vùng sạch
trên cùng một bệnh nhân và bàn tay không dính máu, không dính
dịch tiết của bệnh nhân.
 Sau khi tiếp xúc với những vật dụng xung quanh giường bệnh.
Phương tiện: Lọ dung dịch chứa cồn trang bị trên các xe tiêm, xe thay
băng, bàn khám bệnh, lối vào buồng bệnh và cho mỗi giường bệnh của
khoa hồi sức cấp cứu.
Quy trình:
 Bước 1: Lấy 3 ml dung dịch chứa cồn vào lòng bàn tay. Xoa hai
lòng bàn tay vào nhau.
 Bước 2: Chà lòng bàn tay này lên mu và kẽ ngoài các ngón tay của
bàn tay kia và ngược lại
 Bước 3: Chà hai lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ ngón tay
 Bước 4: Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn
tay kia
 Bước 5: Dùng lòng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và
ngược lại
 Bước 6: Xoay đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại.
Ghi chú:
 Mỗi bước “chà” 5 lần
 Thời gian “chà” tay tối thiểu 30 giây, hoặc chà xát tay cho đến khi
tay khô.


10

Theo Pittet D, số lượng VK phân lập ở 5 đầu ngón tay NVYT dao động
từ 0 đến 300 khuẩn lạc sau các lần tiếp xúc với máu, dịch cơ thể như: chăm
sóc vết thương, hút đờm, tiếp xúc với các chất bài tiết của BN. Trực khuẩn
gram (-) chiếm 15% và S. aureus chiếm 11% các VK phân lập được.
VK vãng lai ít có cơ hội nhân lên trên bàn tay nên không tồn tại lâu trên
da (
12

ít nhất một lần phân lập được trực khuẩn gram (-) và 64% NVYT ít nhất một
lần phân lập được S. aureus, số lượng VK trung bình định cư ở bàn tay NVYT
là 3 VK S. aureus và 11 trực khuẩn gram (-).
Trong một vụ dịch do Acinetobacter baumanii đa kháng kháng sinh,
các chủng VK phân lập được từ bệnh nhân, bàn tay NVYT và bề mặt môi
trường có cùng kiểu gen. Một nghiên cứu khác thấy Serratia marcescens lan
truyền từ xà phòng bị ô nhiễm tới BN qua bàn tay NVYT. Cầu khuẩn đường
ruột kháng Vancomycin (VRE) có thể truyền từ bề mặt môi trường hoặc từ da
bệnh nhân tới các vị trí khác của bệnh nhân qua bàn tay hoặc găng với tần
suất 10,6% số lần tiếp xúc
Trong một số vụ dịch do Enterobacteriaceae kháng Cephalosporin thế
hệ 3 và klebshiella sinh men kháng nhóm Beta lactam, VK gây dịch chính là
VK nội sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc mang VK định cư. Phần lớn
các vụ dịch NKBV xảy ra tại đơn vị hồi sức cấp cứu, nơi hầu hết là bệnh nhân
nặng, chịu nhiều thủ thuật xâm lấn và sử dụng nhiều kháng sinh, bàn tay
NVYT là phương tiện làm lan truyền bệnh quan trọng trong các vụ dịch này.
Vi sinh vật có thể lan truyền từ các ổ chứa ngoài môi trường tới bệnh
nhân qua bàn tay NVYT. Trong vụ dịch NKVM do S. marcescens, VK gây
dịch có nguồn gốc từ lọ kem dưỡng da của một y tá phòng mổ. VK có thể lan
truyền từ bệnh nhân qua bàn tay NVYT mang móng tay giả. Trong một vụ
dịch khác, malassezia pachydermatis lan truyền từ vật nuôi trong nhà của một
y tá tới bệnh nhi điều trị tại đơn vị sơ sinh qua bàn tay của y tá này.
1.4.3. Phương thức lây truyền
Đến nay đã có một số nghiên cứu thực nghiệm về sự lây truyền các tác
nhân gây bệnh qua bàn tay. Ehrenkranz N.J và cs (1991) đã yêu cầu các y tá
lấy mạch bẹn của bệnh nhân (vùng da ẩm có nhiều vi khuẩn gram (-) định cư)




mạnh khi rửa tay với một dung dịch khử khuẩn hơn là rửa tay bằng nước và
xà phòng.
Gần đây, một loạt các nghiên cứu thực hiện ở các khu vực lâm sàng
khác nhau nhằm đánh giá hiệu quả của các phương pháp rửa tay khác nhau
trong việc làm giảm tỷ lệ NKBV: rửa tay bằng xà phòng và nước so với một
số phương pháp khử khuẩn tay bằng các dung dịch khử khuẩn khác nhau. Kết
quả cho thấy: Tỷ lệ NKBV giảm khi NVYT rửa tay giữa các lần tiếp xúc với
bệnh nhân, đặc biệt là ở các khu vực có nhiều thủ thuật xâm lấn như HSCC,
ngoại...; Rửa tay bằng dung dịch khử khuẩn có tác dụng giảm NKBV hơn là
rửa tay bằng nước và xà phòng thường; NKBV do tụ cầu vàng kháng
Methicillin giảm khi chuyển từ rửa tay bằng nước và xà phòng sang quy trình
rửa tay bằng xà phòng khử khuẩn. NKBV cũng giảm đi khi việc tuân thủ quy
trình rửa tay của NVYT tăng lên.
1.5. Tăng cường vệ sinh bàn tay trong bệnh viện
1.5.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả vệ sinh tay
1.5.1.1. kỹ thuật vệ sinh tay:
VST không đúng quy trình sẽ không loại bỏ hết được VSV trên tay,
nhất là ở những vị trí khó tiếp xúc đầy đủ hóa chất như đầu ngón tay, kẽ ngón
tay, mu ngón cái và mu bàn...VST đúng quy trình sẽ giúp hóa chất tiếp xúc
với toàn bộ các bề mặt bàn tay, loại bỏ VSV ở bàn tay hiệu quả hơn.
1.5.1.2. Thời gian vệ sinh tay:
Thời gian VST ảnh hưởng đến mức độ loại bỏ VK trên bàn tay, rửa tay
bằng nước và xà phòng trung tính trong 15 giây lượng VK giảm từ 0.6-1.1 log
trong 30 giây VK giảm từ 1.8 - 2.8 log, lượng VK ở bàn tay giảm 3.5 log khi
chà tay bằng cồn trong 30 giây. Nếu chà tay bằng cồn trong 1 phút lượng VK


15


100 giường bệnh), chưa có quy định về VST, chưa tổ chức giám sát VST ở
NVYT, kiến thức và thái độ về VST của NVYT chưa tốt…
1.5.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ
1.5.2.2.1. Phương tiện VST:
Không có phương tiện VST trong buồng bệnh thì NVYT không thể
thực hiện VST khi chăm sóc bệnh nhân. Tại Việt Nam, tỷ lệ buồng bệnh có
bồn rửa tay tính chung cho các bệnh viện chỉ đạt 37,6%, hầu hết lại không có
khăn lau tay sử dụng một lần. Trang bị đầy đủ phương tiện rửa tay (bồn nước,
xà phòng, khăn lau tay sử dụng một lần…) tại buồng bệnh giúp cải thiện tuân
thủ VST ở NVYT. đặc biệt, trang bị bình cồn tại buồng bệnh sẽ tiết kiệm được
2/3 thời gian VST, qua đó giúp NVYT tuân thủ VST tốt hơn. Theo Trương
Anh Thư, số lần VST trung bình/ NVYT/ ngày ở giai đoạn sử dụng cồn là 7,9
lần, cao hơn ở giai đoạn không sử dụng cồn là 5 lần.
1.5.2.2.2. Kiến thức của NVYT về VST:
Qua đánh giá ngẫu nhiên tại Campania và Calabria (Italia) năm 2000 bằng
bộ câu hỏi đóng, chỉ có 53,2 % đối tượng được hỏi trả lời đúng các câu hỏi, 60%
NVYT nói có rửa tay trước khi bắt đầu ca làm việc, 72% NVYT có rửa tay trước
và sau mỗi lần tiếp xúc với bệnh nhân. Theo kết quả điều tra tại Đức và Áo
(2002), 44% Bác sỹ và 22% y tá hoàn toàn không biết quy định VST của bệnh
viện, 45% bác sỹ và 43% y tá không quan tâm đến thực hành VST.
Tại Việt Nam với bộ phiếu tương tự như nghiên cứu tại Ý, tỷ lệ NVYT
trả lời đúng hoàn toàn các câu hỏi là 43,5%, không có sự khác biệt về kiến
thức vệ sinh tay của NVYT khi tính theo tuổi, giới, trình độ chuyên môn, khu
vực điều trị (Nguyễn Việt Hùng và cs)
1.5.2.2.3. Cường độ làm việc


17

Cường độ làm việc của NVYT càng cao thì cơ hội cần VST càng nhiều,

phòng liên quan.
- Phương tiện cần thiết cho VST.
- Chỉ định, kỹ thuật VST.
- Chế độ thưởng phạt liên quan đến VST.
1.5.3.3. Trang bị phương tiện VST
Phương tiện VST thiếu hoặc bố trí không tiện lợi làm hạn chế thực
hành VST ở NVYT. Các buồng bệnh, xe tiêm, xe thủ thuật, phòng tiểu
phẫu…cần được bố trí đầy đủ các bình cồn VST. Việc trang bị các phương
tiện rửa tay (nước sạch, xà phòng, khăn sạch sử dụng một lần…) cũng quan
trọng trong việc nâng cao tỷ lệ tuân thủ VST. Bệnh viện cũng cần treo tờ quy
trình VST ở các điểm rửa tay để NVYT thực hiện VST đúng kỹ thuật.
1.5.3.4. Đào tạo tập huấn về VST
NVYT không có kiến thức và thái độ đúng sẽ không tuân thủ quy định
về VST. Ngoài việc học tập nội dung quy định VST, NVYT cần hiểu rõ vai
trò và tầm quan trọng của VST trong phòng chống NKBV. Mọi NVYT trong
bệnh viện đều cần tham gia vào chương trình đào tạo này. Việc đào tạo này
cần tiến hành liên tục hằng năm và mỗi khi có nhân viên mới vào học tập làm
việc tại bệnh viện
1.5.3.5. Giám sát tuân thủ vệ sinh tay
Giám sát và thông báo phản hồi kết quả giám sát tuân thủ VST ở
NVYT được xem là chiến lược hiệu quả nhất nhằm tăng cường thực hành
VST ở NVYT. Một số NVYT nói rằng họ đã thực hiện tốt VST nhưng thực tế
họ không làm, một số khác thì lại cho rằng cần tập trung vào công tác chăm
sóc bệnh nhân hoặc cho rằng đã mang găng thì không cần VST. Vì vậy nhân


19

viên khoa KSNK ũng như mạng lưới KSNK tại các khoa phòng cần coi giám
sát tuân thủ VST là một nhiệm vụ thường xuyên của mình.

- NVYT không không thuộc các khoa lâm sàng.
- NVYT của bệnh viện không có mặt trong thời gian điều tra.
2.2. Thời gian địa điểm
- Thời gian: từ tháng 7 đến tháng 11 năm 2013.
- Địa điểm: Tại 5 khoa lâm sàng: Khoa Ngoại, Nội I,Nội II, Cấp cứu, Y
học hạt nhân của Bệnh viện ………...
2. 3.Thiết kế nghiên cứu:
Dịch tễ học mô tả cắt ngang.
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu:
Trong nghiên cứu, chúng tôi chọn mẫu toàn bộ; đối tượng là toàn bộ bác
sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, học viên… làm việc tại các khoa lâm sàng đều
được đưa vào mẫu nghiên cứu.
2.4.2. Phương pháp lấy mẫu: