BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM DUNG

NHẬN XÉT ĐIỀU TRỊ NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
BUỒNG TRỨNG BẰNG PHẪU THUẬT TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
Chuyên ngành
Mã số

: Sản phụ khoa
: NT 62721301

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN QUỐC TUẤN

Hà Nội - 2015


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Tất cả các số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực và chƣa từng
đƣợc công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác.

Nguyễn Thị Kim Dung


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG. .......... 3
1.1.1. Giải phẫu buồng trứng: vị trí, hình thể, liên quan ................................. 3
1.1.2. Sinh lý buồng trứng .......................................................................... 4
1.1.3. Mô học buồng trứng.......................................................................... 6
1.2. LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG - NANG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. ........................................................................ 28
2.2.3. Thu thập số liệu............................................................................... 29
2.2.4. Các biến số nghiên cứu. .................................................................. 29
2.2.5. Quy trình nghiên cứu. ..................................................................... 33
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU. ................................................................................. 34
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU. .................................................. 34
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 35
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. ............................... 35
3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi. ................................................................. 35
3.1.2. Tiền sử sinh đẻ. ............................................................................... 35
3.1.3. Tiền sử phẫu thuật........................................................................... 36


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. .............................. 36
3.2.1. Lý do đi khám phát hiện bệnh. ....................................................... 36
3.2.2. Mức độ di động của nang LNMTC buồng trứng khi thăm khám. ....... 37
3.2.3. Kết quả chẩn đoán số lƣợng nang trên siêu âm và trong mổ. ......... 39
3.2.4. Kích thƣớc nang LNMTC trong siêu âm. ....................................... 40
3.2.5. Hình ảnh nang LNMTC trên siêu âm. ............................................ 40
3.2.6. CA 125. ........................................................................................... 41
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG BUỒNG TRỨNG DẠNG LẠC NỘI
MẠC TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT. .................................................. 42

4.3.2. Bàn luận về mức độ LNMTC. ........................................................ 60
4.3.3. Bàn luận các biến chứng và tai biến sau mổ. .................................. 61
4.3.4. Bàn luận về thời gian nằm viện và thời gian trung tiện.................. 61
4.3.5. Bàn luận về triệu chứng đau trƣớc và sau phẫu thuật..................... 62
4.3.6. Bàn luận về kết quả tái khám của ngƣời bệnh. ............................... 63
KẾT LUẬN .................................................................................................... 64
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASRM

: Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ

ASHRE

: Hiệp hội Sinh sản và Phôi ngƣời Châu Âu

BVPSTW


LUF

: Luteinized Unruptured Follicle

LNMTC

: Lạc nội mạc tử cung

NB

: Ngƣời bệnh

RLKN

: Rối loạn kinh nguyệt

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

PPPT

: Phƣơng pháp phẫu thuật

PP

: Phần phụ

SOGC


Bảng 3.12: So sánh nồng độ trung bình CA 125 với mức độ dính...................... 42
Bảng 3.13: Cách thức phẫu thuật ........................................................................... 43
Bảng 3.14: Tỷ lệ NB đƣợc đặt sonde dẫn lƣu trong phẫu thuật và vật liệu
cầm máu ............................................................................................ 43
Bảng 3.15: Mức độ dính trong phẫu thuật ở nhóm vô sinh.................................. 44
Bảng 3.16: So sánh giữa cách thức phẫu thuật và tuổi ......................................... 45
Bảng 3.17: Liên quan giữa kích thƣớc nang và phƣơng pháp phẫu thuật ........... 45
Bảng 3.18: Mức độ LNMTC.................................................................................. 46
Bảng 3.19: Tỷ lệ các biến chứng và tai biến trong và sau mổ ............................. 46
Bảng 3.20: Thời gian nằm viện và thời gian trung tiện trung bình...................... 47
Bảng 3.21: Kết quả tái khám của ngƣời bệnh ................................................. 48
Bảng 4.1: So sánh triệu chứng thƣờng gặp của LNMTC với nghiên cứu của một
số tác giả khác .................................................................................... 52
Bảng 4.2: So sánh vị trí u trong mổ với 1 số tác giả về UNBT lành tính
nói chung .......................................................................................... 54


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH
Danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Độ di động của nang LNMTC buồng trứng khi thăm khám trên
lâm sàng .............................................................................................. 37
Biểu đồ 3.2: Phân bố kích thƣớc nang trong siêu âm ........................................... 40

nay vẫn còn nhiều bàn cãi về cơ chế sinh bệnh, nguyên nhân và hƣớng xử trí
LNMTC [5].
Vị trí LNMTC rất đa dạng, có thể gặp mọi nơi trong ổ bụng, có thể ở
trong hay ngoài phúc mạc. Trong đó, nang LNMTC buồng trứng là hình thái
LNMTC thƣờng gặp với tỷ lệ 17 - 44% những bệnh nhân có LNMTC. Theo
Dogan và cs [7], nang LNMTC buồng trứng là một trong ba hình thái
LNMTC thƣờng gặp và chiếm khoảng 35% những trƣờng hợp u buồng trứng
lành tính. Theo tác giả Lê Thị Thanh Vân, LNMTC tại buồng trứng là tổn
thƣơng hay gặp nhất của LNMTC chiếm tới 53,5% [1].
Nang LNMTC buồng trứng là tổ chức nội mạc tử cung phát triển ngay
trên bề mặt buồng trứng, gây phá hủy tổ chức buồng trứng lành. Nang thƣờng
nhỏ, vỏ mỏng, dính vào các tổ chức xung quanh, bên trong có chứa dịch màu
sôcôla [8].
Việc quan sát trực tiếp và sinh thiết để xét nghiệm mô bệnh học là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC. Do vậy, phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật nội
soi là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán và điều trị.


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
2

Điều trị phẫu thuật nang LNMTC buồng trứng với mục đích loại bỏ hầu
hết hay tất cả các tổn thƣơng LNMTC, khôi phục giải phẫu bình thƣờng, ngăn
chặn hay trì hoãn sự tiến triển của bệnh, giảm các triệu chứng và làm tăng khả

Là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ.
Buồng trứng hình hạt đậu dẹt, khoảng 3cm chiều dài, 1cm chiều dày và
1,5cm chiều rộng. Qua siêu âm, thể tích buồng trứng vào khoảng 11cm³ ở
phụ nữ tuổi sinh đẻ, 6cm³ sau khi mãn kinh và 3cm³ trƣớc chu kỳ kinh
nguyệt đầu tiên.
* Liên quan: Buồng trứng có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu.
- Mặt ngoài: liên quan với thành bên chậu hông nằm trong hố buồng trứng.
Hố buồng trứng đƣợc giới hạn bởi: phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau
là động mạch tử cung, phía trƣớc là nơi bám của dây chằng rộng vào thành bên
chậu hông.
- Mặt trong: liên quan với VTC, ruột non, bên phải liên quan với ruột
thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma.
- Bờ tự do: quay ra sau, liên quan với các quai ruột.
- Bờ mạc treo: quay vào mặt sau dây chằng rộng.
- Đầu vòi: hƣớng lên trên, là nơi bám của dây chằng thắt lƣng buồng trứng.
- Đầu tử cung: quay xuống dƣới, hƣớng về phía tử cung, là nơi bám của
dây chằng riêng buồng trứng.


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
4

Hình 1.1. Giải phẫu và liên quan của buồng trứng
( />

trong của nang trứng bài tiết trong nửa đầu chu kì kinh nguyệt và nửa sau do
hoàng thể bài tiết ra.
- Progesteron: do buồng trứng bài tiết ra, ở phụ nữ không có thai progesteron
đƣợc bài tiết chủ yếu từ hoàng thể trong nửa sau của chu kì kinh nguyệt. Ở
nửa đầu chu kì kinh nguyệt, nang trứng và tuyến vỏ thƣợng thận bài tiết một
lƣợng nhỏ progesteron.
Sự bài tiết của hai hormon này chịu ảnh hƣởng của nồng độ LH của
tuyến yên. Khi nồng độ LH tăng sẽ kích thích các tế bào lớp áo trong nang
trứng bài tiết estrogen, hoàng thể sẽ đƣợc nuôi dƣỡng và bài tiết nhiều
progesteron. Ngƣợc lại, nồng độ LH giảm thì estrogen cũng đƣợc ít bài tiết


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
6

và khi tuyến yên bài tiết ít LH, hoàng thể sẽ bị thoái hóa và progesteron
đƣợc bài tiết ít.
1.1.3. Mô học buồng trứng [14], [17].
- Buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục.
- Trên diện cắt dọc buồng trứng có 2 phần: vùng trung tâm hẹp gọi là
vùng tủy và vùng ngoại vi rộng là gọi là vùng vỏ. Vùng tủy cấu tạo bởi mô
liên kết thƣa. Mặt ngoài vùng vỏ buồng trứng đƣợc phủ bởi một lớp biểu mô
đơn. Dƣới biểu mô là mô kẽ có các tế bào hình thoi, vùi trong mô kẽ của phần
vỏ tế bào là những nang noãn. Mỗi nang noãn chứa một noãn và phát triển từ

nguy cơ cao bị LNMTC. Tỷ lệ LNMTTC ở trẻ vị thành niên có đau vùng
chậu kéo dài từ 17 - 73% [23]. Tuy nhiên gần đây các nghiên cứu nhận thấy
tỷ lệ LNMTC tăng lên ở các cô gái trẻ, có 38% cô gái có LNMTC bắt đầu
triệu chứng trƣớc tuổi 15 [24].
Ở những phụ nữ không có triệu chứng, tỷ lệ LNMTC thay đổi từ 2 - 22%
phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán và mẫu nghiên cứu.
LNMTC chiếm 6 - 10% phụ nữ ở độ tuổi sinh sản, khoảng 50 - 60% phụ
nữ với triệu chứng đau vùng chậu hông và trên 50% phụ nữ hiếm muộn có
LNMTC [2]. Tỷ lệ vô sinh ở ngƣời bệnh LNMTC là 30 - 40 %, nguy cơ bị vô
sinh ở ngƣời bệnh LNMTC cao gấp 20 lần so với các bệnh nhân không bị
LNMTC [3], [4].
Nang LNMTC buồng trứng là hình thái thƣờng gặp chiếm tỷ lệ 11 - 44%
những bệnh nhân có LNMTC. Theo Dogan và cs, LNMTC buồng trứng là
một trong ba hình thái LNMTC thƣờng gặp và chiếm khoảng 35% những
trƣờng hợp UNBT lành tính [7].


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi
8

1.3 . CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI HÌNH THÀNH
LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG.
1.3.1. Các thuyết sinh bệnh học [1].
Các thuyết sinh bệnh học vẫn còn nhiều điều chƣa sáng tỏ, từ nghiên cứu

LNMTC teo đi.
+ Hiếm gặp trƣờng hợp LNMTC mới xảy ra sau khi mãn kinh trừ khi sử
dụng estrogen thay thế nội tiết buồng trứng.
+ Estrogen phối hợp với progesteron không làm giảm mà làm tăng khả
năng phát triển của tổn thƣơng LNMTC [8].
- Yếu tố miễn dịch
Nhiều tác giả cho rằng LNMTC liên quan tới những bất thƣờng hệ thống
miễn dịch. Weed và Arguembourg mô tả lần đầu tiên năm 1980, cho thấy
những sai lạc miễn dịch thể dịch, những mảnh IgG và C3 phức hợp phát hiện
bởi miễn dịch huỳnh quang ở tại niêm mạc tử cung, chứng minh có phản ứng
kháng nguyên - kháng thể liên quan tới ổ LNMTC. Theo tác giả này, những
protein đƣợc giải phóng bởi niêm mạc tử cung trong khi hành kinh có thể là
yếu tố đầu tiên kích thích hệ thống miễn dịch trong những mảnh tƣơng đƣơng
niêm mạc tử cung không đáp ứng miễn dịch vì thoát ra ngay khi hành kinh.
Phản ứng tự miễn gây phản ứng viêm mãn tính tại niêm mạc gây vô sinh [1].
Ngoài ra, một số tác giả còn nhận thấy sự giảm Tế bào Lympho T ở
ngƣời có LNMTC hay sự liên quan giữa LNMTC và sự chế tiết các Cytokines
(đặc biệt là interleukin IL6) hoặc nó không đƣợc hƣởng những kích thích cần
thiết hoặc sản xuất ra những chất ức chế tăng sinh, cuối cùng có sự bất thƣờng
đại thực bào tại dịch ổ bụng và nơi có LNMTC.
* Thuyết phân tán và cấy ghép: cụ thể là hiện tƣợng trào ngƣợc máu kinh
Các tổ chức nội mạc tử cung đƣợc phân tán bởi vòi trứng vào tiểu khung
tạo nên ổ lạc nội mạc tử cung tại đây (thuyết cấy ghép của Sampson).
Theo Jenkins, phân bố giải phẫu những mảnh ghép LNMTC trong tiểu
khung có liên quan với loa VTC và dịch trong ổ bụng. Các cơ quan gần trong
tiểu khung gần với loa VTC, có dịch ổ bụng thƣờng xuyên có ổ LNMTC hơn


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho

+ Có mẹ hoặc chị có LNMTC.
+ Chu kỳ kinh
cơ quan kế cận.
+ Dính mức độ nặng: trên một nửa buồng trứng bị dính vào các cơ quan
kế cận, vỏ nhiều mạch máu, khó bóc tách.
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NANG LẠC
NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG.
1.5.1. Triệu chứng cơ năng.
- Đau: là dấu hiệu hay gặp nhất, đau vùng tiểu khung có tính chất chu kì,
mức độ đau liên quan đến mức độ xâm nhập của tổn thƣơng.
+ Đau bụng thứ phát, muộn (ngày thứ 2, 3 vòng kinh), đau bụng kinh
ngày càng rõ và nặng lên.


13

+ Đau bụng kinh nguyên phát ở các trẻ gái là dấu hiệu gợi ý LNMTC sau
này [29].
+ Một số trƣờng hợp bệnh nhân thấy đau khi quan hệ tình dục.
- Rối loạn kinh nguyệt (RLKN) nhƣ rong kinh, rong huyết, kinh nguyệt
không đều.
+ Tự sờ thấy khối to lên vùng hạ vị.
+ Phụ nữ đi khám vô sinh, có hay không kết hợp với một trong các triệu
chứng trên cần phải nghĩ đến LNMTC.
Tuy nhiên, nhờ có nội soi ổ bụng cho phép phát hiện nang LNMTC
buồng trứng không triệu chứng.
1.5.2. Triệu chứng thực thể.
- U nhỏ: thƣờng không có triệu chứng lâm sàng điển hình, thƣờng đƣợc
phát hiện qua thăm khám phụ khoa định kì, hay do điều trị các bệnh phụ khoa
khác, điều trị vô sinh hoặc phát hiện qua siêu âm phụ khoa.
- Kết hợp thăm âm đạo và khám ngoài có thể sờ thấy khối u cạnh tử cung
với các tính chất di động hạn chế do bị dính với các tổ chức xung quanh, bề

- Siêu âm đƣờng âm đạo
Siêu âm đƣờng âm đạo là công cụ chẩn đoán quan trọng lƣợng giá nang
LNMTC buồng trứng, có ƣu điểm xác định đƣợc bản chất bên trong khối
nang. Đặc trƣng của nang LNMTC buồng trứng trên siêu âm là khối giảm âm
lan tỏa. Tuy nhiên, vẫn có một số biểu hiện khác nhƣ trống âm, tăng âm, khối
đặc, những điểm vôi hóa nổi bật trên thành khối nang [33].
Patel và cs (1999) đã tiến hành nghiên cứu gồm 226 bệnh nhân (có 252
khối u buồng trứng) nhằm xác định các dấu hiệu siêu âm điển hình giúp phát
hiện u LNMTC và các khối u buồng trứng khác. Đặc điểm “giảm âm lan tỏa”


15

hiện diện ở 95% nang LNMTC và 19% u không phải LNMTC [34].
- Siêu âm Doppler
Cho phép nghiên cứu sự thay đổi mạch máu trong vùng tiểu khung
Tiêu chuẩn chuẩn đoán nang LNMTC buồng trứng là khối giảm âm đồng
nhất, lan tỏa, có dạng hình tròn, khối này tách biệt khá rõ với nhu mô buồng
trứng và không có sự tăng sinh của mao mạch, dấu hiệu điển hình “dạng
gƣơng mờ”. Tuy nhiên, có khoảng 15% các nang LNMTC có dấu hiệu không
điển hình: thành không đều, thành này thƣờng không có mạch máu và có thể
do sợi tơ huyết hoặc máu cục bám thành [35].
1.5.3.2. Cộng hưởng từ (MRI)[30].
Ngày nay với sự phát triển của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, MRI
là một trong hai phƣơng pháp cho phép đánh giá tổng quan vùng chậu với độ
đặc hiệu và độ nhạy cao.
Giúp phát hiện LNMTC sâu, thể adenomyosis và đánh giá đầy đủ về vị
trí và mức độ tổn thƣơng LNMTC.
Cộng hƣởng từ thƣờng đƣợc dùng để đánh giá trƣớc phẫu thuật nhƣ mức
độ xâm lấn, cơ quan bị xâm lấn (ruột, bàng quang) và giúp chẩn đoán phân