1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1.Lý do chọn đề tài
Tỉ lệ lệch lạc răng và hàm ở Việt Nam rất cao, chiếm
96,1% khi điều tra ở Hà Nội. Ở thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ
sai khớp cắn ở người trong độ tuổi 17-27 chiếm 83,2% dân số,
trong đó sai khớp cắn loại II chiếm 7%, sai khớp cắn loại III
chiếm 21,7%. Trên thế giới sai khớp cắn loại III xương chiếm
tỷ lệ đáng kể, tuy nhiên tỷ lệ này ở châu Á cao hơn châu Âu và
châu Mỹ.
Sự phát triển không hài hòa phức hợp xương-răng biểu hiện
rất phức tạp, bao gồm cả quá sản và thiểu sản theo các chiều ở
cả hai hàm, nhất là ở hàm trên. Những biến dạng phức hợp này
ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ và chức năng, đặc biệt nó làm
thay đổi cấu trúc của các tầng mặt.
Việc điều trị các biến dạng lệch lạc hàm mặt gặp rất nhiều
khó khăn, không thể đơn phương giải quyết tất cả các vấn đề
hàm mặt. Khi trẻ còn nhỏ có thể điều trị bằng chỉnh nha với các
loại khí cụ trong và ngoài miệng. Ở tuổi trưởng thành, những
biến dạng ấy cần được chỉnh sửa bằng phẫu thuật, nhằm tái lập
mối tương quan hài hòa giữa hàm trên và hàm dưới, để đảm bảo
chức năng và thẩm mỹ.
Ngày nay, với những hiểu biết đầy đủ hơn về sự tăng trưởng và
phát triển xương hàm mặt, với trang thiết bị cải tiến hơn trong chẩn
đoán và điều trị, hướng điều trị đã thay đổi nhiều. Nhưng số bệnh
nhân đến tuổi trưởng thành cần điều trị phẫu thuật còn chiếm một tỷ
lệ khá cao.
Ở Việt Nam những năm gần đây có một số cơ sở chuyên
nghành đã tiến hành phẫu thuật điều trị các biến dạng xương
hàm mặt. Nhưng theo những tài liệu tham khảo được, chưa thấy
có tài liệu nào nghiên cứu một cách hệ thống các hình thái biến

1.2. Giải phẫu hình thể XHD
3
Thân XHD hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ: bờ dưới
dày gồ ghề và bờ trên có răng mọc, được che phủ bằng niêm
mạc nướu, bờ dưới cùng với bờ sau tạo nên góc hàm. Mặt ngoài
XHD có các cơ bám da, cơ môi-cằm, mặt trong có gai Spix và
lỗ ống răng dưới.
Động mạch và thần kinh: XHD được cấp máu bởi các nhánh của
động mạch dưới hàm. XHD được chi phối chủ yếu bởi các nhánh
của dây thần kinh V3: thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi.
1.2. nguyên nhân các biến dạng hàm mặt
Các yếu tố bệnh căn của dị tật răng-mặt có thể được chia
thành ba nhóm chính:
- Nguyên nhân chuyên biệt.
- Yếu tố di truyền.
- Ảnh hưởng của môi trường.
1.3. Phim cephalometric và các số đo sọ mặt
1.3.1. Ý nghĩa của phim sọ trong phẫu thuật chỉnh nha
kết hợp
Ở Việt Nam những năm cuối thế kỷ 20 đã ứng dụng
phim Cephalometric trong nghiên cứu các chỉ số sọ mặt
của người Việt. Trong ứng dụng lâm sàng chúng tôi
thường dùng phim sọ nghiêng để hỗ trợ chẩn đoán, tiên
lượng và đánh giá kết quả điều trị, cụ thể như:
Phim sọ nghiên giúp chẩn đoán nguyên nhân biến
dạng xương hàm do hàm trên, hàm dưới hoặc kết hợp cả
hai xương.
Quan sát hệ thống xương sọ mặt, phân tích quá trình
tăng trưởng xương, phân tích sự tái phát và những thay đổi
sau điều trị.

- Tương quan hàm dưới với nền sọ được đánh giá qua góc
được tạo bởi mặt phẳng hàm dưới và mặt phẳng SN (GoGn-
SN). Góc GoGn-SN có giá trị TB là 32
o
.
- Góc trục răng cửa giữa hàm trên với đường NA là 22
o
.
- Góc trục răng cửa giữa hàm dưới với đường NB là: 25
o.

Phân tích theo Mc Namara:
Chiều dài hiệu quả của tầng giữa mặt là khoảng cách từ
điểm trên và sau nhất của lồi cầu (Co) đến điểm A, chiều dài
hiệu quả của XHD là khoảng cách từ điểm cao nhất của lồi cầu
(Co) đến điểm Pog và có tỉ lệ là 1/1,3.
Theo phân tích của Hồ Thị Thùy Trang ở người Việt Nam
có khuôn mặt hài hòa thì:
Góc GoGn-SN là: 31,37 ± 4,17
o
ở nam; 30,07 ± 3,42
o
ở nữ.
Góc SNA là 84,13 ± 4,01
o
ở nam và 83,87 ± 2,9
o
ở nữ.
5
Góc SNA là 80,97 ± 3,24

Quá sản XHD theo chiều trước sau
Thiểu sản XHT theo chiều trước sau
Quá sản XHT theo chiều trước sau
Thiểu sản XHT theo chiều đứng dọc
Quá sản XHT theo chiều đứng dọc
Khớp cắn hở
Sự bất đối xứng phức hợp XHT/XHD
1.5. Điều trị biến dạng xương hàm
1.5.1. Chỉnh nha trước phẫu thuật
Chỉnh nha là điều trị di chuyển răng và xương ổ răng. Là một
chuyên ngành phối hợp không thể thiếu trong phẫu thuật chỉnh
hình hàm mặt, có những tác động sau:
Hướng dẫn răng và mô nâng đỡ duy trì được tương quan
sinh lý tối ưu, tạo sự hài hòa trong cấu trúc sọ mặt
6
Loại bỏ các điểm vướng cộm của múi răng, làm giảm sự
cản trở vận động của XHD nên giảm chấn thương khớp cắn và
các rối loạn hay thoái hóa khớp thái dương hàm.
Chỉnh hình răng mặt làm thay đổi các thói quen xấu và hạn
chế tái phát do các thói quen này gây ra.
Mang lại tính thẩm mỹ và đạt được tư thế lồng múi tốt đa
qua việc sắp xép vị trí giải phẫu của các răng trên cung hàm
Error: Reference source not foundvà tương quan giữa hai cung
hàm.
Chỉnh hình răng phải được tiến hành trước phẫu thuật, và
duy trì sau phẫu thuật ít nhất 6 tháng.
1.5.2. Sơ lược tình hình phẫu thuật chỉnh sửa biến
dạng XH
Phẫu thuật đầu tiên ở Hoa kỳ để chỉnh sửa khớp cắn hở và
nhô hàm dưới do Hullihen mô tả vào năm 1849. Phẫu thuật bao

Kỹ thuật Kolle được áp dụng cắt, đặt lại xương ổ răng HD.
Kỹ thuật BSSO được áp dụng cắt, đặt lại khối XHD.
Kỹ thuật IVRO được áp dụng cắt, đặt lại khối XHD
Kỹ thuật cắt nội soi ngành lên XHD được áp dụng cắt, đặt
lại khối XHD
Cắt chỉnh hình trượt cằm để điều trị các biến dạng ở cằm.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện trên 30 bệnh nhân được xác định có
biến dạng xương hàm mặt, được phẫu thuật điều trị tại BV Răng
Hàm Mặt Tp Hồ Chí Minh, từ năm 2007-2009.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân có biến dạng xương hàm được chỉ định
điều trị bằng phẫu thuật.
8
- Bệnh nhân > 18 tuổi (qua tuổi tăng trưởng xương).
- Có đủ điều kiện phẫu thuật.
- Không chọn BN biến dạng xương hàm có nguyên nhân từ
các bệnh nội tiết.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng, theo dõi dọc.
2.2.1. Khám lâm sàng, chẩn đoán
Thăm khám lâm sàng bằng dụng cụ khám thông thường
RHM, đánh giá sự mất cân đối của khuôn mặt, mũi, môi, cằm ở
tư thế nhìn thẳng (mặt dài hay ngắn, cằm lớn hay nhỏ, cười hở
lợi bao nhiêu ) Tư thế mặt nhìn nghiêng (mặt lõm hay lồi).
Xác định vị trí biến dạng thuộc tầng nào của mặt.
Chụp ảnh mặt ở tư thế thẳng và nghiêng.

khuôn mặt
2.3.5. Đánh giá kết quả chung
Chúng tôi đánh giá kết quả chung theo 3 tiêu chí giải
phẫu, chức năng và thẩm mỹ:

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
Sau khi nghiên cứu nhóm 30 bệnh nhân(21 nữvà 9 nam) ,lứa
tuổi từ 18 – 28(24 BN), lứa tuổi từ 29 – 38(5BN), lứa tuổi lớn
hơn 38(1BN). Được chỉ định PT tại BV Răng hàm mặt TP.HCM
từ năm 2007-2009, chúng tôi thu được các kết quả sau:
* Có 6 hình thái biến dạng:
Biến dạng thiểu sản XHT.
Biến dạng quá sản XHT theo chiều dọc.
Biến dạng quá sản XHT theo chiều trước sau.
Thiểu sản XHD vùng cằm.
Biến dạng quá sản XHD.
10
Nhô xương ổ hàm dưới.
Gồm 3 nhóm bệnh nhân: có 1 biến dạng (8 BN), còn lại là
kết hợp 2 biến dạng (14BN) hoặc 3 biến dạng (8BN).
3.2. Đặc điểm lâm sàng
Các hình thái biến dạng xương hàm
Bảng 3.5. Các hình thái biến dạng xương hàm (n =60)
Các hình thái biến dạng SL BD Tỷ lệ %
Biến dạng thiểu sản XHT 12 20%
Biến dạng quá sản XHT theo chiều dọc 12 20 %
Biến dạng quá sản XHT theo chiều T-S 12 20%
Thiểu sản XHD vùng cằm 8 13,3 %

Quá sản XHT theo chiều dọc +
chiều T-S
5 16,6%
Quá sản XHT theo chiều
dọc+Thiểu sản cằm
1 3,3%
Thiểu sản XHT chiều dọc +
khớp cắn ngược
1 3,3%
Tổng cộng 14 46,6%
Nhóm biến dạng ba hình thái
Bảng 3.9. Nhóm biến dạng ba hình thái (n=8)
Các loại biến dạng SL Tỉ lệ trên mẫu NC
(N=30)
Thiểu sản XHT + Quá sản
XHD + thiểu sản cằm.
2 6,7%
Quá sản XHT theo chiều
dọc + chiều trước sau + Quá
sản xương ổ HD.
4 13,4%
Quá sản XHTtheo chiều dọc
+ chiều trước sau + Thiểu
sản cằm.
1 3,3%
Quá sản XHT chiều trước
sau + Quá sản xương ổ HD
+ Thiểu sản cằm.
1 3,3%
Tổng cộng 8 26,7%

có trường hợp nào chảy máu thứ phát, dấu hiệu nhiểm khuẩn
hay áp xe hóa vết mổ, Không có trường hợp nào chảy máu hậu
phẫu.
13
Các BN được cắt XHD theo kỹ thuật BSSO (11/30 BN), đều
có giảm vận động hàm, há miệng hạn chế, phải ăn thức ăn lỏng
trong 4 tuần đầu.
Sự rối loạn cảm giác ở những BN này có tiến triển như sau.
Tiến triển của triệu chứng rối loạn cảm giác ở vùng môi:
Bảng 3.20. Rối loạn cảm giác vùng môi dưới và môi trên sau
mổ
Thời gian sau
phẫu thuật
RL cảm giác vùng
môi trên (n=24)
RL cảm giác vùng
môi dưới (n=11)
Ngay sau PT 5/24 11/11
3 tháng 0 10/10
6 tháng 0 6/10
9 tháng 0 1/8
Rối loạn cảm giác vùng môi trên: kiểm tra 3 tháng sau PT nhận
thấy tất cả 5 BN đều đã bình phục. Trong khi ở môi dưới xuất hiện
ngay sau mổ ở cả 11 BN có PT chẻ dọc ngành lên XHD. Trong đó,
kiểm tra định kỳ 3 tháng sau PT được 10 BN, trên cả 10 BN vẫn
còn cảm giác rối loạn môi dưới, nhưng ở 1 số BN đã giảm tê bì
hoặc hết hẳn ở 1 bên. Kiểm tra kết quả xa, 6 tháng sau mổ , thì trên
10 BN có 6 BN còn duy trì rối loạn cảm giác. Có 8 BN được kiểm
tra 9 tháng sau PT lúc này vẫn còn 1 BN có rối loạn cảm giác
nhẹ 1 bên môi dưới.

chỉnh nha (5 lên 17 BN)
3.5.1.3. Kết quả phục hồi giải phẫu trên phim X-quang
Giá trị các số đo của biến dạng thiểu sản XHT:
Bảng 3.23. Giá trị các số đo TB của biến dạng thiểu sản XHT
Các số đo nhân trắc Trước PT Sau PT Giá trị TB
Góc SNA 77,5
0
83,8
0
83,87
0
Góc lồi mặt +5,6
0
-10,1
0
-9,28
0
Góc mũi môi 77,7
0
95,5
0
93,26
0
Chiều dài tầng giữa
mặt/XHD
87,4 / 122,5 92,5 / 122,5 1/1,3
Chiều cao tầng giữa/
tầng dưới mặt
64,2 / 52,8 64,2 / 60,3 1/0,98
Nhờ PT bằng đường cắt Le Fort I đưa hàm trên ra trước.

0
85,2
0
83,87
0
Góc lồi mặt -33,8
0
-19,7
0
-9,28
0
Chiều dài T-S tầng giữa
mặt/XHD
92,6 /
116,2
88,5 /
116,2
1/1,3
Cả 3 số đo đánh giá XHT: góc SNA, góc lồi mặt, chiều dài
T-S tầng giữa mặt đều giảm, là biểu hiện hiệu quả PT chỉnh sửa
đối với BD quá sản XHT chiều T-S, khối XHT được đẩy lùi ra
sau.
Giá trị các số đo TB của biến dạng thiểu sản XHD:
Bảng 3.26. Giá trị các số đo TB của biến dạng thiểu sản XHD
Các số đo nhân trắc Trước PT Sau PT Giá trị TB
Góc cổ cằm môi 137,8
0
118,6
0
110

-9,28
0
Góc GoGn-SN 38,3
0
34,6
0
30,07
0
16
Chiều dài tầng giữa
mặt/XHD
87,4/126,5 87,4/117,2 1/1,3
Chiều cao tầng giữa/
tầng dưới mặt
64,6/73,1 64,6/68,7 1/0,98
Sau PT góc SNB, góc lồi mặt, góc được tạo bởi mặt phẳng
XHD với nền sọ (GoGn-SN) được giảm nhờ XHD xoay và bị
đẩy lùi, sau phẫu thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD.
Giá trị các số đo TB của biến dạng quá sản xương ổ răng
XHD:
Bảng 3.28. Giá trị các số đo TB của biến dạng quá sản xương
ổ răng XHD
Các số đo nhân trắc Trước PT Sau PT Giá tri TB
Góc SNB 88,5
0
83,5
0
80,8
0
Góc trục R cửa HD 46

“khục khớp”(kêu lụp cụp) ở KTDH khi há miệng.
Kết quả chức năng KTDH
Bảng 3.31. Kết quả chức năng KTDH (n=11)
Chức năng KTD Tốt TB Kém Tổng
Sau PT 0 0 11 11
3 tháng 7 3 10/11
6 tháng 10 0 0 10/11
Sau PT tất cả BN đều bị hạn chế vận động khớp. Tất cả BN vận
động khớp trở lại bình thường sau 6 tháng. Không thấy dấu hiệu tái
phát ở kỳ sau.
Kết quả chức năng chung
Bảng 3.32. Kết quả chức năng chung (n=11)
Tốt TB Kém Tổng
3 tháng sau phẫu thuật 2 9 0 11
6 tháng sau phẫu thuật 4 6 0 10/11
9 tháng sau phẫu thuật 7 1 0 8/11
3.5.3. Kết quả thẩm mỹ
Kết quả thẩm mỹ chung
Bảng 3.33. Kết quả thẩm mỹ chung
3 tháng (n=30) 6 tháng (n=27) 9 tháng (n=22)
Tốt 19(63,7%) 20(74%) 18(81,8%)
TB 11(36,3%) 7(36%) 4(18,2%)
Kém 0 0 0
Tổng 30(100%) 27(100%) 22(100%)
18
63,7
36,3
0
74
36

Nhóm 3 biến dạng kết hợp 3 5 0 8
Tổng 19 11 0 30
Sau 3 tháng, thống kê cho thấy khi BN chỉ có 1 BD tất cả đều có thể
đánh giá kết quả tốt. BN có 2 BD việc khắc phục khó hơn, kết quả tốt
chỉ đạt 8/13. Ở những BN có 3 BD kết hợp, kết quả tốt chỉ đạt 3/8
19
BN. Nghĩa là, các BN càng có nhiều BD thì càng khó đạt kết quả mỹ
mãn.
Kết quả sau 6 tháng PT:
Bảng 3.35. Kết quả thẩm mỹ theo từng nhóm biến dạng sau 6
tháng PT (n=27)
Các BD kết hợp Tốt TB Kém Tổng
Nhóm 1 biến dạng 7 0 0 7
Nhóm 2 biến dạng kết hợp 9 4 0 13
Nhóm 3 biến dạng kết hợp 4 3 0 7
Tổng 20 7 0 27
Ở thời điểm sau 6 tháng tỉ lệ BN đạt loại tốt nói chung tăng
lên, đặc biệt ở 2 nhóm BN có kết hợp 2 và 3 hình thái biến
dạng.
Kết quả sau 9 tháng PT:
Bảng 3.36. Kết quả thẩm mỹ theo từng nhóm biến dạng sau 6
tháng PT (n=22)
Các BD kết hợp Tốt TB kém Tổng
Nhóm 1 biến dạng 5 0 0 5
Nhóm 2 biến dạng kết hợp 11 2 0 13
Nhóm 3 biến dạng kết hợp 2 2 0 4
Tổng 18 4 0 22
Khi kết thúc nghiên cứu (12/2009) chúng tôi mới chỉ có
22 BN đủ thời hạn đánh giá kết quả xa (9 tháng sau mổ). Nhưng
thống kê cho thấy tỷ lệ đạt kết quả loại tốt ở các nhóm có 2 và 3

0
so với 83,87
0
)
22
Những chỉ số này cũng tương tự giá trị của Nguyễn Thị T
Phương về biến dạng thiểu sản XHT ở trẻ em Việt Nam, các số
đo trên lần lượt là: 80,4
0
; 5,7
0
;78,3
0
.
Tỉ lệ chiều dài chiều trước sau tầng giữa mặt/chiều dài XHD
là 86,4/122,5. So với giá trị của Mc Namara (1/1,3) thì các giá
trị của chúng tôi nhỏ hơn. Tỉ lệ chiều cao tầng giữa/tầng dưới
là 64,2/52,8 cao hơn số đo của Hoàng Tử Hùng là: 1/ 0,98.
Đặc điểm của quá sản XHT theo chiều đứng dọc:
Chúng tôi gặp 11 bệnh nhân có biến dạng quá sản XHT theo
hai chiều cả đứng dọc và trước sau, 2 bệnh nhân có biến dạng
quá sản XHT theo 1 chiều (1 trước sau, và 1 đứng dọc) kết hợp
với các biến dạng khác.Về hình thái biến dạng như vậy có 12
biến dạng quá sản XHT theo chiều trước sau và 12 biến dạng
quá sản XHT theo chiều dọc.
Ở những bệnh nhân có biến dạng quá sản XHT theo chiều
dọc, biểu hiện bên ngoài là “mặt dài”, tăng chiều cao tầng dưới
mặt, cười hở lợi có thể kèm theo khớp cắn hở.
Các số đo trên phim sọ nghiêng được khảo sát là:
Góc trục R cửa HT với đường NA là 41,8

0
, tỉ lệ chiều dài T-S tầng
giữa mặt/ chiều dài XHD là 92,6/116,2 (1/1,25).
So với giá trị chỉ số sọ mặt bình thường của người VN có
khuôn mặt hài hòa thì góc đánh giá tương quan XHT so với nền
sọ của các bệnh nhân có biến dạng tăng (90,9
0
so với 83,87),
góc lồi mặt quá nhọn (-38,8
0
so với -9,28
0
).
Giá trị góc SNA cũng tương tự như nghiên cứu của
Nguyễn Văn Thắng về hình thái vẩu xương hàm trên ở người
Việt trưởng thành: số đo góc SNA là: 87,7
0
, và ở mức độ “rất
vẩu” góc SNA >89,4
0
.
Giá trị tỉ lệ chiều dài T-S tầng giữa mặt/ chiều dài XHD
của chúng tôi là: 1/1,25 cao hơn giá trị của Mc Namara là 1/1,3.
Đặc điểm của quá sản XHD
Biến dạng quá sản XHD chúng tôi gặp ở 11 bệnh nhân,
chiếm tỉ lệ 36,6% số bệnh nhân nghiên cứu. Biểu hiện lâm sàng
của loại biến dạng này là mặt dẹt, má phẳng khớp cắn ngược
vùng răng cửa, sai khớp cắn loại III, nhô tầng dưới mặt, góc lồi
mặt tăng (+11,1
0

Về sự phối hợp các hình thái biến dạng.
Trong số 30 bệnh nhân được nghiên cứu, chúng tôi gặp 6
hình thái biến dạng xương hàm mặt như đã trình bày ở trên.
Nhưng rất ít bệnh nhân có 1 biến dạng đơn thuần, ở đây chúng
tôi chỉ gặp 8 bệnh nhân có 1 biến dạng xương hàm mặt. Ngược
lại, phần lớn, mỗi bệnh nhân đều có 2 hoặc 3 biến dạng kết
hợp, cụ thể gặp 14 bệnh nhân (46,8%) có 2 biến dạng kết hợp,
và 8 bệnh nhân (26,6%) ba biến dạng kết hợp.
Trên những bệnh nhân có 2 hoặc 3 biến dạng này luôn luôn
có biến dạng XHT kết hợp với 1 hay 2 biến dạng khác.
Ở những bệnh nhân có 3 biến dạng kết hợp các biến dạng
luôn xuất hiện ở cả hai xương: XHT và XHD.
4.3. VỀ ĐẶC I M PH U THU T I UĐ Ể Ẫ Ậ Đ Ề
TRỊ
4.3.1. Các giải pháp điều trị
25
Dựa vào hình thức biến dạng chúng tôi lựa chọn kỹ thuật
chỉnh sửa cho hợp lý. Khi có nhiều biến dạng kết hợp cần tách
riêng biệt từng biến dạng, chọn giải pháp phẫu thuật cho từng
biến dạng để tiến hành một thì mổ
4.3.2. Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật
Các tai biến trong quá trình phẩu thuật
Trong quá trình phẫu thuật ở 30 bệnh nhân với các hình thái biến
dạng khác nhau, chúng tôi không gặp các tai biến như đứt động mạch
và thần kinh khẩu cái lớn, hay động mạch và thần kinh hàm dưới, tổn
thương mô mềm lân cận, gãy xương không mong muốn.
Sở dĩ chúng tôi không gặp những tai biến này, nhất là không xảy
ra hiện tượng gãy xương không mong muốn, khi cắt XHD có lẽ do
chúng tôi đã chú ý đến những trường hợp xương ngành lên mỏng,
chúng tôi đã đặt đường cắt đúng mức, thực hiện đường cắt xương