Mẫu TK3
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
------------------------------------------

TỜ KHAI
Đề nghị xác nhận nhân sự cho thân nhân
là công dân Việt Nam hiện ở nước ngoài
(để sử dụng vào việc làm thủ tục đề nghị cấp hộ chiếu)Ảnh của
người
đề nghị cấp
hộ chiếu
cỡ 4x6 cm,
mới chụp,
mặt nhìn
thẳng, đầu
để trần,
không đeo
kính mầu
(1)

1-Người đứng khai (2):
Họ và tên khai sinh (chữ in hoa):............................................................. Nam
Nữ
Sinh ngày ........ tháng ....... năm ............... tại
Giấy CMND số:....................... cấp ngày ....................... Cơ quan cấp:................
Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú:

Cửa khẩu xuất
cảnh.....................................
Nay xin cấp hộ chiếu với lý
do:............................................................................
3- Các giấy tờ chứng minh lai lịch, nhân thân và nơi thường trú ở Việt Nam trước khi
xuất cảnh của người đề nghị cấp hộ chiếu (nếu có):

Loại giấy Số giấy Ngày
cấp Cơ quan cấp
....................................... ................................................. ............................

4-Đề nghị Cục Quản lý xuất nhập cảnh xem xét xác nhận những nội dung ghi ở điểm 2
trên đây để thân nhân của tôi đến cơ quan đại diện ngoại giao, lãnh sự của Việt Nam
tại.......................... nộp hồ sơ xin cấp hộ chiếu.
5-Những điều muốn ghi thêm (nếu có):....................................................................
...........................................................................................................................
Tôi xin cảm đoan nội dung khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước
pháp luật./.
Làm tại......................, ngày..... tháng ....... năm.........
Người đứng khai
(Ký và ghi rõ họ tên)

........................................................
Xác nhận của Công an phường (xã, thị trấn)
nơi người đứng khai đăng ký thường trú
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên, chức vụ)