B GIÁO D C VÀ ÀO T O

B QU C PHÒNG

VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D

C LÂM SÀNG 108

TR N THÀNH TRUNG

NGHIÊN C U
HI U QU GI M AU SAU M

PH I C A GÂY TÊ

C NH C T S NG NG C LIÊN T C D

IH

NG D N

SIÊU ÂM B NG H N H P BUPIVACAIN - FENTANYL

LU N ÁN TI N S Y H C

HÀ N I-N M 2019


B GIÁO D C VÀ ÀO T O

B QU C PHÒNG

CPHT S NG
NG
NG GÂY
C LIÊN
CC
D T SI HNG NG
NGCDLIÊN
N
T BC V
- FENTANYL
SIÊU ÂM
NGI H
H NNHH PPBUPIVACAIN
BUPIVACAIN
- FENTANYL

Chuyên ngành: Gây mê h i s c
Chuyên ng nh: GÂY MÊ H I S C
Mã s : 62.72.01.22
M s : 62.72.01.22
Ng

ih

LU N ÁN TI N S Y H C
ng d n khoa h c:
1. PGS.TS. TR NH V N
2. TS.
NG


ng s

ng

n b kéo hay gãy ho c th n kinh liên

ng. M t khác, m ph i nh h

ng tr c ti p t i hai c quan

quan tr ng c a c th là hô h p và tu n hoàn, vì v y d d n

n các bi n

ch ng nguy hi m. Do au nên b nh nhân th nông, h n ch kh n ng ho kh c
d n

n suy gi m ch c n ng ph i,

ng các ch t ti t, x p ph i, gi m oxy,

t ng CO2 máu, suy hô h p, t ng nguy c ph i
nh h

ng nghiêm tr ng

n tâm lý ng

t l i ng n i khí qu n và làm


nh t, trong ó gây tê ngo i m ng c ng

i u khi n (PCA-

ng pháp ch ng au tiên ti n

c xem l t i u

ki m soát au

sau ph u thu t l ng ng c. Tuy nhiên, gây tê ngoài màng c ng ng c có th gây
h huy t áp, t n th

ng th n kinh và b ch ng ch

nh

b nh nhân có r i

lo n ông máu [13],[111],[47].
Trong nh ng n m g n ây, gây tê c nh c t s ng ng c (CCSN) ang
c ch p nh n nh m t ph
m t k thu t ang

ng pháp thay th cho gây tê ngoài màng c ng –

c coi l “tiêu chu n vàng”

gi m au sau ph u thu t


ng d ng siêu âm

trong gây tê c nh c t s ng ng c và nh n th y k thu t n y có u i m là nhìn
rõ các m c gi i ph u, h

ng i c a kim c ng nh s lan t a c a thu c tê

[99],[140]. Do v y, gây tê c nh c t s ng ng c d
thu hút

ih

ng d n siêu âm ang

c nhi u s quan tâm c a các bác s gây mê h i s c và ngày càng

c s d ng r ng rãi. Tuy nhiên, m i ph
i m nh t

ng pháp

u có nh ng u, nh

c

nh [61],[123],[135].

Trên th gi i, các nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c ngày m t
nhi u. Tuy nhiên, các nghiên c u còn ch a


thay

không mong mu n c a hai ph

i v tu n hoàn, hô h p và m t s tác d ng
ng pháp gi m au sau m trên.


3
CH

NG 1

T NG QUAN

1.1.

ic

ng v ph u thu t ph i

1.1.1. S l

c v gi i ph u ng d ng

L ng ng c là m t khung x
có x

ng c ng, phía sau có c t s ng, ph a tr


t lên nhau trong quá trình hô h p. Do v y, khi m ng c ph i

l u ý khi c t c liên s

n và m lá th nh

vào khoang màng ph i, tránh làm

th ng ho c rách nhu mô ph i [19].
i chi u lên thành ng c c a các c quan trong l ng ng c:
- Ph i: m i ph i bao g m các thùy, ng n cách v i nhau b i các rãnh
liên thùy; bên ph i có ba thùy (trên, gi a, d
d

i); bên trái có hai thùy (trên,

i). Các rãnh liên thùy ch y t trên xu ng d

qua khoang liên s

nV

thành ng c bên, t c t

gi a. Do v y, khoang liên s
các tr

nVl

ng v o


i v i ph u thu t tim [19].
- Các m ch máu l n: g m các t nh m ch v các
quai

ng m ch ch , n m

trung th t gi a- trên. Do v y,

là ngang n n c ph i h p v i m d c n a trên x
sau – bên [19].

ng m ch xu t phát t
ng v o th

ng

ng c, ho c là m ng c trái


4
- Th c qu n v
trái, do v y

trung th t sau, l ch sang

ng vào là m ng c sau - bên trái [19].

1.1.2. Các
Các


2.
ng
sau bên
Posterolateral
Thoracotomy

3.
ng
tr c bên
Anterolateral
Thoracotomy

T th

ng m ng c trong ph u thu t ph i
R ch
da

Liên
quan

Ch

nh

Hình nh

T góc
N m

l ng
các PTLN
N m
lên
r ng,
(m l i, PT
nghiêng
gi a
c thang,
ph c
x ng c r ng
t p)
vai
tr c)
N m
ng a,
g i
m

C ng c
PT vùng
Theo
l n-bé,
ng c
n p
c
tr c, óng
g pb
liên
Thông liên


ngh

ng giáp ranh

c a m t thùy ph i gi i ph u [12].
- C t hai thùy ph i: có th ch áp d ng trong m t s b nh nhân ung th
không t bào nh , là m t k thu t s d ng
g m ho c l thùy trên hay d

c t m t ph n c a ph i ph i bao

i cùng v i thùy gi a. Áp d ng v i tr

ng h p

kh i u ngang qua m t rãnh nhu mô hay xâm l n r ng c hai thùy [12].
- C t b h n ch : bao g m c t b phân thu ph i, c t b h n ch m t
ph n ph i b t k ...

i u n y có ngh a l c t b t i thi u nhu mô ph i thay cho

vi c c t b c thu theo tiêu chu n [6].
- Bóc v ph i:

c th c hi n trong t t c nh ng b nh nhân có

màng ph i (giai o n III c a viêm m màng ph i)
có th n



Ph u thu t viên có th quan sát ph u tr

ng tr c ti p và qua màn hình video

[109]. Theo Sugiura (1999), th i gian c n s d ng gi m au ngo i m ng c ng
cho b nh nhân m VAST r t ng n so v i ph u thu t m [154].


6

- Ph u thu t n i soi: có nhi u báo cáo cho th y ph u thu t n i soi v i
nhi u u i m nh t nh th m m cao v i v t m nh , không banh kéo x
s

ng

n nên t au sau ph u thu t, th i gian ph c h i ng n, rút ng n th i gian

n m vi n [12].
1.1.4. S chi ph i c m giác c a các khoanh t y
Các r th n kinh tu

i ra t l ti p h p vào khoang c nh s ng ng c là

n i t p h p các s i th n kinh nh không

c cân bao b c. Khi v a xu t phát

ra t tu s ng, các nhánh c a r sau chi ph i cho các c c nh s ng, các dây

* Ngu n: theo Harrison's Practice [80]


7

Fujii và c ng s

khoang ng c trong quá trình
h

s

(2017)

d ng n i soi l ng ng c

quan sát

t catheter vào trong khoang CCSN do siêu âm

ng d n. Trong khi n i soi ng c, tác gi quan sát th y catheter th

gi i h n trong m t m c khoang CCSN t i n i nó
gây tê

t

CCSN

c m nh nh t


1.2. au sau ph u thu t ph i
1.2.1.

nh ngh a au

Theo Hi p h i Qu c t
Association for the Study of Pain)

au (IASP-International

nghiên c u v

nh ngh a: “ au l m t tình tr ng khó ch u

v m t c m giác hay c m xúc gây ra do các t n th

ng hi n có

tàng ho c

n ng, nh c a t n th

c mô t l i và ph thu c vào m c

mô hay ti m
ng

y” [127].
au c p tính là m t ph n ng sinh lý do ch n th

c mô t là m t trong nh ng hình th c

nghiêm tr ng nh t c a au sau ph u thu t [98]. Trong m t cu c kh o sát
th c hi n vào nh ng n m 1960

c

Anh, tác gi Loan và Morrison nh n th y


8
trên 70% b nh nhân sau ph u thu t ng c c n ph i dùng ngay thu c gi m au,
trong khi
d

nhóm ph u thu t b ng trên x p x 60% và nhóm ph u thu t b ng

i ch kho ng 50%. Theo tác gi c n

thu t ng c b i m c

au sau ph u

au nhi u h n [98].
a ra k t qu nghiên c u gây tranh lu n liên

Salzer và c ng s (1997)
quan

c bi t chú ý i u tr

ng

ng c) so v i ph u thu t ch nh hình và ph u thu t

au n ng là 45-65%, au v a là 25-35% s b nh nhân. Th i

m c

v a trung bình là 3 ngày sau ph u thu t l ng ng c và 4

ngày sau ph u thu t c t x
Các ph

ng c [34].

ng pháp ph u thu t m ng c nh (VATS)

c phát tri n

trong h n hai ch c n m qua. B nh nhân sau m VATS au t h n, ít suy y u
ch c n ng ph i, òi h i t morphin h n v th i gian n m vi n c ng ng n h n
so v i b nh nhân m ng c cung sau [95].
1.2.3. C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i
1.2.3.1. Kích ho t th c m th nh n bi t au và t ng au
Ch n th
th

ng x

ng s

T n th ng
kh p s n s

kh p s

ng

n-

t s ng

n

T n th

ng x

ng s

n,

các dây th n kinh liên s

Hình 1.2. Ch n th

n

ng tr c ti p trong quá trình m ng c

* Ngu n: theo Landreneau (1993) [95]


i v i au sau m ph

thu c vào nhi u y u t nh v trí c a vùng ph u thu t và m c
Th

th

t n th

ng.

AMPA ( -mino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic)

nh n c m c m giác au qua trung gian t y s ng gây au v t ng m c

au

khi r ch da [85].
Các phân t khác có liên quan
sau ph u thu t nh

y u t

ho i t

n ph n ng c a th n kinh trung
kh i u TNF

ng

c i u tr

y

, c n

au sau ph u thu t ph i r t

c ánh giá l m t trong nh ng nguyên nhân làm kéo

dài th i gian h u ph u [98].

Hình 1.3. H u qu c a au sau m
* Ngu n: theo Polomano (2008) [129].


11
V t m có th di
ng
d n

ng liên t c khi b nh nhân th và thông khí c a

i b nh b h n ch . Quá trình th làm co kéo các c u trúc b t n th

n ph n x co th t c a các c hô h p. Dung tích c n ch c n ng gi m

xu ng th p h n dung t ch óng v x y ra óng
th d n


au sau m

ánh giá m c

pháp ánh giá khách quan nh n ng

au sau m , bao g m các ph

ng máu, cortisol, ch c n ng thông

kh …Tuy nhiên, các thang i m ánh giá ch quan
v th

ng

c s d ng nhi u h n

ng l các thang m t chi u, t khi s d ng các thang a chi u.
1.2.5.1. Thang Likert 5 i m (a five-point Likert scale)
Là thang thông d ng nh t,

au

c t o nên b i 5 lo i t mô t c

ng

c s p x p theo th t [72]:

Hình 1.4. Thang Likert


n gi n (Echelle verbale simple - EVS)

0: Không au
1: au nh
2: au v a
3: au nhi u
4: au không th ch u
1.2.5.4. Thang nhìn

c [87].

ng d ng (VAS: Visual Analogue Scale)

L thang i m ánh giá au sau m

c s d ng nhi u nh t hi n nay.

Hình 1.6. Thang i m VAS
* Ngu n: theo Kishor (2009) [87]
u i m: k thu t

n gi n, l p l i, không c n ph i ngh .

H n ch : s hi u l m c a m t s b nh nhân (kho ng 10%), khó kh n
i u khi n th

c

th i i m ngay sau khi ph u thu t [87],[67].

gi m au

ng morphin c n s d ng [149].

1.3.1.3. Nepopam
Là thu c gi m au trung
d ng gi m au sau m trong tr
ch

nh:

ng không thu c nhóm h morphin
ng h p au m c

cs

nh và trung bình. Ch ng

ng kinh, glocom góc óng, u x tuy n ti n li t [149].

1.3.1.4. Opioid
Các opioid nh
d ng

morphin, pethidin, fentanyl ho c tramadol

gi m au sau ph u thu t ph i ch y u l

b sung cho các ph



ng c a neuron

s ng sau t y s ng. Vi c k ch ho t th th

NMDA óng m t vai trò quan tr ng trong ph n x th n kinh trung

ng v

t ng nh y c m v i au [51].
1.3.2. Gi m au vùng
1.3.2.1. Truy n liên t c thu c tê vào v t m
Các nghiên c u ng u nhiên
thông qua catheter

t tr

ch ra r ng gây tê vùng t i ch v t m

c khi óng da có th l m gi m vi c s d ng opioid

sau m v gi m phù n v t th

ng.

Theo Hahnenkamp (2002), khi s d ng k thu t n y cùng v i gây tê
CCSN liên t c thì l m t ng

c t nh gây tê vùng, còn


gi m các yêu c u v o pioid, tuy nhiên không th lo i b
giác au v luôn c n

n vi c gi m au to n thân b sung.

công, c n ph i phong b
v i

c ho n to n c m

m c trên hai v m c d

gi m au th nh

i hai khoang liên s

n so

ng r ch da [89].
1.3.2.3. Gi m au khoang màng ph i
Gi m au khoang m ng ph i l n

Reiestad n m 1984,

c s d ng

ph u thu t l ng ng c. Th

ng


Ph

ng

c s d ng

gi m au sau ph u thu t

c th c hi n b ng k thu t m t s c c n

v tr khe

t s ng ng c tùy theo v tr ph u thu t nh ng ch y u t l T 3

n T 7.

ng pháp n y cho k t qu gi m au t t, gi m bi n ch ng hô h p sau m

ng c [126],[147].
Gi m au NMC l m gi m áng k t n su t au sau m c c p t nh v
m n t nh v

c coi l “tiêu chu n v ng”

gi m

au sau m

ph i


B nh nhân t
cc i

t

c n ng

thu c t i ng

t quá
ng

c

t máy.

PCA có th

c s d ng theo

nh t) ho c ngo i m ng c ng. Tr
chu n

i u khi n (PCA)

i u ch nh theo nhu c u gi m au c a mình, khi v

yêu c u gi m au thì c ng không th
do


Kích thích th n kinh qua da (TENS: Transcutaneous nerve stimulation)
c phát tri n

gi m au t n m 1965. M t phân tích t ng h p

c công

b v o n m 1996 cho r ng TENS ít có hi u qu trong gi m au c p tính sau
m , tuy nhiên tác gi khuy n cáo nên b sung TENS v o phác
sau m khi ph i h p cùng các ph

gi m au

ng pháp khác v có th có l i ích sau khi

ph u thu t VATS [45].
1.3.4.2. Gi m au b ng l nh
Dùng túi n

c á áp tr c ti p v o các dây th n kinh liên s

gi m au kéo d i m không g ây nh h

ng nguy h i gì

n

t

c


c khuy n cáo s d ng

gi m au sau m [116].

1.3.4.3. Châm c u
Châm c u l s d ng nhi u k thu t khác nhau
huy t

k nh th ch lên các

o c a c th l m ng n ch n c m giác au. Sun và c ng s (2008)

ti n hành m t nghiên c u t ng h p

ánh giá hi u qu c a châm c u

gi m au c p tính sau m . Tác gi k t lu n r ng châm c u có th là m t
ph

ng pháp h u ích cho gi m au sau ph u thu t [155].


17
1.3.4.4. Li u pháp th giãn và thôi miên
Âm nh c, hình nh ho c thôi miên có tác d ng gi m b t lo l ng, c ng
th ng, th gi n c th do ó có th có tác
i v i m t s tr
1.4. Ph


th c hi n m t nghiên c u r t

c bi t v k thu t m i này b ng cách tiêm m t l

ng procain vào v tr

i ra

ó ánh giá s phân b th n kinh c m giác

và giao c m c a các c quan trong

b ng và cho phép ch n oán nguyên

nhân gây au xu t phát t t ng n o trong c th . Ông
này c a Sellheim và g i ph

th i k

c coi là th m h a [83],[140].

N m 1911, Arthur Lawen (1876-1958)
c a các dây th n kinh t y s ng, t

ch l tìm ra

ho n thi n k thu t

ng pháp n y l gây tê c nh c t s ng [140].


gây tê th n kinh ngo i vi

gi m au sau ph u thu t ph i

sinh k thu t gây tê c nh c t s ng [55].

th c s làm h i


18
T n m 1993 tr l i ây, ba nhà nghiên c u Sabanathan, Richardson và
Lönnqvist

nghiên c u và áp d ng lâm sàng d gi m au cho b nh nhân

ph u thu t ph i giúp chúng ta hi u bi t rõ h n v k thu t g n nh b quên
lãng này [99],[141],[144].
Hi n nay trên th gi i có r t nhi u nghiên c u v gây tê c nh c t s ng
c bi t là gây tê c nh c t s ng ng c d

ng c,

ih

ng d n siêu âm. Do kh

n ng phong b m t bên và tác d ng gi m au kéo d i nên gây tê c nh c t
s ng ng c

c s d ng

ic am m

t s ng,

a

m v các l chia

t s ng.

Hình 1.7. S

c t ngang qua khoang c nh c t s ng ng c

* Ngu n: theo Fleischmann (2012) [61]


19

Hình 1.8. S

c t d c qua khoang c nh c t s ng ng c

* Ngu n: theo Karmakar (2001) [83]
Các khoang c nh c t s ng ng c b t
d

u t i T 1, m r ng h n

i v k t thúc t i T 12 [41]. M c dù gây tê c nh c t s ng có th


n ngang trên có c u trúc s i fibrin là cân sâu c a ng c, nó t o thành m t
ng bên trong c a thành ng c. Do ó cân trong ng c chia khoang CCSN

thành hai khoang có cân bao b c: ph a tr
ngoài ph i” v khoang sau l “khoang d

c l “khoang c nh c t s ng ng c

i cân ng c” [162].

Các khoang c nh c t s ng ng c thông v i nhau
v i khoang ngoài màng c ng
thông v i khoang CCSN bên
ngoài màng c ng,
sau phúc m c,

ph a d

ph a trên v d

bên trong, v i khoang liên s
i di n qua

ng tr

n

i, thông



ng ph i h p v i epinephrin

phát

hi n tiêm nh m vào m ch máu, gi m h p thu vào tu n hoàn, gi m n ng
nh trong huy t t
c ng th

ng

ng v kéo d i th i gian gi m au. M t s thu c khác

c ph i h p v i thu c tê trong gây tê CCSN nh các thu c h

opioid, clonidin.
1.4.3.1. Bupivacain
- Ngu n g c: Bupivacain là thu c tê
thu c nhóm amino amid

c t ng h p vào

n m 1957 b i Af Ekenstam.
- C ch tác d ng c a bupivacain:
Khi tiêm vào mô, nh

c tính d tan trong

Hình 1.9. Công th c hóa h c
c a Bupivacain [16]

u làm cho màng t bào th n kinh b “tr ” v i các kích thích

au v có tác d ng gi m au [16].
- Li u dùng và n ng

bupivacain trong gây tê c nh c t s ng ng c

a thu c tê vào khoang c nh c t s ng ng c, ng

i ta có th tiêm

m t li u duy nh t t i m t v trí v i li u 0,3 - 0,4 ml/kg; tiêm

nhi u v trí

(m i v trí 5 - 7 ml) ho c truy n liên t c qua catheter. Theo Karmakar (2001),
không có quy

nh v li u dùng t i u ho c n ng

t i u s d ng trong vi c


21

tiêm m t l n hay truy n liên t c vào khoang c nh c t s ng ng c.
tê

i v i gây


il n

Truy n

Bolus

0,5 ml/kg

0,2 ml/kg/h

epinephrin
* Ngu n: theo Karmakar (2001) [83]

-D

c l c h c c a bupivacain trong gây tê CCSN:

ng

i l n, li u th ng

c s d ng gây tê c nh c t s ng ng c l 20 ml

bupivacain 0,5%, cho k t qu n ng

t i a trung bình trong huy t t

ng l

1,45 ± 0,32 g/ml sau khi tiêm 25 phút (10 - 60 phút) [35]. So sánh n ng

t i a

gi th 48 l 4,92 ± 0,7 g/ml, không quan sát th y

có d u hi u lâm s ng c a ng
tác gi khác c ng

c thu c tê n ng

báo cáo m c

cao (7,48 g/ml) [35]. Các

t ch l y trong huy t t

ng c a bupivacain

khi truy n liên t c qua catheter CCSN m không th y có d u hi u lâm s ng c a
ng

c thu c tê, m c dù n ng

t nh h th ng th n kinh trung

bupivacain th
ng (ng

ng

ng v

ng l 1,6 mg/ml, còn co gi t x y ra

+

m

m

là 4 mg/ml.

c t nh trên tim m nh h n lidocain 15 - 20 l n, bupivacain l m

ch m d n truy n trong tim, lo n nh p th t ôi khi gây rung th t. M t s y u t
l m t ng

c t nh c a bupivacain v i tim l thi u oxy, toan chuy n hóa, t ng

kali, h natri v t t nhi t

[33].

1.4.3.2. Fentanyl
- Ngu n g c: Fentanyl l thu c t ng h p, có tác d ng gi m au ki u
morphin, ch y u trên receptor µ. Trái ng

c v i morphin, fentanyl l i r t d

tan trong m , pKa v tr ng l

u g n b ng morphin.


th , gi m th t ch kh l u thông. Khi dùng li u cao, nh c l i nhi u l n có t h
gây co c ng c hô h p, co c ng l ng ng c.
Fentanyl c ng có các tác d ng ph gi ng morphin nh tr m c m, nôn,
táo bón, b ti u, co

ng t …

- Li u dùng: Trong gây tê CCSN, n ng

fentanyl khi ph i h p cùng

các thu c tê t 1-2 µg/ml [71].
- C ch tác d ng c a fentanyl trong gây tê CCSN: Vi c thêm fentanyl
v o dung d ch thu c tê khi gây tê CCSN

tr nên ph bi n vì opioid có tác


23
d ng hi p

ng nh tác d ng tr c ti p lên các receptor trong t y s ng khi

th m v o khoang ngo i m ng c ng. Tác d ng gi m au c a fentanyl c ng có
th

c th c hi n b ng cách tác d ng lên các th th opioid tìm th y trong

c u trúc h ch r sau, l m t c m c quan t b o th n kinh

ropivacain có fentanyl so v i nhóm s d ng ropivacain
au sau g y nhi u x

ng x

nhóm s d ng

n thu n

gi m

n. Tác gi nh n th y i m VAS, yêu c u b

sung morphin, th i gian h i t nh, t l bi n ch ng hô h p v tác d ng ph liên
quan

n opioid t

cao h n

ng t nhau

nhóm không

c hai nhóm. Tuy nhiên, t ng li u ropivacain

c b sung fentanyl [114].

1.4.3.3. S lan r ng c a thu c tê trong khoang c nh c t s ng ng c
Gây tê CCSN có tác d ng t i ngang m c khoanh t y t