BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRỊNH THỊ THỊNH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA
KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ
TRUYỀN TỈNH BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRỊNH THỊ THỊNH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA
KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ
TRUYỀN TỈNH BẮC GIANG
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - Dược lâm sàng
MÃ SÔ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng
Thời gian thực hiện: 15/5/2017 – 15/9/2017

HÀ NỘI 2017


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN…..……………………………………………………...3
1.1.Đại cương về bệnh tăng huyết áp .......................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa THA ................................................................................................ 3
1.1.2. Nguyên nhân THA ............................................................................................ 3
1.1.3. Phân độ THA ..................................................................................................... 3
1.1.4. Chẩn đoán và đánh giá THA ............................................................................. 5
1.2.Đại cương về điều trị tăng huyết áp ...................................................................... 9
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị......................................................................... 9
1.2.2. Chiến lược điều trị THA.................................................................................. 11
1.2.3. Biện pháp không dùng thuốc [3], [4]. ............................................................. 12
1.2.4. Điều trị bằng thuốc .......................................................................................... 13
1.2.5. Điều trị THA trên nhóm bệnh nhân có chỉ định bắt buộc [4]. ........................ 20
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…..………...23
2.1.Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ....................................................................................... 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ......................................................................................... 23
2.2.Phương pháp nghiên cứu..................................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 23
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................................... 23
2.3.Nội dung nghiên cứu ........................................................................................... 25
2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị THA ............................ 25
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA .............................................. 25
2.3.3. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA ................................. 25
2.4.Cơ sở dùng trong phân tích và đánh giá.............................................................. 25
2.4.1. Căn cứ phân tích lựa chọn thuốc trên bệnh nhân ............................................ 25


2.4.2. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA............................................................. 25


4.1.3. Tần suất các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm ............................................... 48
4.1.4. Mức độ THA ................................................................................................... 48
4.2.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA .................................................. 49
4.2.1. Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu ............................. 49
4.2.2. Đặc điểm sử dụng phác đồ điều trị .................................................................. 51
4.2.3. Về việc sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn lipid.............................................. 53
4.2.4. Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng. ................................................. 54
4.3.Bước đầu phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA .................... 54
4.3.1. Khảo sát thuốc điều tri THA trên những bệnh nhân có chỉ định ưu tiên bắt
buộc ……………………………………………………………………………….54
4.3.2. Sử dụng thuốc ngoài 5 nhóm thuốc được khuyến cáo .................................... 56
4.3.3. Phối hợp thuốc trong điều trị THA không phù hợp với khuyến cáo ............... 56
4.3.4. Khả năng đạt huyết áp mục tiêu: ..................................................................... 56
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ

BN

Bệnh nhân

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body mas index)


Cholesterol

CT

Cholesterol toàn phần

Clcr

Độ thanh thải creatinin

DHP

Dihydropyridine

ĐTĐ

Đái tháo đường

ESH/ESC

Hội tim mạch học Châu Âu

HA

Huyết áp

HAMT

Huyết áp mục tiêu

mmHg

Milimet thủy ngân

TB

Trung bình


THA

Tăng huyết áp

TG

Triglycerid

ƯCB

Ức chế beta

ƯCMC

Ức chế men chuyển

ƯCTT

Ức chế thụ thể angiotensine II

YTNCTM

Bảng 3.4. Các thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu ........................................33
Bảng 3.5. Sử dụng phác đồ điều trị THA tại thời điểm T0 .......................................35
Bảng 3.6. Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ đơn độc ............................35
Bảng 3.7. Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ phối hợp thuốc .................36
Bảng 3.8. Tỷ lệ các phác đồ tại thời điểm T0 và T6 .................................................37
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ trong mẫu nghiên cứu ....................38
Bảng 3.10. Tỷ lệ các kiểu thay đổi phác đồ điều trị THA ........................................38
Bảng 3.11. Danh mục thuốc rối loạn lipid được sử dụng trong mẫu nghiên cứu .....39
Bảng 3.12. Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA trên các bệnh nhân .........................41
Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng thuốc ngoài các nhóm thuốc được ưu tiên khuyến cáo ...42
Bảng 3.14: Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu trong thời gian điều trị ...............................43


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Phác đồ điều trị THA chung và nhóm có chỉ định bắt buộc .....................19
Hình 1.2. Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị THA ............................................20
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính. .............................................................29
Hình 3.2.Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................................30
Hình 3.3. Phân bố BN theo số yếu tố nguy cơ ..........................................................31
Hình 3.4. Phân bố tiền sử THA của bệnh nhân. ........................................................32
Hình 3.5. Phân bố tiền sử THA theo số năm mắc bệnh. ...........................................32


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ảnh hưởng đến khoảng 1 tỷ người trên thế giới, tăng huyết áp (THA) là yếu tố
nguy cơ phổ biến nhất của các bệnh nhồi máu cơ tim, đột quị, suy tim, rung nhĩ, bóc
tách động mạch chủ và bệnh động mạch ngoại biên. THA gây ra 2/3 trường hợp đột
quỵ và 1/2 tất cả các trường hợp của bệnh tim thiếu máu cục bộ trên toàn thế giới.
Một nửa của gánh nặng bệnh tật này xuất hiện ở người bị THA và một nửa còn lại
xuất hiện trên những người ở giai đoạn tiền THA. Do đó THA vẫn là nguyên nhân

hàng năm, bước đầu nhận được sự tín nhiệm của người bệnh.
Số lượng bệnh nhân quản lý THA tại bệnh viện qua các năm: năm 2014 có
683 người bệnh, năm 2015 có 810 người bệnh, năm 2016 có 726 người bệnh, năm
2017 có 1781người bệnh.
Trong những năm qua, bệnh viện đã quan tâm củng cố chất lượng điều trị.
Trình độ chuyên môn cũng như trang thiết bị phục vụ chẩn đoán bệnh được nâng
cao. Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện bước đầu có những hoạt động tích cực
trong lựa chọn, hướng dẫn sử dụng thuốc (trong đó có thuốc điều trị tăng huyết áp).
Tuy nhiên việc lựa chọn thuốc theo các hướng dẫn điều trị, tối ưu hóa điều trị trên
từng cá thể người bệnh và hiệu quả điều trị trong quản lý bệnh THA tại bệnh viện
đạt chất lượng như thế nào thì chưa có nghiên cứu nào tổng kết. Xuất phát từ thực tế
đó, để góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp, chúng tôi
tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại
khoa khám bệnh, Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu sau:
1 - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị THA tại khoa khám bệnh - bệnh viện
YHCT tỉnh Bắc Giang.
2 - Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân ngoại trú tại
khoa khám bệnh.
3 - Bước đầu phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA.

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp

1.1.

1.1.1. Định nghĩa THA
Hiện nay, các tài liệu chuyên môn về điều trị THA tại Việt Nam và trên thế


Bảng 1.1. Phân độ THA theo JNC-7
Phân loại

HATTh (mmHg)

HATTr (mmHg)

Bình thường

< 120

Và

< 80

Tiền tăng huyết áp

120 - 139

Hoặc

80 - 89

Tăng huyết áp độ 1

140 - 159

Hoặc



120 – 129

80 - 84

Bình thường cao*

130 – 139

85 - 89

THA độ 1 (nhẹ)

140 – 159

90 - 99

THA độ 2 (trung bình)

160 – 179

100 - 109

THA độ 3 (cao)

≥ 180

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

khám; ví dụ HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ) và giá
trị ban đêm và mức dao động HA.
Tự đo HA tại nhà được khuyến cáo áp dụng nhằm: cung cấp nhiều thông tin
cho các quyết định của bác sĩ và cải thiện sự gắn kết bệnh nhân vào chế độ điều trị.
* Phân loại THA: một số thể THA được thể hiện ở bảng 1.3 [3].
Bảng 1.3. Một số thể THA
HA phòng khám (mmHg)
HATTh < 140 và

HATTh ≥ 140

HATTr < 90

hoặc HATTr ≥ 90

HA bình thường

THA áo choàng

HA tại nhà hoặc

HATTh < 135 và

HA liên tục ban

HATTr < 85

thật sự

trắng

 Đường máu khi đói bất thường
 Béo phì
 Béo bụng
 Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (nam trước 55 tuổi, nữ
trước 65 tuổi).
Các khám nghiệm lâm sàng phục vụ chẩn đoán và điều trị THA được thể hiện
trong bảng 1.4 [3].

6


Bảng 1.4. Thăm dò cận lâm sàng
1. Các xét nghiệm - Đường máu (tốt hơn nên làm lúc đói)
thƣờng quy

- Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C,TG máu lúc đói
- Acid uric máu
- Creatinin máu (kết hợp đánh giá mức lọc cầu thận)
- K+ và Na+ máu
- Hemoglobin và hematocrit
- Tổng phân tích nước tiểu
- Điện tâm đồ

2. Các xét nghiệm - HbA1C (nếu đường máu > 5.6 mmol/l (102 mg/dl) hoặc tiền
bổ sung

sử đái tháo đường)
- Siêu âm tim
- Holter HA 24 giờ và HA tại nhà
- Holter điện tâm đồ nếu có loạn nhịp tim

 Đường máu sau ăn > 11.0 mmol/l (200mg/dl)
Bệnh tim thực thể hoặc bệnh thận:
 Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, tai biến mạch não thoáng
qua.
 Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tái tưới máu bằng nong
vành hoặc cầu nối
 Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn
 Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng
 Bệnh thận mạn giai đoạn 4 (mức lọc cầu thận < 30 ml/phút/1.73m2
 Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị
* Phân tầng nguy cơ tim mạch
Việc đánh giá nguy cơ tim mạch cần được coi trọng nhằm xác định nhu cầu
điều trị. Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân
định tử vong và tần suất tim mạch. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch, khuyến cáo vẫn
sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan
mức cận lâm sàng. Các biến đổi mức cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến
triển của hệ tim mạch do đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị.
Phân tầng nguy cơ THA được thể hiện ở bảng 1.5 [3].

8


Bảng 1.5. Phân tầng nguy cơ THA
Những YTNC

HA bình

và tiền sử bệnh

thƣờng cao

Nguy cơ trung Nguy cơ cao

đến TB

bình đến cao

Tổn thương

Nguy cơ trung

Nguy cơ cao

CQĐ,CKD giai

bình đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao
đến rất cao

đoạn 3 hoặc ĐTĐ
BTM có triệu

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất

Nguy cơ rất




Bảng 1.6. Huyết áp mục tiêu theo các hƣớng dẫn điều trị .
Hƣớng dẫn điều trị

JNC–8 [18]

Bệnh nhân

Huyết áp mục tiêu
(mmHg)

BN ≥ 60 tuổi

< 150/90

BN < 60 tuổi: đái tháo

< 140/90

đường, bệnh thận mạn

ESH/ESC 2013 [17]

ADA 2013 [11]

KDIGO 2012 [16]

BN thông thường


≤ 130/80

niệu
NICE 2011 [15]

BN < 80 tuổi

80 tuổi
- Mục tiêu HA chung

< 150/90

- Đái tháo đường

khác nhau. Vì vậy, phải căn cứ vào tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân để có
chiến lược điều trị đúng đắn.
Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng THA của hội tim mạch học
Việt Nam 2015 đưa ra xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA theo
bảng 1.7 [3], [17].

11


Bảng 1.7. Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA
THA độ 1

THA độ 2

THA độ 3

Không điều

Lối sống (vài

Lối sống (vài

Lối sống +

trị

tháng)+ điều

tuần) + điều trị điều trị THA


tuần) + điều trị tuần) + điều trị điều trị THA
Có ≥ 3 YTNC

Tổn thương CQĐ,CKD

Lối sống

Lối sống

giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ

THA

THA

ngay

Lối sống (vài

Lối sống và

Lối sống +

tuần) + điều trị điều trị THA

điều trị THA

THA

ngay


theo hoặc ĐTĐ có tổn

ngay

thương cơ quan đích/
nhiều YTNC
1.2.3. Biện pháp không dùng thuốc [3], [4].
Các biện pháp không dùng thuốc chính là việc thay đổi lối sống của bệnh
nhân tăng huyết áp. Biện pháp này được áp dụng với mọi bệnh nhân nhằm ngăn
ngừa tiến triển của bệnh, kiểm soát huyết áp ổn định, giảm số lượng thuốc điều trị.
Bên cạnh việc làm giảm huyết áp, thay đổi lối sống cũng góp phần kiểm soát các
yếu tố nguy cơ tim mạch khác và tình trạng lâm sàng.
Kết quả của nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của việc thay đổi lối
sống trong việc giảm huyết áp bệnh nhân và giảm tỷ lệ mới mắc tăng huyết áp.
12


Hiệu quả hạ huyết áp của biện pháp không dùng thuốc thay đổi tùy thuộc theo mức
độ tuân thủ điều trị của từng bệnh nhân đối với liệu pháp điều trị. Khi tuân thủ tốt
theo kế hoạch điều trị, HATTh có thể giảm đến trên 10 mmHg. Do đó, trong quản
lý bệnh nhân tăng huyết áp, tư vấn cho bệnh nhân về lối sống lành mạnh và tạo
thói quen tuân thủ điều trị đóng vai trò hết sức quan trọng.
Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và/hoặc các yếu tố
nguy cơ tim mạch bao gồm:
-

Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:
+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hoặc 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)
+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

hợp lý.

-

Tránh bị lạnh đột ngột.

1.2.4. Điều trị bằng thuốc
a) Nguyên tắc sử dụng thuốc điều trị THA [4]
Hiện nay có rất nhiều nhóm thuốc hạ HA để sử dụng trong điều trị THA cho
bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc cần dựa vào nguyên tắc sau:
 Lợi ích cơ bản của liệu pháp điều trị THA là bản thân sự hạ HA đem lại.

13


 5 nhóm thuốc điều trị THA cơ bản là: lợi tiểu thiazid, chẹn kênh calci, ức chế
men chuyển dạng angiotensin, đối kháng thụ thể angiotensin và chẹn beta giao cảm,
đều có thể được lựa chọn để điều trị khởi đầu hoặc điều trị duy trì, đơn độc hoặc
phối hợp trên bệnh nhân.
 Việc nhấn mạnh đến loại thuốc nào được chọn đầu tay hiện không có nhiều ý
nghĩa do phần lớn bệnh nhân phải phối hợp thuốc. Tuy nhiên, cần lưu ý đến tình
trạng lâm sàng của từng bệnh nhân vì hiện nay có nhiều chứng cứ ủng hộ cho việc
ưu tiên lựa chọn nhóm thuốc này hơn nhóm thuốc khác trong từng điều kiện cụ thể
 Cần lưu ý đến tác dụng không mong muốn của thuốc vì đây là yếu tố cơ bản
dẫn đến bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
b) Các nhóm thuốc chính trong điều trị tăng huyết áp
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của JNC-8 , AHS/ISH 2004 và NICE 2011
khuyến cáo sử dụng 4 nhóm thuốc chính trong điều trị tăng huyết áp bao gồm:
ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angotensin II (ƯCTT), chẹn kênh calci
(CKCa) và lợi tiểu. Trong khi đó, Hội Tim mạch học Châu Âu 2013 (ESC/ESH

Chẹn β
Lợi tiểu

JNC8 2014

Ức chế men chuyển

ASH/ISH 2014

Chẹn thụ thể angiotensin II

NICE 2011

Chẹn kênh calci
Lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu [4]
Thuốc lợi tiểu làm tăng thải Na+ dẫn đến đồng thời tăng thải nước làm giảm
thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim và hạ HA. Cần lưu ý khi dùng lợi tiểu với
liều nhỏ, hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn được cơ chế bù trừ cân bằng, làm tác
dụng hạ HA tức thời không còn. Tuy nhiên thuốc lợi tiểu còn có cơ chế thứ hai bền
vững hơn là tác động trực tiếp vào thành mạch, làm giảm sức cản ngoại vi, phát huy
tác dụng hạ HA sau vài ngày và duy trì tác dụng trong suốt thời gian dùng thuốc.
Trong nhóm thuốc lợi tiểu có 3 phân nhóm thuốc: thuốc lợi tiểu nhóm
thiazid/tương tự thiazid; thuốc lợi tiểu kháng aldosteron và thuốc lợi tiểu quai.
Thuốc chẹn kênh calci [4]:
Thuốc chẹn kênh calci ức chế dòng ion Ca2+ đi vào tế bào cơ tim và cơ trơn
thành mạch do đó gây giãn mạch, giảm sức cản ngoại vị, hạ HA; đồng thời thuốc
cũng làm chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim, hạ HA và
làm giảm dẫn truyền nhĩ thất. Có 4 typ kênh calci là L (long acting), T (transient), N