BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN DUY THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỞ BỂ THẬN CÓ NỘI SOI HỖ
TRỢ
ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN DUY THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỞ BỂ THẬN CÓ NỘI SOI HỖ
TRỢ
ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số : 9720104

MỤC LỤC.......................................................................................................5
DANH MỤC BẢNG.....................................................................................26
Bảng...............................................................................................................26
Tên bảng........................................................................................................26
Trang..............................................................................................................26
DANH MỤC BIỂU ĐỒ................................................................................28
Biểu đồ..........................................................................................................28
Tên biểu đồ....................................................................................................28
Trang..............................................................................................................28
DANH MỤC HÌNH......................................................................................29
Hình...............................................................................................................29
Tên hình.........................................................................................................29
Trang..............................................................................................................29
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
CHƯƠNG 1.....................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật..................................3
1.1.1. Hình thể chung của thận...............................................................3
1.1.2. Giải phẫu đài bể thận liên quan đến phẫu thuật..........................4
1.1.3. Giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật...........................5


Tỷ lệ có một ĐM cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson
(1936) là 36%, Perner (1973) là 87,8% (dẫn theo [15]), Trịnh
Xuân Đàn (1999) là 69,8% [11]. Ngoài ĐM thận chính, có thêm
một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4%, còn nhiều hơn nữa
thì hiếm. Một bên thận có nhiều ĐM chiếm 76,5%, cả hai bên
có hai ĐM chiếm 37,5%, cả hai bên thận có ba ĐM là 11% [15].
........................................................................................................6
Theo đa số các tác giả, nguyên ủy ĐM thận không quan trọng, mà

tỏa ra che phủ kín mặt trước bể thận, sau đó mới đi vào rốn
thận [12]. ĐM sau bể có hai đoạn: đoạn thứ nhất chạy ngang đi
theo bờ trên bể thận, sau đó ĐM này đổi hướng trở thành đoạn
thứ hai chạy thẳng xuống dưới và bắt chéo mép sau rốn thận
hình chữ X để vào trong xoang, khi vào trong xoang ĐM sau bể
mới chia thành 3-5 nhánh chi phối phân thuỳ sau [15]..............7
Trong xoang, ĐM phân thuỳ nằm trong tổ chức mỡ nằm giữa đài bể
thận và nhu mô. Ở mặt trước, các ĐM phân thuỳ che phủ kín bể
thận, đặc biệt ĐM cho phân thuỳ cực dưới thường bắt chéo mặt
trước bể thận sau đó đi qua góc trước dưới rốn thận (62,2%) và
chi phối cực dưới thận. Do đó phẫu thuật vào mặt trước thận
rất nguy hiểm [12].........................................................................8
Ở mặt sau thận, sau khi vào trong xoang, đoạn thứ hai của ĐM sau bể
có phần đi hơi ngang hơn, do đó ĐM phân thuỳ sau và các
nhánh của nó thường chỉ che phủ phần sau trên bể thận và liên
quan phần trên mép sau rốn thận; 57,3% các ĐM này liên quan
chỗ tiếp giáp bể thận và đài trên; 42,7% còn lại ĐM sau bể và
các nhánh của nó liên quan 1/3 giữa bể thận [12]. Các nhánh
của ĐM phân thuỳ sau thường tận hết trước khi đi tới góc sau
dưới rốn thận. Do đó phẫu thuật vào mặt sau thận đặc biệt là
góc sau dưới rốn thận là phù hợp với giải phẫu của thận [12].
Trong thực tế ĐM sau bể vẫn có các nhánh xuống chi phối cho
cực dưới với tỷ lệ khoảng 30% tùy theo thống kê [8], [11], [20],
khi đó phẫu thuật vào vùng góc sau dưới rốn thận nhiều khi
cũng gặp khó khăn........................................................................8
Trong thận, mỗi ĐM thùy đảm nhiệm một thùy (tháp Malpighi) và
vùng vỏ tương ứng. Trước khi đi vào nhu mô, mỗi ĐM thuỳ
chia thành vài ĐM liên (gian) thùy, các ĐM này chạy quanh





69,2% có nhánh TM sau bể, trong đó TM này nhận máu của phân
thuỳ sau và cực trên là 48,9%; 21,1% còn lại TM sau bể chỉ
nhận máu của riêng phân thuỳ sau [21]......................................9
1.2. Phân loại sỏi thận...................................................................................9
* Nguồn: Dẫn theo Trần Văn Hinh (2001) [15]...................................10
1.3. Các phương pháp điều trị sỏi thận........................................................10
1.3.1. Tán sỏi ngoài cơ thể.....................................................................11
1.3.2. Lấy sỏi thận qua da đơn trị và phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể
......................................................................................................12
1.3.3. Phẫu thuật mở điều trị sỏi thận...................................................13
1.4. Các đường mở bể thận trong phẫu thuật mở lấy sỏi thận.....................15
1.4.1. Mở bể thận mặt trước lấy sỏi.......................................................17
1.4.2. Mở bể thận mặt sau lấy sỏi..........................................................17
1.4.3. Đường mở bể thận theo chiều ngang..........................................18
1.4.4. Đường mở bể thận theo chiều dọc..............................................18
1.4.5. Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận....................................19
1.5. Các nghiên cứu hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật mở điều trị sỏi thận.21
1.5.1. Sử dụng Xquang trong mổ..........................................................22
1.5.2. Ứng dụng siêu âm trong mổ........................................................23
1.5.3. Nội soi trong mổ...........................................................................24
1.6. Một số kết quả ứng dụng ống soi mềm và laser Holmium trong điều trị
sỏi thận.................................................................................................26
1.6.1. Sơ lược lịch sử và sự phát triển của ống soi mềm......................26
1.6.2. Kết quả ứng dụng nội soi ống mềm trong điều trị sỏi thận.......27
* Phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết hợp với ống soi mềm................................28
1.6.3. Vai trò của Laser Homium trong điều trị....................................31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33

Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt........................................................36
Bệnh khác..............................................................................................36
36
+ Các phương pháp điều trị sỏi đã áp dụng trước đó, chia thành các
nhóm:...........................................................................................37
- Chưa điều trị.......................................................................................37
- Điều trị nội khoa.................................................................................37


- Tán sỏi ngoài cơ thể............................................................................37
- Điều trị ngoại khoa: Sau mổ mở lấy sỏi, sau mổ nội soi, sau lấy sỏi
qua da...........................................................................................37
2.4.2. Ghi nhận các đặc điểm cận lâm sàng.........................................37
Phân độ suy thận: Chúng tôi phân độ suy thận theo KDIGO [108]. . .37
- Thận ứ nước độ I: Bể thận căng nước tiểu, đáy các đài thận giãn
nhẹ. Chỉ số nhu mô (parenchyma)/ bể thận (pelvis) vẫn bình
thường bằng 2/1 (PPI = 2/1).......................................................38
- Thận ứ nước độ II: Các đài thận giãn rõ và bể thận cũng giãn, chiều
dày nhu mô thận < 15mm, chỉ số nhu mô/ bể thận 1/1 (PPI =
1/1)................................................................................................38
- Thận ứ nước độ III: Bể thận giãn rõ và các đài thận giãn to. Thận
giãn to biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm một phần hố
thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không
hoàn toàn, chỉ số nhu mô/ bể thận bằng 1/2 (PPI = 1/2)...........38
- Thận ứ nước độ IV: Đài thận và bể thận giãn rất to, ranh giới đài
thận - bể thận không rõ nang. Nhu mô thận rất mỏng < 3mm,
chỉ số nhu mô/bể thận bằng 1/3 (PPI = 1/3)..............................38
Chỉ lựa chọn sỏi C3, C4, C5 vào nhóm nghiên cứu............................39
+ Số lượng và vị trí sỏi:.........................................................................39
Loại C3: Viên bể thận + số viên đài thận.............................................39

+ Đặc điểm của sỏi thận: sỏi đài bể thận nhiều viên, có 1 viên bể thận và
có từ 2 viên sỏi đài thận trở lên...........................................................42
- Sỏi bể thận loại: C3, C4, C5 theo phân loại của Rocco...........................42
- Kích thước sỏi đài thận: dưới 20mm/ 1 viên sỏi......................................42
- Loại bể thận: B2, B3 và B4......................................................................42
- Góc bể thận đài dưới: ≥ 30o.....................................................................42
+ Các biến chứng của sỏi:..........................................................................42
- Mức độ giãn thận: thận ứ nước độ 1, độ 2, độ 3......................................42
- Nhiễm khuẩn niệu: phải điều trị theo kháng sinh đồ và cấy khuẩn nước
tiểu lại âm tính.....................................................................................42
- Suy thận: có thể chỉ định cho những trường hợp suy thận mạn tính độ 1,
độ 2 và độ 3.........................................................................................43
* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.................................................................43
+ Chẩn đoán sỏi đài bể thận nhiều viên dựa vào: Xquang hệ tiết niệu, phim
UIV và phim cắt lớp vi tính có dựng hình...........................................43


+ Khám các chuyên khoa liên quan: tùy theo bệnh kết hợp, khám tiền mê.
.............................................................................................................43
+ Chuẩn bị ngay trước phẫu thuật:.............................................................43
- Chuẩn bị đại tràng: Fleet enema, thụt 2 lần: 21 giờ ngày hôm trước và
sáng ngày phẫu thuật...........................................................................43
- Vệ sinh vùng mạn sườn thắt lưng cùng bên bằng Betadine 10%, băng kín
bằng gạc từ 21 giờ tối hôm trước.........................................................43
- Chụp xquang hệ tiết niệu trước mổ..........................................................43
- Thuốc trước mổ: do bác sỹ gây mê chỉ định............................................43
- Đặt thông dạ dày và thông tiểu tại phòng mổ..........................................43
- Chuẩn bị hồ sơ: bệnh án, đơn xin mổ......................................................43
* Phương pháp vô cảm...............................................................................43
+ Gây mê nội khí quản: áp dụng cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu, trừ

. XN: bạch cầu máu tăng cao, CTBC chuyển trái, BC niệu (+)..........49
. Cấy nước tiểu có mọc vi khuẩn...........................................................49
Phân loại:...............................................................................................49
. Nhóm có nhiễm khuẩn niệu................................................................49
. Nhóm không có nhiễm khuẩn niệu.....................................................49
- Biến chứng suy thận............................................................................49
Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm ure và creatinine máu.......................49
+ Kết quả phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi..............................................50
- Thời gian mổ: Được tính bằng phút, chia thành các nhóm..............50
- Số lượng sỏi lấy được..........................................................................50
- Các thủ thuật hỗ trợ lấy sỏi và kết quả...............................................50
+ Kết quả nội soi ống mềm phát hiện và xử lý sỏi................................50
- Kết quả thực hiện kỹ thuật nội soi......................................................50
- Kết quả tiếp cận sỏi..............................................................................50
- Số lượng sỏi phát hiện trong mổ.........................................................50
- Phương pháp xử lý sỏi: gắp sỏi bằng dụng cụ, tán sỏi bằng laser (ghi
nhận mức năng lượng, kết quả vỡ sỏi và các tai biến)..............50
+ Phân loại kết quả sau mổ và các yếu tố liên quan............................50
- Thành công và thất bại, yếu tố liên quan...........................................50
- Thời gian tán sỏi nội soi cho từng đài thận: tính từ khi đặt ống soi
cho đến lúc kết thúc.....................................................................50


- Thời gian nằm viện, thời gian rút sonde tiểu, thời gian rút dẫn lưu
hố thận, rút thông JJ...................................................................50
Thời gian nằm viện được tính từ ngày phẫu thuật đến ngày bệnh nhân
ra viện, được chia thành các nhóm: dưới 7 ngày; 7 - 10 ngày;
trên 10 ngày..................................................................................50
- Kết quả sau mổ: tại 2 thời điểm: Khi BN xuất viện và 3 tháng sau
mổ.................................................................................................50

3.2.5. Đánh giá góc đài bể thận đài dưới..............................................63
3.3. Kết quả phẫu thuật................................................................................64
3.3.1. Kết quả mổ mở lấy sỏi..................................................................64
3.3.2. Kết quả nội soi thận bằng ống soi mềm......................................65
3.3.3. Kết quả tán sỏi bằng năng lượng laser qua ống soi mềm..........66
3.3.4. Phân tích các trường hợp thất bại...............................................67
3.3.5. Chảy máu trong mổ và các yếu tố liên quan...............................70
3.4. Các tai biến trong mổ khác...................................................................70
3.5. Theo dõi hậu phẫu và các biến chứng..................................................71
3.5.1. Theo dõi nước tiểu và thời gian rút dẫn lưu hố thận.................71
3.5.2. Biến chứng sau mổ......................................................................71
3.6. Thời gian nằm điều trị sau mổ..............................................................72
3.7. Đánh giá kết quả tại thời điểm xuất viện..............................................73
3.8. Đánh giá kết quả khám lại tại thời điểm 01 tháng................................74
3.8.1. Đánh giá mức độ ứ nước thận....................................................74
Số ca ứ nước bể thận độ 2 và độ 3 trước mổ và sau mổ không thay đổi: 2 ca
ứ nước độ 3 chiếm 3,6%; 5 ca ứ nước độ 2 chiếm 8,9%. 14 ca ứ nước
độ 1 chiếm 25% sau 1 tháng còn 10 ca chiếm 17,9%. Trước mổ có 35
ca bình thường chiếm 62,5%, sau 1 tháng tăng lên 39 ca chiếm 69,6%.
Mức độ ứ nước thận sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.. 75
3.8.2. Đánh giá mức độ suy thận sau mổ..............................................75
Số ca suy thận trước mổ và sau mổ không thay đổi:...................................75
- Suy thận độ 1 trước mổ và sau mổ là 4 (chiếm 7,1%).............................75
- Suy thận độ 2 trước mổ và sau mổ có 6 TH (chiếm 10,7%)....................75
- Suy thận độ 3 trước mổ và sau mổ có 1 TH (chiếm 1,8%)......................75
Tỷ lệ suy thận trước và sau mổ một tháng khác nhau không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05...........................................................................75
3.8.3. Đánh giá tình trạng sót sỏi sau điều trị.......................................76



CHƯƠNG 4...................................................................................................79
BÀN LUẬN..................................................................................................79


4.1. Bàn luận về chỉ định và kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ
điều trị sỏi thận nhiều viên..................................................................79
4.1.1. Chỉ định nội soi ống mềm trong mổ mở lấy sỏi thận.................79
4.1.1.2. Đặc điểm của sỏi thận...............................................................83
4.1.2. Kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận
nhiều viên.....................................................................................94
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều được
kiểm tra và đánh giá kết quả sau mổ từ ngày thứ 7 hoặc ngày
thứ 10 sau điều trị......................................................................100
Chụp hệ tiết niệu tại thời điểm bệnh nhân xuất viện cho phép đánh
giá tình trạng còn sót sỏi (kích thước sỏi, vị trí sỏi, số lượng
sỏi), hình ảnh sonde JJ có nằm đúng vị trí hay sonde chưa
xuống bàng quang.....................................................................101
Tất cả các bệnh nhân được đặt thông JJ sau mổ đúng vị trí bể thận,
không bị tụt thông JJ. Điều này đảm bảo cho chất lượng dẫn
lưu nước tiểu từ thận xuống bàng quang và sự đào thải của
những mảnh sỏi sau tán sỏi......................................................101
Đánh giá tình trạng sót sỏi sau mổ được thể hiện tại bảng 3.34. Có 40
trường hợp chiếm 71,4% sạch sỏi hoàn toàn, 16 trường hợp
chiếm 28,6% còn sỏi. Trong số 16 ca còn sỏi sót, có 9 ca của
nhóm thất bại.............................................................................101
Vị trí của các viên sỏi sót được thể hiện ở (bảng 3.35) cho thấy: 2 quả
thận sỏi sót ở đài trên chiếm 12,5%, 1 quả thận sỏi sót ở đài
giữa chiếm 6,3%, 10 quả thận sỏi sót ở đài dưới chiếm 62,5%, 1
quả thận sỏi sót ở đài trên, giữa chiếm 6,3%, 2 quả thận sỏi sót
ở đài giữa dưới chiếm 12,5%. Như vậy là có 32 viên sỏi sót trên

yếu là sỏi san hô và nhiều viên. Tỷ lệ sạch sỏi là 82,2% (bảng
3.41)............................................................................................103
Do đa số các bệnh nhân đều không có giãn thận trước mổ, nên sự cải
thiện mức độ giãn thận sau phẫu thuật là có, nhưng không có ý
nghĩa (bảng 3.42).......................................................................103
Trong nghiên cứu, trước mổ có 4 trường hợp suy thận độ 1 chiếm
7,1%; 6 trường hợp suy thận độ 2 chiếm 10,7% và 1 trường hợp
suy thận độ 3 chiếm 1,8%. Sau 3 tháng khám lại có 2 trường
hợp suy thận độ I chức năng thận trở lại bình thường; 2 trường


hợp từ suy thận độ II chuyển xuống suy thận độ I; các trường
hợp còn lại chức năng thận không thay đổi nhiều. Chúng tôi
cho rằng các trường hợp này suy thận mãn (bảng 3.43).........103
Như vậy việc không phải rạch thêm nhu mô thận là rất có ý nghĩa bảo
tồn chức năng thận. Chúng tôi không làm được thận đồ đồng vị
trước và sau mổ nên không đưa ra những kết quả chứng minh
cho nhận định này. Đây cũng là một thiếu sót của luận án....104
4.2. Bàn luận về các yếu tố liên quan và những trường hợp thất bại........104
4.2.1. Hình thái viên sỏi bể thận..........................................................106
4.2.2. Kích thước sỏi............................................................................107
4.2.3. Số lượng sỏi................................................................................108
4.2.4. Vị trí sỏi......................................................................................108
4.2.5. Góc bể thận đài dưới..................................................................109
4.2.6. Tiếp cận sỏi.................................................................................109
4.3. Đánh giá các tai biến, biến chứng trong và sau mổ............................111
4.3.1. Đánh giá các tai biến trong mổ..................................................111
* Tai biến của thì nội soi ống mềm......................................................113
Các tai biến có thể gặp trong quá trình nội soi ống mềm tán sỏi thận
là xước rách cổ đài thận, tổn thương niêm mạc đài thận do tia

kháng sinh đồ và cấy khuẩn lại không mọc vi khuẩn nữa mới
tiến hành phẫu thuật, chính vì vậy không có trường hợp nào
viêm thận - bể thận cấp sau mổ.................................................116
* Rò nước tiểu sau mổ.........................................................................116
Tỷ lệ đặt sonde JJ sau mổ của chúng tôi là 100%, do vậy biến chứng
rò nước tiểu thực thụ không có gặp trường hợp nào. Tuy nhiên
có 55 trường hợp chiếm 98,2% sau mổ có thể tích dịch dẫn lưu
48 giờ đầu, nguyên nhân chính chúng tôi nghĩ đến trong quá
trình mổ sử dụng nước muối để tán sỏi do vậy khi đặt ống dẫn
lưu dịch rửa chảy ra. Các trường hợp này tự hết vào ngày hậu
phẫu thứ 3 không phải can thiệp gì, 1 trường hợp chiếm 1,8%
rò sau mổ ngày thứ 7, nguyên nhân do bệnh nhân bị đái tháo
đường, trường hợp này chúng tôi chụp phim X-Quang kiểm tra
lại thấy sonde JJ nằm đúng vị trí. Chúng tôi không gặp trường
hợp nào rò kéo dài hơn 10 ngày hay phải mổ lại, sonde JJ được
rút sau mổ 1 tháng. Tỷ lệ rò sau mổ của Nguyễn Bửu Triều là
2,6% [14], Huỳnh Văn Nghĩa là 3% [4]....................................116


* Nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ............................................................117
Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp 2 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ
chiếm 3,5% gồm: 1 trường hợp tiền sử lao phổi cũ thể trạng gày
yếu suy kiệt, 1 trường hợp khác bệnh nhân có tiền sử đái tháo
đường điều trị không thường xuyên. Các trường hợp này vết mổ
nhiễm trùng phải cắt toàn bộ chỉ ngày hậu phẫu thứ 6 và điều
trị nâng cao thể trạng truyền đạm, huyết tương. Sau 20 ngày
bệnh nhân ổn định vết mổ khô chúng tôi khâu da lại thì hai,
đây là hai trường hợp nằm viện lâu nhất trong nghiên cứu của
chúng tôi.....................................................................................117
KẾT LUẬN.................................................................................................118

số yếu liên quan đến kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi
mềm hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh
Nhàn - Hà Nội. Tạp chí Y Học Việt Nam, 479(1):50-53..........120
2.Nguyễn Duy Thịnh, Đào Quang Minh, Nguyễn Phú Việt (2018).
Flexible calico-pyeloscopy using holmium laser lithotripsie
during pyelolithotomy in treatment of kidney stones: our initial
experience. Journal Of Military Pharmaco-Medicine, 43(8):194198..............................................................................................120


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

BC

Bạch cầu

2

BN

Bệnh nhân

3



ĐM

Động mạch

9

HTN

Hệ tiết niệu

10

KSĐ

Kháng sinh đồ

11

KUB

Kidneys, ureters and bladder (chụp hệ tiết niệu)

12

LSTQD

Lấy sỏi thận qua da

13


SSH

Sỏi san hô

19
TT

RRNMT
Phần viết tắt

Rạch rộng nhu mô thận
Phần viết đầy đủ

20

TB

Trung bình

21

TH

Trường hợp

22

TM



Urographie Intra Veineuse (chụp thận thuốc)