BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG QUỲNH TRANG

C¡N NGUY£N VI KHUÈN
Vµ Sù §Ò KH¸NG KH¸NG SINH CñA MéT Sè
VI KHUÈN G¢Y NHIÔM KHUÈN TIÕT NIÖU ë
TRÎ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐẶNG QUỲNH TRANG

C¡N NGUY£N VI KHUÈN
Vµ Sù §Ò KH¸NG KH¸NG SINH CñA MéT Sè
VI KHUÈN G¢Y NHIÔM KHUÈN TIÕT NIÖU ë
TRÎ EM
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135

: Kháng sinh

KSĐ

: Kháng sinh đồ

LS

: Lâm sàng

NKTN

: Nhiễm khuẩn tiết niệu

SDD

: Suy dinh dưỡng

VBQ

: Viêm bàng quang

VK

: Vi khuẩn

VTBT

: Viêm thận bể thận


Trong khi đó ở trẻ em, triệu chứng NKTN thường không rõ ràng, việc
lấy mẫu xét nghiệm không dễ dàng như người lớn nên dễ bị bỏ sót và chẩn
đoán muộn.Việc điều trị kháng sinh sớm và hợp lí là yêu cầu cấp thiết nhằm
hạn chế sẹo thận và các tổn thương thận tiến triển [9].
Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu rất đa dạng về chủng loại. Các
nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy tác nhân gây bệnh chủ yếu là trực
khuẩn gram (-) trong đó hàng đầu là E. coli, tiếp đến là Proteus, Klebsiela,
Pseudomonas... Theo RonaldA. , NKTN do E. coli chiếm tỉ lệ 80% [10]. Theo
Nguyễn Thị Quỳnh Hương và Nguyễn Thị Yến [11] tỉ lệ này là 80,9%, và 74%
theo Nguyễn Ngọc Sáng và Nguyễn Bích Vân [12].
Một vấn đề thách thức và mang tính thời sự trong điều trị các bệnh
nhiễm trùng nói chung và NKTN nói riêng đó là tình trạng kháng kháng sinh
của các chủng gây bệnh ngày càng gia tăng. Theo V. Arreguin và cộng sự


8

[13], E. coli đã kháng 68,4 với Ampicillin, 36,3% với Ciprofloxacin, 12,2%
với Ceftriaxon, 18,7% với Cefuroxim, 19% với Nitrofurantoin, 54,3% với
Co-trimoxazol, 18,9% với Gentamycin.
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu cho thấy tình kháng kháng sinh của
các vi khuẩn gây NKTN ngày càng phát triển [5-14]. Ampicillin bị kháng 3945%, Co-trimoxazol 14-31%, Nitrofurantoin 1,8-16% và Fluorquinolon 0,710%. Điều này được cho là hậu quả của việc sử dụng kháng sinh không hợp lí
cộng với sự lây lan các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc trong cộng đồng.
Để đối mặt với những thách thức ấy, cần có những nghiên cứu cập nhật
những biến đổi về căn nguyên vi khuẩn, cung cấp những thông tin kháng
kháng sinh của vi khuẩn, từ đó giúp thầy thuốc lâm sàng có cơ sở lựa chọn
kháng sinh thích hợp nhất là trước khi có hoặc không có kết quả nuôi cấy. Tại
bệnh viện Nhi Trung ương trong 5 năm trở lại đây chưa có nghiên cứu nào về
vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Căn nguyên vi
khuẩn và sự đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn

đường tiểu dưới, triệu chứng rối loạn tiểu tiện là chủ yếu.
- VTBT mạn tính: khi VTBT kéo dài trên 3 tháng hoặc tái phát nhiều lần.
- Vi khuẩn niệu không triệu chứng: tác nhân gây bệnh trong đường tiểu
không gây triệu chứng.
1.2. Lịch sử nghiên cứu nhiễm khuẩn tiết niệu
1.2.1. Vài nét về lịch sử nhiễm khuẩn tiết niệu [15]
NKTN đã được nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến từ những năm đầu
thế kỉ 19. Robert là người đầu tiên mô tả vi khuẩn trong nước tiểu. Vào năm
1881, ông thấy trong “nước tiểu vô khuẩn” có vi khuẩn. Năm 1881, Wagner
đã mô tả những biến đổi mô bệnh học khu trú ở bàng quang của những phụ
nữ mắc NKTN.Năm 1885, Theodo Escherich đã cấy, phát hiện được trực
khuẩn E. coli trong nước tiểu trẻ em mắc NKTN. Năm 1888, Abaran và Hellé
lấy nước tiểu của bệnh nhân bị mắc bệnh thận thì 47/50 tiêu bản có nhiều vi


10

khuẩn, trong đó 17 tiêu bản có thuần E. coli. Tiêm truyền gây bệnh cho chuột,
Krogius tìm thấy E. coli trong nước tiểu chuột mắc NKTN. Ông lưu ý rằng
không có triệu chứng bệnh NKTN hay biểu hiện viêm nhiễm ngay cả khi có
vi khuẩn ở trong nước tiểu. Sau đó Nelchiols tìm thấy vi khuẩn trong nước
tiểu ở bàng quang có cùng loại với vi khuẩn ở niệu đạo và âm đạo. Theo
Dodds, những quan điểm khác nhau về NKTN trong sách vở có thể giải thích
là do kĩ thuật lấy bệnh phẩm không đồng nhất. Năm 1917, Lohlein phát hiện
có mối liên hệ giữa NKTN tái phát và sự gia tăng của viêm thận bể thận và
suy thận. Năm 1941, Marpple tiến hành đếm nước tiểu thu thập bằng đặt ống
thông bàng quang thì thấy rằng trong 100 mẫu có 69 mẫu không có vi khuẩn,
19mẫu có nhiều vi khuẩn và đái ra mủ, 7 bệnh nhân có vi khuẩn niệu mà
không có biểu hiện triệu chứng viêm nhiễm. Ông đi đến kết luận, đếm vi
khuẩn niệu là xét nghiệm phải làm hằng ngày. Tuy nhiên vào thời gian đó

triệu chứng ở trẻ gái tiền học đường cao hơn trẻ trai cùng độ tuổi 10-20 lần.
Tỉ lệ NKTN ở trẻ trai cắt bao quy đầu là 0,2-0,4%, thấp hơn 5-20 lần so
với trẻ trai không cắt bao quy đầu [9].
Tỉ lệ NKTN theo tuổi và giới [9]
Tuổi

Gái(%)

Trai (%)

0,7

2,7

1-5

0,9 - 1,4

0,1- 0,2

6-16

1,7 - 2,3

0,04 - 0,2

18-24

10,8


Proteus spp (24%), Klebsiella spp (22,67%), và các chủng vi khuẩn này đều
đề kháng cao với các kháng sinh thông thường, ví dụ E. coli đề kháng với
Ampicllin (100%), Co-trimoxazol (96,29%), Chloramphenicol (92,86%),
Cephalotin (81,48%) [14].
Năm 2005, Trần Đình Long - Nguyễn Thị Ánh Tuyết - Ngô Kim Thi
nghiên cứu 280 bệnh nhi thấy NKTN chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi (56,25% trong
đó nam 52,68%, nữ 47,32%) [22].
Nghiên cứu về NKTN trẻ em của Nguyễn Thị Quỳnh Hương và Nguyễn
Thị Yến (2008-2009) cho thấy tỉ lệ vi khuẩn phân lập được thường gặp nhất là


13

E. coli (80,9%), Enterococcus feacalis (7,3%), Klebsiellapneumonia(5,9%).
Trong đó tỉ lệ E.coli kháng lại kháng sinh thông thường khá cao: Ampicllin
(92,5%), Co-trimoxazol (74,1%), Chloramphenicol (54,6%), Cephalotin
(52,7%), đặc biệt kháng với kháng sinhCephalosporin thế hệ 3 như
Cefoperazol (52,7%), Ceftriaxon (43,6%) [14].
Theo Đặng Văn Chức, Nguyễn Ngọc Sáng, Nguyễn Trần Hiển (2010),
NKTN chiếm tỉ lệ 2,8% trong tổng số các trẻ em được khảo sát [5].
1.3. Cơ chế bệnh sinh [6-9]
1.3.1. Sự đề kháng tự nhiên của cơ thể
Mặc dù nước tiểu là một môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển
và về giải phẫu, hệ thống tiết niệu lại cận kề ruột và hậu môn, nhưng ở người
bình thường, nước tiểu vẫn vô khuẩn. Đó là nhờ cơ chế đề kháng tự nhiên của
cơ thể.
* Về giải phẫu:
- Đường tiểu bình thường cho phép nước tiểu dẫn lưu nước tiểu dễ
dàng và triệt để.
- Chiều dài của đường tiết niệu tránh sự xâm nhập của VK vào bàng quang.

- Hẹp bao quy đầu ở trẻ trai.
- Van niệu đạo sau.
- Trào ngược bàng quang niệu quản.
- Niệu quản đôi.
- Ứ nước bể thận.
- Hội chứng hẹp khúc nối bể thận - niệu quản.
- Bàng quang thần kinh.
- Sỏi đường tiết niệu.
Trong các yếu tố này, hẹp bao quy đầu, trào ngược bàng quang niệu
quản, bàng quang thần kinh được chú ý nghiên cứu hơn cả.


15

1.3.2.2. Cơ địa
- Tuổi: trẻ < 2 tuổi hay mắc bệnh: do cơ chế miễn dịch chưa đầy đủ, có
luồng trào ngược (ở trẻ trai dưới 2T, cũng hay gặp NKTN do hẹp bao quy đầu).
- Giới: ngoài giai đoạn sơ sinh thì con gái có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn do
đặc điểm giải phẫu của đường tiết niệu nữ giới.
- Suy dinh dưỡng (SDD) nhất là suy SDD nặng.
- Bệnh kém theo: Hội chứng thận hư, đái tháo đường, hội chứng suy
giảm miễn dịch, vàng da tăng Billirubin tự do, sau các bệnh gây giảm sức đề
kháng của trẻ: nhiễm virus cúm, nhiễm trùng da, nhiễm trùng đường hô hấp,
ỉa chảy,…
- Tình trạng vệ sinh vùng tầng sinh môn, táo bón...
1.3.2.3. Can thiệp thủ thuật tiết niệu
- Đặt ống thông, soi bàng quang...
- Phẫu thuật đường tiết niệu
Như vậy vi khuẩn có điều kiện gây bệnh khi có sự mất toàn vẹn về giải
phẫu, sinh lí hệ thống tiết niệu.

hình, cần phải kết hợp tiền sử bệnh và các triệu chứng cận LS. Chắc chắn phải
phát hiện bằng mô học qua các mẫu sinh thiết thận.
Lâm sàng có 2 thể:
+ Thể phá huỷ thường thứ phát sau một bệnh tiết niệu. Đặc điểm LS là
có từng thời kỳ bột phát cấp tính xen kẽ những thời kỳ bệnh tiến triển âm ỉ.
Dấu hiệu toàn thân: sốt cao dao động, thiếu máu, gầy, cơ thể chậm
phát triển.
Dấu hiệu tiết niệu: Đái nhiều, có từng đợt đái mủ hoặc có khi đái máu.
Ngoài ra bệnh nhân có những cơn đau bụng do sỏi hoặc ứ đọng nước tiểu
trong bể thận.
+ Thể tiềm tàng thường là tiên phát, bệnh cảnh không rầm rộ mà
thường có những triệu chứng không đặc hiệu như:


17

Toàn trạng gầy yếu, chán ăn, mệt mỏi, da xanh, chậm lớn, sức chống đỡ
bệnh tật kém nên trẻ hay ốm.
Dấu hiệu tiết niệu đái nhiều, uống nhiều, khát, đái dầm, đau bụng
không rõ nguyên nhân.
Có khi chỉ có một triệu chứng thiếu máu, tăng huyết áp.
1.5. Cận lâm sàng [21]
1.5.1. Xét nghiệm máu
- Số lượng BC tăng, đặc biệt BC đa nhân trung tính.
- Lượng huyết sắc tố (Hb) giảm, gặp trong nhiễm khuẩn mạn tính.
- Protein C phản ứng (CRP) tăng.
- Trong viêm thận bể thận cấp có thể tăng tạm thời Ure, Creatinin máu.
- Cấy máu có thể dương tính trong viêm thận bể thận cấp.
1.5.2. Xét nghiệm nước tiểu
1.5.2.1. Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram

địnhlượng là cfu/ml. Các nhà vi sinh lâm sàng có thể biện luận kết quả cấy
định lượng dựa vào mẫu được lấy và kết hợp với dấu chứng lâm sàng.
* Cách lấy bệnh phẩm nước tiểu:
Bệnh nhân phải được rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài và tầng sinh môn
bằng xà phòng và nước sạch. Dung dịch kháng khuẩn không nên dùng, thậm
chí chỉ một lượng nhỏ sát khuẩn có thể gây vô khuẩn nước tiểu bị nhiễm.Sau
khi rửa sạch cần được lau khô bằng khăn sạch trước khi lấy nước tiểu.
- Lấy nước tiểu giữa dòng
Với điều kiện nước tiểu đã ở trong bàng quang một thời gian dài, trẻ đi
tiểu bỏ đoạn đầu, đoạn giữa hứng vào ống nghiệm vô trùng đã hấp, nút lại
băng bông hấp cẩn thận. Thời gian lấy bệnh phẩm tốt nhất là phần đi tiểu đầu
tiên vào buổi sáng vì số lượng vị khuẩn lúc này cao nhất.
Phương pháp này nên được dùng ở trẻ có khả năng kiểm soát được cơ
bàng quang.


19

- Túi lấy nước tiểu
Thường được sử dụng ở trẻ em sơ sinh và trẻ nhỏ mà không thể hợp tác
lấy nước tiểu được. Phải giữ túi nước tiểu ở một vị trí nhất định, tránh không
để nước tiểu tiếp xúc ở vùng da và bộ phận sinh dục.
Phương pháp này có nguy cơ ô nhiễm cao. Để giảm nguy cơ ô nhiễm
thì túi đựng nước tiểu không để quá 30 phút.
- Lấy nước tiểu qua sonde bàng quang.
Là phương pháp lấy nước tiểu hạn chế tới mức thấp nhất ô nhiễm. Đặc
biệt được áp dụng ở những trẻ bệnh nặng cần lấy nước tiểu ngay khi chọc trên
xương mu không được.
Phương pháp này bị hạn chế vì có nguy cơ nhiễm khuẩn sau đó.
- Chọc hút nước tiểu trên xương mu

1.6. Căn nguyên vi khuẩn và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.6.1. Căn nguyên vi khuẩn
Ở giai đoạn sơ sinh, liên cầu B có nguồn gốc từ đường sinh dục mẹ
trong lúc chuyển dạ là vi khuẩn phổ biến gây NKTN, và NKTN được coi là
một phần của nhiễm khuẩn toàn thân. Ngoài giai đoạn này, E. coli là vi khuẩn
phổ biến nhất gây NKTN kể cả NKTN mắc phải trong bệnh viện. Các vi
khuẩn gây bệnh thường gặp khácđó là Proteus, Klebsiella, Pseudomonas...
Thông thường NKTN do 1 loại vi khuẩn gây bệnh nhưng có thể phối hợp hai
hoặc ba loại. Phân bố tần xuất các loại vi khuẩn gây bệnh thay đổi theo tuổi,
giới, địa phương, thể bệnh. Dưới đây là tổng hợp căn nguyên vi sinh gây
NKTN ở trẻ em theo LS. Chang [9].
* Trực khuẩn Gram âm
E. Coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella spp
Enterobacter cloacae


21

Morganella morganii
Proteus mirabilis
Providencian stuartii
* Cầu khuẩn Gram dương
Enterococcus spp
Streptococcus group B
Staphylococcus aureus
Staphylococcus saprophyticus
Staphylococcus group D
Staphylococcus faecalis


4

6

S.faecalis
4
1.6.2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [29]

1


22

1.6.2.1. Các kiểu đề kháng
* Đề kháng tự nhiên
Nhiều kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn Gram dương nhưng lại
không có tác dụng với Gram âm và ngược lại. Sự đề kháng này được cho là
có liên quan đến khác biệt về cấu tạo thành tế bào vi khuẩn, tế bào vi khuẩn
Gram âm có lớp màng ngoài Lipopolysaccharid, trong khi màng ngoài vi
khuẩn Gram dương chủ yếu là Peptidoglycan. Ví dụ: Pseudomonas không
chịu tác dụng của Penicillin G vì kháng sinh này không xâm nhập qua thành
của vi khuẩn.
* Đề kháng thu được:
Do một biến cố di truyền, ví dụ như đột biến hoặc nhận được gene đề
kháng từ vi khuẩn kháng kháng sinh làm cho vi khuẩn trước đây nhạy cảm
với kháng sinh trở nên đề kháng.
Trong khi đề kháng tự nhiên luôn qua trung gian nhiễm sắc thể, đề
kháng thu nhận xảy ra có thể do đột biến nhiễm sắc thể (chromosome) hoặc
do sự thu nhận gen mã hóa đề kháng từ bên ngoài qua Plasmid hoặc trên

đơn vị sao chép là Plasmid, hoặc là nhiễm sắc thể, hoặc là phage, chúng
không có khả năng sao chép.
1.6.2.2. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [23][24]
Gene đề kháng tạo ra sự đề kháng bằng cách:
- Làm giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn: gene đề kháng tạo ra
một protein mang, ngăn cản kháng sinh thấm qua màng tế bào hoặc làm mất
khả năng vận chuyển qua màng do cản trở của protein mang. Hoặc tạo ra
những protein có chức năng như là bơm đẩy kháng sinh ra khỏi bào tương.
- Tạo ra các enzyme làm biến đổi cấu trúc hóa học gây phân hủy hoặc
làm bất hoạt kháng sinh.
- Làm thay đổi đích tác động: Hiện tượng này là do nguồn gốc từ nhiễm
sắc thể hoặc plasmide, theo cơ chế làm giảm độ ái lực của KS tại vị trí tác


24

dụng, hoặc sản xuất quá mức các đích mà cần phải có nồng độ kháng sinh cao
hơn mới mang lại tác dụng.

Hình 1.1. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.6.2.3. Cơ chế lan truyền gene đề kháng và vi khuẩn đề kháng
Một vi khuẩn có gene đề kháng, nó sẽ truyền dọc sang các thế hệ sau
qua sự tự nhân lên của tế bào. Ngoài ra thông qua các hình thức vận chuyển di
truyền, gene đề kháng có thể được truyền ngang từ vi khuẩn này sang vi
khuẩn khác. Gene đề kháng có thể truyền theo bốn phương diện:


25

- Trong tế bào: thông qua biến cố tái tổ hợp hoặc chuyển vị trí của