B
B
ộ
ộg
g
i
i
á
á
o
od
d
ụ
ụ
c
cv
v





B
B
ộ
ộy
yt
t
ế
ế

T
T
r
r


ờ
ờ
n
n
g


n
n
ộ
ộ
i
i______________________________________
đ
đ
ặ
ặ
n
n
g
gv
v
ă
ă

r
r
ạ
ạ
n
n
g
gn
n
h
h
i
i
ễ
ễ
m
mk
k
h
h
u
u
ẩ
ẩ

t
t
r
r
ẻ
ẻe
e
m
mt
t
ừ
ừ2
2t
t
h
h
á
á

t
t
ạ
ạ
i
ih
h
ả
ả
i
ip
p
h
h
ò
ò
n
n
g
gv
v
t
t
h
h
i
i
ệ
ệ
p
p

L
L
u
u
ậ
ậ
n
ná

c

H nội - 2010

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

Trờng đại học y h nội
______________________________________

đ
đ
ặ
ặ
n
n
g
g

t
t
r
r
ạ
ạ
n
n
g
gn
n
h
h
i
i
ễ
ễ
m
mk
k
h
h

ở
ởt
t
r
r
ẻ
ẻe
e
m
mt
t
ừ
ừ2
2t
tt
t
ạ
ạ
i
ih
h
ả
ả
i
ip
p
h
h
ò
ò
n
n
g
g

a
a
n
nt
t
h
h
i
i
ệ
ệ
p
p

Chuyên ngnh:

vệ sinh x hội học & tổ chức y tế
M số: 62.72.73.15 Luận án tiến sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học:

Quản lý Khoa học và Hợp tác Quốc tế trờng Đại học Y Hải Phòng, ngời
thày đã tận tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành nghiên cứu
và luận án của mình.

GS.TS. Trơng Việt Dũng-Trởng khoa Y tế công cộng trờng Đại học
Y Hà Nội, Vụ trởng vụ Khoa học và Đào tạo Bộ Y tế, ngời thày dành mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Khoa
cũng nh là trong thời gian tôi thực hiện luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới:

GS.TSKH. Lê Nam Trà-Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Nhi trờng Đại học
Y Hà Nội, nguyên Trởng khoa Tiết niệu-Bệnh viện Nhi Trung ơng, ngời
thày từ khi tôi còn là sinh viên chuyên khoa, đã giúp đỡ, cho tôi nhiều ý kiến
quí báu khi thiết kế nghiên cứu, trong quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn
thành luận án.

GS.TS. Đào Ngọc Phong-Nguyên Chủ nhiệm Khoa Y tế Công cộng
trờng Đại học Y Hà Nội ngời thày đã giúp đỡ, đóng góp cho tôi nhiều ý
kiến quí báu trong quá trình thiết kế nghiên cứu, xử lý số liệu và hoàn thành
luận án.

PGS.TS. Đinh Hữu Dung-Nguyên Phó chủ nhiệm Khoa Vi sinh trờng
Đại học Y Hà Nội, ngời thày đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận án.

PGS.TS. Phạm Nhật An-Phó hiệu trởng, Trởng Khoa Sau đại học
trờng Đại học Y Hà Nội, ngời thày đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án.



Cha, mẹ, các anh, chị, em, ngời vợ thân yêu, các con tôi và toàn thể
anh, em bạn bè đã luôn luôn động viên giúp đỡ và chia xẻ với tôi những khó
khăn, vất vả trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án.

Hà Nội ngày 15 tháng 4 năm 2009
những chữ viết tắt AAP (Academics of American Pediatrics):
Hi Nhi Khoa Hoa K
AIDS (Acquired ImmunoDefficiency Syndrome):
Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải
AM: Ampicillin
AMC: Augmentin (amoxicillin-
a.clavulanic)
BVSKTE: Bảo vệ sức khoẻ trẻ em
C: Chloramphenicol
CI (Confidence interval): Khoảng tin cậy
CIP: Ciprofloxacin
CRO: Ceftriaxon
CTX: Cefotaxim
CXCR1 hay Interleukine 8: Chất trung gian hoá học

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong các bệnh nhiễm khuẩn phổ
biến ở trẻ em, chỉ đứng sau bệnh nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) và tiêu hoá.
Theo S. Brian [33], L. Seth [104], GJ. Williams [117], WHO [118] có khoảng
3-8% trẻ gái và 1- 3,0% trẻ trai ít nhất một lần mắc NKTN khi đợc 7 tuổi.
Theo N. Shaikh [105], hàng năm, số lần khám trẻ em mắc NKTN của các bác
sỹ nhi chiếm 0,7% so với tổng số lần khám bệnh và chiếm 5 - 15% so với tổng
số lần khám cấp cứu cho trẻ em. Còn theo LS. Chang [39], tổng số lần hàng
năm trẻ em phải đi khám bệnh vì NKTN là 1,1 tỷ lần.
Tỷ lệ NKTN tại bệnh viện ở Việt Nam còn cao. Theo Lê Nam Trà và
Trần Đình Long [7] từ 1981 đến 1990, NKTN chiếm 12,11% so với số bệnh
nhân vào Khoa Thận Tiết niệu Viện BVSKTE. Tại bệnh viện Đà Nẵng, theo
Lê Thị Kim Anh [1] tỷ lệ NKTN ở trẻ dới 15 tuổi là 22,3% so với tổng số trẻ
vào viện năm 1998.
NKTN đợc quan tâm nghiên cứu vì bệnh có thể gây sẹo thận, dẫn đến
các biến chứng nguy hiểm khi trẻ trởng thành nh thiếu máu, tăng huyết áp
(7-17%), tiền sản giật, sản giật, suy thận và các bệnh thận giai đoạn cuối [64],
[100], [127], [128]. Cũng theo các tác giả [36], [64], [101], [127], [128]:
khoảng 10-50% các trờng hợp NKTN gây sẹo thận và trong số này gần 12%
bị bệnh thận giai đoạn cuối.
NKTN gây thiệt hại đáng kể cho nền kinh tế của nhiều quốc gia trên thế
giới nh Pháp và Mỹ. Tại Pháp, hàng năm chính phủ đã phải chi 1.500 triệu
Francs để điều trị bệnh NKTN [127]. Chính phủ Mỹ phải tiêu tốn 1,6 tỷ
đôla/năm cho bệnh này [52].

2
Các vi khuẩn gây NKTN rất phong phú và đa dạng về chủng loại. Trong
số các vi khuẩn gây NKTN hàng đầu là E.coli, Proteus và Klebsiella. Theo
Capdevial [36], Goldraich [55], SA. Lutter [77], A. Theresa [111], WHO
[118] E.coli chiếm 70-90%. Theo KC. Lu và CS [76], D. Prais [93] E. coli
chiếm 72,5-86%, Proteus 8,3% và Klebsiella chiếm 4,7-6%. ở Việt Nam,

3. Mô tả một số yếu tố liên quan với bệnh NKTN ở trẻ em.
4. Đánh giá hiệu quả một số giải pháp can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh
NKTN ở trẻ em.

4
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Vài nét về lịch sử bệnh NKTN [14].
NKTN đã đợc nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến từ những năm đầu
thế kỷ 19. Chính Robert là ngời đầu tiên mô tả vi khuẩn trong nớc tiểu. Vào
năm 1881, ông thấy trong nớc tiểu vô khuẩn có vi khuẩn. Năm 1882,
Wagner đã mô tả những biến đổi mô bệnh học khu trú ở bàng quang của
những phụ nữ mắc NKTN. Năm 1885, Theodor Escherich đã cấy, phát hiện
đợc trực khuẩn E.coli trong nớc tiểu của trẻ em mắc NKTN. Năm 1888,
Abarran và Hellé lấy nớc tiểu của bệnh nhân bị mắc bệnh thận thì thấy 47/50
tiêu bản có nhiều vi khuẩn, trong đó 17 tiêu bản có thuần E. coli, tiêm truyền
gây bệnh cho chuột, Krogius tìm thấy E. coli trong nớc tiểu chuột mắc
NKTN. Ông lu ý rằng không có triệu chứng bệnh NKTN hay biểu hiện viêm
nhiễm ngay cả khi có vi khuẩn ở trong nớc tiểu. Sau đó, Nelchiols tìm thấy vi
khuẩn trong nớc tiểu ở bàng quang có cùng loại với vi khuẩn ở niệu đạo và
âm đạo. Theo Dodds, những quan điểm khác nhau về NKTN trong sách vở có
thể giải thích là do kỹ thuật lấy bệnh phẩm không thống nhất. Năm 1917,
Lohlein phát hiện có mối liên hệ giữa NKTN tái phát và sự gia tăng của viêm
thận bể thận (VTBT) và suy thận. Năm 1941, Marpple tiến hành đếm vi khuẩn
trong nớc tiểu thu thập bằng đặt ống thông bàng quang thì thấy rằng trong
100 mẫu có 69% số mẫu không có vi khuẩn, 19% có nhiều vi khuẩn và đái ra
mủ, 7 bệnh nhân có vi khuẩn niệu mà không có biểu hiện triệu chứng viêm
nhiễm. Ông đi đến kết luận, đếm vi khuẩn niệu là xét nghiệm phải làm hàng
ngày. Tuy nhiên, vào thời gian đó quan điểm này không thu hút đợc sự chú ý

- NKTN kết hợp (có biến chứng) với một bệnh tiết niệu hay còn gọi là
NKTN thứ phát. Các bệnh tiết niệu thờng là luồng trào ngợc bàng quang-
niệu quản, hẹp miệng nối bể thận-niệu quản.
- NKTN tiên phát (không có biến chứng) là các NKTN không kèm theo
bệnh tiết niệu.
Hiện nay phân loại đang đợc sử dụng là dựa vào NKTN mới mắc lần
đầu và NKTN tái phát [39], [61]. NKTN tái phát lại đợc chia nhỏ thành vi
khuẩn niệu cha đợc giải quyết, vi khuẩn niệu dai dẳng và vi khuẩn niệu tái
nhiễm.

Sơ đồ 1.1. Phân loại NKTN theo LS. Chang và Linda D. Shortliffe [39].

1.3. Dịch tễ học NKTN.
1.3.1. Tỷ lệ mắc NKTN.
1.3.1.1. Tỷ lệ mắc chung.
Theo A. Theresa [111], tỷ lệ thật NKTN ở trẻ em rất khó đánh giá bởi vì
trẻ bị mắc NKTN có thể không có triệu chứng của đờng tiết niệu, có thể có
triệu chứng của đờng tiết niệu nh đái buốt, đái rắt, tức vùng trên xơng mu,
đau góc sờn-cột sống. Hơn nữa, các phơng pháp thu gom nớc tiểu và tiêu
NKTN
NKTN lần đầu
NKTN tái nhiễm
VK niệu dai
dẳng

dới 8 tuần tuổi là 13,6%. Theo Lê Nam Trà và Lê Tố Nh [9] tỷ lệ NKTN là
6,2% trong số 1015 trẻ sơ sinh nằm viện đợc sàng lọc nớc tiểu.

8
A. Theresa [111] đa ra tỷ lệ NKTN ở trẻ đẻ non là 2,9%, trẻ đẻ đủ tháng
là 0,7%. Theo S. Brian [33] và CS, JJ. Zore và CS [125] ở Mỹ, có 7-9% trẻ sơ
sinh đến dới 60 ngày bị NKTN.
N. Shaikh [105], trong nghiên cứu tỷ lệ NKTN ở trẻ em bằng hậu phân
tích (Meta-Analysis) cho thấy trẻ dới 3 tháng bị NKTN là 7,5%.
- Tỷ lệ NKTN ở trẻ từ 2-3 tháng đến dới 2 tuổi:
Đây là độ tuổi mà nhiều tác giả nghiên cứu phát hiện tỷ lệ NKTN cao
hơn so với độ tuổi khác. Theo A. Theresa [111] NKTN chiếm tỷ lệ là 5,3%
trong 945 trẻ dới 1 tuổi, 4,1% trong 501 trẻ dới 2 tuổi có sốt. Theo N.
Shaikh [105] trẻ trên 12 tháng bị NKTN là 2,1%.
- Tỷ lệ NKTN ở tuổi trớc đi học:
Cũng theo A. Theresa [111] NKTN chiếm 1,7% trong 664 trẻ dới 5 tuổi
có sốt. Down và CS [47] thấy rằng: Nếu trẻ gái có sốt và trẻ trai không đợc
cắt bao qui đầu tỷ lệ mắc NKTN là 7%, nếu trẻ trai đợc cắt bao qui đầu thì
chỉ có 0,3% trẻ bị mắc NKTN đặc biệt nếu 70% trẻ trai đợc cắt bao qui đầu
thì tỷ lệ mắc NKTN giảm xuống chỉ còn 2%.
- Tỷ lệ NKTN ở lứa tuổi đi học:
Nhìn chung các tác giả thấy tỷ lệ NKTN từ 1-2% ở nữ học sinh và thấp
hơn ở nam học sinh. Kunin và CS [70] cho rằng tỷ lệ mắc NKTN ở học sinh
nữ là 1,2% và học sinh nam là 0,04%.
1.3.1.3. Tỷ lệ NKTN theo giới.
Theo tác giả A. Theresa [111] ở giai đoạn sơ sinh và trớc 1 tuổi trẻ trai
mắc NKTN nhiều hơn trẻ gái 5-8 lần. Từ 2 tuổi trở đi thì u thế mắc NKTN ở
trẻ gái rất rõ ràng vì lỗ niệu đạo trẻ gái luôn ẩm ớt, bị phơi nhiễm với vi
khuẩn gram âm có nguồn gốc từ đoạn cuối đờng tiêu hoá. Hơn nữa, niệu đạo
của trẻ gái ngắn, thẳng tạo điều kiện để vi khuẩn dễ dàng xâm nhập đờng tiết


10
1.3.2. Các yếu tố liên quan đến bệnh NKTN.
Có nhiều yếu tố liên quan đến bệnh NKTN và các yếu tố này thờng
đợc chia thành các nhóm sau:
1.3.2.1. Các yếu tố liên quan là yếu tố gây ứ đọng nớc tiểu [4], [6], [8],
[10], [16], [39] [58], [61].
- Hẹp bao qui đầu ở trẻ trai
- Van niệu đạo sau
- Trào ngợc bàng quang - niệu quản
- Niệu quản đôi
- ứ nớc bể thận
- Hội chứng miệng nối thận-niệu quản
- Bàng quang thần kinh
- Sỏi tiết niệu
Trong nhóm yếu tố liên quan này, hẹp bao qui đầu, trào ngợc bàng
quang-niệu quản và bàng quang thần kinh đợc đặc biệt quan tâm nghiên cứu
[60]. Các tác giả nh Bonacorsi [31], Cason [37], Kwak [71] và Singh-Grewal
[106] thấy trẻ trai đợc cắt bao qui đầu tỷ lệ NKTN giảm đi đáng kể. Trong
nớc, Đặng Văn Chức và Nguyễn Ngọc Sáng [4], Nguyễn Thị Quỳnh Hơng
[6], Trần Đình Long [8], Lê Nam Trà [16] đều thấy trẻ trai bị NKTN có tỷ lệ
cao bị hẹp bao qui đầu.
1.3.2.2. Các bệnh thờng đi kèm theo với NKTN [3], [5], [6], [8], [16].
- SDD nhất là SDD nặng
- Hội chứng thận h
- Đái tháo đờng

11
- Các bệnh nhiễm trùng khác nh viêm phổi
- Hội chứng suy giảm miễn dịch

Nhóm yếu tố nguy cơ trên đợc đề cập tới nhng thực tế còn rất ít nghiên
cứu tìm hiểu liệu có liên quan thực sự giữa NKTN với các yếu tố này không. Sơ đồ 1.2. Các yếu tố liên quan đến NKTN.

1.3.3. Căn nguyên gây bệnh NKTN.
1.3.3.1. Các căn nguyên gây NKTN.
Mặc dù nấm, ký sinh trùng, Mycobacter và virus có thể gây NKTN
nhng vi khuẩn có nguồn gốc đờng tiêu hoá vẫn là tác nhân chủ yếu gây
Các bệnh đi kèm với NKTN:
thận h, suy dinh dỡng, viêm
phổi, can thiệp hay đặt ống
thông tiết niệu
NKTN
- Vệ sinh đại, tiểu
tiện không đúng
- Uống ít nớc, ăn
ít chất xơ
- Nhịn đại, tiểu tiện
Các yếu tố:
- Nghèo, học vấn
thấp, không nghề
- Điều kiện sống
thấp kém
Các bất thờng
giải phẫu, chức
năng đờng niệu

13

1.3.3.2. Cơ chế gây bệnh của E. coli.
Vì E. coli là vi khuẩn gây NKTN gặp với tần suất cao nhất trong số các
nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh nên cũng có nhiều nghiên cứu tìm hiểu tại sao
E. coli là vi khuẩn gây bệnh gặp phổ biến nh vậy [39], [51], [61], [83], [97].
Trớc hết các tác giả này cho thấy có 3 phơng thức gây bệnh NKTN ở trẻ em
nh sau:
- Gây bệnh theo đờng ngợc dòng
- Gây bệnh thông qua dụng cụ y tế
- Gây bệnh qua đờng máu
Sơ đồ 1.3. Phơng thức gây NKTN ở trẻ em [39].
Ruột Trực
tràng

Thận


[83], [99].
+ Độc lực của vi khuẩn.
Vi khuẩn gây NKTN là vi khuẩn phải có khả năng gây bệnh hay độc lực.
E. coli gây bệnh là
E. coli có kháng nguyên lipopolysarcharides, các tua bám
dính fimbrium type 1 hay fimbrium H, các pili, khả năng kháng lại hemolysin
và lactoferin [16], [39], [48], [53].

16
Khi vi khuẩn vợt qua đợc các rào cản đầu tiên là áp lực mạnh của dòng
tiểu, vi khuẩn sẽ có cơ hội bám dính vào biểu mô của đờng niệu. Trẻ bị bất
thờng về giải phẫu, chức năng đờng niệu thờng đào thải nớc tiểu không
hoàn toàn, không có khả năng loại bỏ vi khuẩn khi chúng xâm nhập nên hay
bị NKTN hơn trẻ bình thờng. Sau khi thoát khỏi sự đào thải của dòng niệu, vi
khuẩn sẽ phải bám dính vào biểu mô tiết niệu và bị bất hoạt bởi các protein
của biểu mô đờng niệu sản xuất đó là THP (đợc sản xuất tại nhánh lên của
quai Henlé). Ngoài ra còn các peptides diệt khuẩn khác. Các peptides thu hút
bạch cầu trung tính, đại thực bào đến diệt khuẩn và gây tổn thơng tổ chức kẽ
thận, ống thận gây sẹo thận. Trẻ không có nhóm máu ABH (ABO) (trẻ gái)
thờng không sản xuất đợc THP nên hay bị NKTN hơn trẻ sản xuất đợc các
protein của đờng niệu một cách bình thờng.
Khi vi khuẩn vợt qua đợc rào cản là các protein của đờng niệu, đến
lợt TLR4 nhận diện ra các vi khuẩn thông qua protein lạ là các polisarcharides
của vỏ, thân hay lông vi khuẩn và phát động hệ miễn dịch bẩm sinh bằng cách
sản xuất ra các cytokines, interleukines. Trong các interleukines đáng chú ý là
interleukines 6 và 8. Vai trò của 2 interleukines này là phát động quá trình viêm
bằng cách gọi bạch cầu trung tính, đại thực bào đến tiêu diệt vi khuẩn. Trẻ nào
không sản xuất đợc interleukines 8 thờng hay bị mắc NKTN. Khi
interleukines 6 tăng lên trong nớc tiểu nó đóng vai trò nh một marker của
NKTN và là chỉ điểm đánh giá tổn thơng thận.

- Proteus
Proteus là căn nguyên gây NKTN đứng thứ hai trong họ vi khuẩn đờng
ruột sau E. coli. Proteus gây NKTN thờng gắn liền với sỏi tiết niệu bội
nhiễm. Proteus là loại vi khuẩn có khả năng sản xuất urease mạnh nhất trong
các vi khuẩn gây NKTN do đó làm kiềm hoá nớc tiểu, làm tăng khả năng
lắng đọng phosphat và tạo nên sỏi nhiễm khuẩn.

18
Proteus gây bệnh bằng cách sản xuất các yếu tố gây độc tế bào (Proticin)
và xâm nhập bề mặt. Proteus gây NKTN do các độc lực sau đây: hemolysin,
enzyme urease, pili và khả năng di động.
- P. aeruginosa
P. aeruginosa thuộc vào những căn nguyên chủ yếu gây nhiễm khuẩn
bệnh viện. Điều trị NKTN do P. aeruginosa rất khó khăn do tỷ lệ kháng
kháng sinh cao và gây nhiều biến chứng nặng nề nh mủ thận, teo thận và đặc
biệt là nhiễm khuẩn huyết làm cho tỷ lệ tử vong tăng cao [8]. Vi khuẩn này
có kháng nguyên O và kháng nguyên H, bản chất hoá học kháng nguyên O là
lipopolysaccharide (LPS). Dựa vào kháng nguyên O hiện nay ngời ta chia P.
aeruginosa thành 16 týp huyết thanh đánh số từ 01- 016. P. aeruginosa có
khả năng xâm nhập và gây bệnh bằng độc tố.
1.4. Triệu chứng lâm sàng của NKTN [5], [6], [10], [16], [33], [39].
Triệu chứng lâm sàng của NKTN ở trẻ em thờng không đặc hiệu và
không điển hình nh ở ngời lớn. Giá trị của khám lâm sàng trong NKTN rất
hạn chế vì kết quả khám lâm sàng nghèo nàn và ít tin cậy ở trẻ nhỏ. Hơn nữa
biểu hiện lâm sàng thay đổi theo lứa tuổi.
1.4.1. Dấu hiệu NKTN ở trẻ nhỏ.
Dấu hiệu lâm sàng ở trẻ nhỏ từ 60-90 ngày thờng không đặc hiệu và mơ
hồ do vậy khó xác định liệu có phải trẻ mắc NKTN hay không?. Các biểu hiện
nh chậm lên cân, tiêu chảy, kích thích, lơ mơ, mùi nớc tiểu khó chịu, sốt,
vàng da không triệu chứng, thiểu niệu hoặc đa niệu là các biểu hiện hay gặp.