BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ ĐỨC DŨNG

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG NHIỄM KHUẨN SƠ SINH VÀ
TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Hà Nội – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ ĐỨC DŨNG
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG NHIỄM KHUẨN SƠ SINH VÀ
TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135


E. coli:

Escherichia coli

GBS:

Streptococcusnhóm B

HIV:

Human immunodeficiency virus

IFNγ:

Interferon gama

IL:

Interleukin

K.pneumoniae: Klebsiella.pneumoniae
MRSA:

Kháng Methicillin

NKQ:

Nội khí quản



Trung tâm sơ sinh

Tỷ số I/T:

BCTT chưa trưởng thành/ BCTT trưởng thành

VK:

Vi khuẩn

WHO:

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3
1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh...............................................................3
1.2. Nguyên nhân............................................................................................3
1.2.1. Virus..................................................................................................3
1.2.2. Vi khuẩn gây bệnh.............................................................................3
1.2.3. Nguyên nhân do nấm.........................................................................5
1.2.4. Nguyên nhân do ký sinh trùng..........................................................5
1.3. Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh.............................................................6
1.3.1. Dịch tễ học........................................................................................6
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn sơ sinh...................................8
1.4. Tại sao trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm trùng.......................................................9
1.4.1. Hệ thống miễn dịch trẻ sơ sinh có chức năng chưa trưởng thành.....9

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.....................................................................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN........................................................................................36
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.......................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây NKSS phổ biến ở các nước phát triển.........4
Bảng 1.2. Các nguyên nhân gây NKSS phổ biến ở các nước đang phát triển.5
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn lâm sàng của NKSS....................................................25
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn cận lâm sàng của NKSS.............................................26
Bảng 2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu..................................................29
Bảng 3.1. Các dữ liệu cơ bản của bệnh nhân NKSS sớm và muộn...............34
Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố vi sinh vật của NKSS sớm và muộn...............34
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của từng nhóm vi sinh vật gây bệnh..............34
Bảng 3.4. Sự kháng một số kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập
được..............................................................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới và Quỹ Nhi đồng Liên Hợp
Quốc nhiễm khuẩn sơ sinh là một tình trạng bệnh lý thường gặp và là một
trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh
[1] mặc dù ngày nay y học hiện đại đã phát triển nhiều biện pháp phòng và
điều trị tình trạng nhiễm khuẩn [2]. Hơn 40% các trường hợp tử vong ở trẻ
dưới 5 tuổi xảy ra ở giai đoạn dưới một tháng tuổi, mang tới cái chết cho
3,1 triệu trẻ sơ sinh mỗi năm [1]. Phần lớn các trường hợp tử vong xảy ra tại

Acinetobacter (15%) và Escherichia coli (5%) [13]. Theo nghiên cứu từ năm
2006 của Nguyễn Thanh Hà và cộng sự tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
thì tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là 57,6% [14]. Chẩn đoán và điều trị
nhiễm khuẩn sơ sinh là một thách thức với các bác sỹ chuyên khoa sơ sinh vì
các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và mất nhiều thời gian để
có được kết quả xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm khuẩn. Trong trường
hợp đó các liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm là rất cần thiết cho tới khi
chúng ta có thể loại trừ được tình trạng nhiễm khuẩn. Khả năng kiểm soát
nhiễm khuẩn khó khăn hơn cũng như hiệu quả điều trị ngày càng giảm do tình
trạng kháng kháng sinh có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới [15]. Xuất
phát từ vấn đề này,chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm dịch tễ học lâm
sàng nhiễm khuẩn sơ sinh và tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn
tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Nhận xét tình trạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh

 Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) là tình trạng tổn thương viêm của một
hay nhiều cơ quan trong cơ thể do nhiễm trùng gây ra ở thời kỳ sơ sinh
[16]. Khái niệm NKSS được dùng trong thực hành thường là nhiễm khuẩn
huyết sơ sinh.

Nguyên nhân gây NKSS rất đa dạng và thay đổi theo thời gian, theo từng khu
vực, từng quốc gia.

Ở các quốc gia phát triển thì nguyên nhân hàng đầu gây NKSS sớm là liên
cầu nhóm B (GBS) chiếm một nửa số nguyên nhân, tiếp đó là Escherichia coli (E.
coli) [21]. Còn nguyên nhân gây NKSS muộn hàng đầu là do Tụ cầu trắng gây
bệnh, tiếp theo là do E. coli, Klepsiella, và nấm Candida sp. Các tác nhân gây
bệnh này thường gặp ở trẻ rất nhẹ cân [22],[23].

Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây NKSS phổ biến ở các nước phát triển

Nguyên nhân NKSS sớm
Vi khuẩn
%
Streptococcus nhóm B
43–58
E. coli
18–29
Các vi khuẩn Gram âm khác
7–8
Staphylococcus aureus
2–7
Tụ cầu trắng gây bệnh
1–5
Listeria monocytogenes
0.5–6

Nguyên nhân NKSS muộn
Vi khuẩn
%


Bảng 1.2. Các nguyên nhân gây NKSS phổ biến ở các nước đang phát triển

Nguyên nhân NKSS sớm
Vi khuẩn
%
Klebsiella sp.
14–21
S. aureus
13–26
E. coli
8–18
Streptococcus nhóm B
2–8
S. pneumonia
2–5
Salmonella sp.
1–5

Nguyên nhân NKSS muộn
Vi khuẩn
%
Klebsiella sp.
16–28
S. aureus
8–22
E. coli
5–16
Tụ cầu trắng gây bệnh
8–28


9

1.2.4. Nguyên nhân do ký sinh trùng

Người ta thường nhắc đến vai trò của Toxoplasma trong nhiễm trùng bẩm
sinh [30].

1.3. Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh

1.3.1. Dịch tễ học

- NKSS chiếm tỷ lệ đáng kể tử vong sơ sinh trong tuần đầu tiên của cuộc đời
[31]. Ở châu Phi cận Sahara, Nam Á và châu Mỹ Latinh NKSS là phổ biến nhất,
nguy cơ tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn nặng có thể xảy ra trong tháng đầu
tiên là 9,8% [32]. Nhiễm trùng là một trong ba nguyên nhân chính gây tử vong sơ
sinh và chiếm khoảng một phần tư số ca tử vong sơ sinh trong tháng đầu đời [3].


10

- NKSS bao gồm NKSS sớm (xảy ra từ lúc sinh đến 72h tuổi) và NKSS
muộn (xảy ra sau 72h tuổi) [17],[18]. Tỷ lệ mắc NKSS và các căn nguyên gây
NKSS thay đổi tùy theo từng quốc gia, từng khu vực. Trong một phân tích gộp từ
các nghiên cứu được tiến hành ở châu Phi cận Sahara và tiểu lục địa Ấn Độ cho
thấy tỷ lệ NKSS dao động từ 2,9 (95% CI 1,9-4,2) đến 24 (95% CI 21,8-25,7) cho
1000 ca sinh sống. Nguyên nhân phổ biến của NKSS là ba chủng là
Staphylococcus aureus, E. coli và Klebsiella [33]. Tại Iran, theo một nghiên cứu
hồi cứu từ năm 2006-2014 trên tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán NKSS có 90
trường hợp có kết quả cấy máu dương tính hầu hết các vi khuẩn phát triển trong

- Những tiến bộ gần đây trong chăm sóc sơ sinh đã cải thiện thành công tỷ
lệ sống và giảm các biến chứng ở trẻ sinh non. Tuy nhiên, NKSS vẫn là nguyên
nhân chính gây tử vong ở trẻ rất nhẹ cân. Tại Đài Loan nghiên cứu hồi cứu
trong 5 năm từ 2005 đến 2009 ở trẻ sơ sinh có cân nặng cực kỳ thấp ( 18 giờ
+ Thời gian chuyển dạ kéo dài > 12 giờ


chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm [41].
 Tế bào trình diện kháng nguyên: Sau khi vượt qua các hàng rào bảo
vệ, các mầm bệnh xâm nhập tiếp xúc trực tiếp với các tế bào miễn dịch trọng
điểm bao gồm bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, và tế bào “đuôi gai” nhưng
các tế bào miễn dịch này lại thiếu hụt cả về số lượng lẫn chất lượng nên khả
năng nhận diện các tác nhân gây bệnh kém, do đó chức năng thực bào, chức
năng diệt khuẩn và khuếch đại phản ứng miễn dịch ở trẻ sơ sinh còn hạn chế.
 Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT): Trong trường hợp bị nhiễm
khuẩn, bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất nhanh được BCĐNTT, điều này
coi là giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này. Hoạt động thực bào
kém do khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hóa ứng động và khả năng
bám dính đều giảm. Sự thiếu hụt BCĐNTT làm tăng nguy cơ bùng phát
nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh.


15

 Các đại thực bào: 2/3 có kiểu hình chưa trưởng thành nên việc sản
xuất các cytokine và các yếu tố hóa ứng động kém. Đại thực bào đáp ứng kém
với các yếu tố hóa ứng động thể hiện không phân biệt được các yếu tố sinh lý
(IFN- γ) và các yếu tố bệnh lý (lipopolysaccharide của vỏ vi khuẩn).
 Các tế bào diệt tự nhiên (Natural Killer cells): Do gan sản xuất từ tuần
thứ 6 của thời kỳ bào thai. So với người lớn thì các tế bào trong máu cuống
rốn là tương đương nhưng hoạt tính thì yếu hơn.
 Lympho T: khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫn đến khả
năng hoạt hóa các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tác động ngay
trên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào viêm tại ổ nhiễm khuẩn và nhân
lên sự đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảm
miễn dịch, không có khản năng tập trung một cách hiệu quả ở các ổ viêm.
Khả năng sản xuất interleukin 2 kém dẫn đến việc giảm khả năng tăng sinh

động sản xuất ra các hóa chất trung gian gây viêm như interleukin, yếu tố hoại
tử u (TNF-α). Các chất này gây tăng tính thấm thành mạch, thay đổi trương
lực thành mạch, giảm chức năng tim, tăng sức cản mạch máu phổi, hoạt hóa
hệ thống đông máu và hoạt hóa ứng động các tế bào bạch cầu khác. Một loạt
các phản ứng trên thể hiện nhiễm khuẩn hệ thống biểu hiện trên lâm sàng các


17

dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan. Các biểu hiện lâm sàng NKSS
được tập hợp trong các nhóm triệu chứng sau [16],[42],[43],[44]:
(1) Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sốt cao, hạ thân nhiệt
(2) Triệu chứng thần kinh: Cử động tăng hay dễ bị kích thích, co giật,
thóp phồng, giảm trương lực cơ, hôn mê.
(3) Triệu chứng tim mạch và tuần hoàn: Trẻ xanh tím, da nổi vân, thời
gian hồi phục màu da kéo dài Refill > 2 giây, nhịp tim nhanh > 180 lần/phút,
huyết áp hạ.
(4) Triệu chứng hô hấp: Da tím, thở rên, cánh mũi phập phồng, rối loạn nhịp
thở trẻ thở nhanh ≥ 60 lần/phút hoặc ngừng thở > 20 giây, có kéo cơ hô hấp.
(5) Triệu chứng tiêu hóa: Bú kém, bỏ bú, nôn chớ, tiêu chảy, chướng
bụng, gan lách to.
(6) Triệu chứng da niêm mạc: Vàng da, da có nốt mủ, ban xuất huyết,
phù nề hoặc phù cứng bì.
(7) Triệu chứng tiết niệu: Trẻ có thể thiểu niệu, vô niệu.
(8) Hạ đường máu, tăng đường máu, hạ Natri máu, nhiễm toan.
1.5.1.2. Các triệu chứng theo nhóm nguyên nhân gây NKSS

- Trên thực tế lâm sàng rất khó để phân biệt các triệu chứng theo các nhóm
nguyên nhân. Có thể có một số triệu chứng khởi đầu đặc trưng cho một vài
nguyên nhân gây bệnh. Một số đặc điểm lâm sàng phổ biến của ba nhóm vi khuẩn