BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHAN ĐỨC CHÍNH

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG CỦA UNG THƯ HẠ HỌNG
GIAI ĐOẠN MUỘN SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT
TIỀN PHẪU THUẬT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHAN ĐỨC CHÍNH

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG CỦA UNG THƯ HẠ HỌNG
GIAI ĐOẠN MUỘN SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT
TIỀN PHẪU THUẬT
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: 60720155
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lê Minh Kỳ

yếu tố có liên quan hay gặp nhất là ở những người vừa nghiện rượu và thuốc
lá, ngoài ra các yếu tố kích thích niêm mạc họng như các khí, hơi, bụi mang
tính nghề nghiệp của những người hay tiếp xúc với các chất này.Theo báo cáo
của một số tác giả ở Anh thì loại ung thư miệng - thực quản hay gặp trên
những bệnh nhân có hội chứng Kelly-Paterson.
Ung thư hạ họng vẫn có tiên lượng xấu mặc dù đã có những tiến bộ về chẩn
đoán hình ảnh, về điều trị phẫu thuật, tia xạ và hiệu quả của điều trị hóa chất.


6

Phương pháp điều trị trước đây, giai đoạn còn phẫu thuật được thường
tiến hành cắt hạ họng thanh quản toàn phần hoặc 1 phần cho kết quả tương
đối khả quan. Tuy vây, bệnh nhân phải mất thanh quản và mang lỗ thở suốt
đời, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Giai đoạn không mổ được chủ yếu
điều trị hóa chất hoặc xạ trị nhằm giảm nhẹ triệu chứng, vớt vát cuộc sống.
Trong những thập kỷ qua, các trung tâm nghiên cứu về căn bệnh này đã sử
dụng phác đồ hóa – xạ trị đồng thời trong giai đoạn bệnh không mổ được và
thu được một số kết quả khả quan. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị
hóa chất tuy chưa làm tăng, cũng như chưa cải thiện được nhiều tỉ lệ sống sót
sau điều trị, nhưng lại cho phép có thể làm giảm thể tích khối u để bảo tồn
những trường hợp lan rộng vào thanh quản, hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo thuận
lợi cho phẫu thuật, xạ trị đảm bảo chất lượng cuộc sống, cũng như giảm tỷ lệ
di căn và ung thư thứ hai.
Từ những năm 90 của thế kỷ trước, đã có những quan điểm mới về
phối hợp hóa trị với xạ trị trong điều trị các ung thư đầu cổ giai đoạn muộn.
Hóa trị liệu làm tăng đáp ứng của tế bào u với xạ trị và làm giảm liều xạ trị
đối với u nguyên phát. Ngoài ra, sử dụng hóa trị liệu còn có thể giúp cho bảo
tồn tổ chức nguyên vẹn (như với ung thư thanh quản). Tại Hội nghị ASCO
năm 2010, phác đồ TCF chính thức được công nhận là phác đồ tân bổ trợ tiêu

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu về ung thư hạ họng
Vào những thập niên đầu của thế kỷ XX Isamber và Klishaber đã bắt
đầu phân loại khối u ở bên trong và bên ngoài của thanh quản [2].


8

Năm 1878, Cheever người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở họng
đường bên kết hợp với việc cắt xương hàm dưới lấy u vùng hạ họng [3].
Năm 1901, Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho việc
nạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ (vùng hạ họng và thanh quản) [4].
Năm1904, Sebileau phát triển kỹ thuật mở họng phía sau bên sụn giáp
lấy u để điều trị ung thư hạ họng [3].
Năm 1906, lần đầu tiên thực hiện việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ
cả khối trong ung thư di căn hạch cổ được Crile mô tả. Việc thực hiện phẫu
thuật này được biết như là một phẫu thuật nạo vét hạch cổ tiệt căn.
Năm 1913, Trotter phát triển thêm một bước kỹ thuật mở họng đường
bên lấy u vùng hạ họng [2] [3].
Năm 1960 Ogura và cộng sự đưa ra kết luận rằng các khối u ở vùng hạ
họng tuy nhỏ nhưng cũng phải cắt bỏ rộng rãi do tính chất xâm lấn của u [5].
Năm 1962, Andre, Pinel, Laccourreye mô tả kỹ thuật cắt thanh quản hạ họng bán phần phía trên sụn nhẫn để điều trị ung thư hạ họng.
Năm 1965 Mallen báo cáo kết quả sống 5 năm ở những bệnh nhân ung
thư hạ họng được điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn [30]. Ogura phát triển thêm
kỹ thuật cắt thanh quản - hạ họng bán phần mở rộng.
Năm 1992 Kirchner và owen đánh giá kết quả vị trí thường gặp và giai
đoạn T của bệnh nhân ung thư hạ họng.
Năm 1996 Laccourreye và cộng sự đánh giá kết quả phẫu thuật của 167
bệnh nhân ung thư xoang lê [26].

- Phần trên của máng họng thanh quản còn có tên là tầng màng. Thành
trong của máng là nẹp phễu thanh thiệt, thành ngoài là màng giáp móng. Ung


10

thư ở đây thường xuất phát từ góc trước của máng hoặc ở thành trong của
máng (tức là mặt ngoài của nẹp phễu thanh thiệt) hoặc từ thành ngoài của
máng. Ung thư ở đây thường là thể sùi [7]
-Nó có các cấu trúc và liên quan quan trọng sau :
+ Ở thành trước có các cấu trúc ở bờ (lề) của lối vào thanh quản và mặt
sau của thanh quản.
+ Ở thành bên có cơ khít họng dưới và xoang quả lê. Xoang này có
được giới hạn ở giữa bởi nếp phễu - thanh thiệt và ở phía bên bởi mặt trong
của sụn giáp và màng giáp - móng
+ Liên quan trực tiếp với hạ họng ở mức thanh quản gồm có động
mạnh cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh X, còn liên quan
của thành sau hạ họng ngoài cơ khít họng còn có cân trước cột sống và thân
của các đốt sống cổ từ C3 đến C6.
- Biểu mô lót là biểu mô vảy xếp lớp không sừng hoá [8]
1.2.1.2. Xoang lê
Định nghĩa:[4] Xoang lê liên tiếp với máng bên họng miệng, hạ họng
thanh quản, là một vùng hõm xuống do niêm mạc ở khoảng hạ họng chũng
xuống tạo thành, xoang lê ở kèm hai bên của hệ thống thanh quản.
Đây là một vùng khó phân giới hạn, xoang lê nằm ở khoảng giữa của
máng họng thanh quản, máng này đi từ đáy lưỡi đến miệng thực quản.


11


Tương ứng với bờ dưới sụn nhẫn, ngang tầm đốt sống cổ 6. Miệng thực


12

quản nối tiếp với phần dưới của hạ họng và là gianh giới hạ họng với thực
quản, có cơ vòng tương ứng với cơ nhẫn họng, cơ này chỉ mở ra khi nuốt.
Theo trường phái Anh thì ung thư miệng thực quản thuộc phạm vi hạ
họng. Về giải phẫu học vùng sau sụn nhẫn (post - cricoid area) còn gọi là
gianh giới họng thực quản (UICC 1978) bao gồm từ miệng thực quản đến
phần dưới hạ họng, bắt đầu từ phía trước là sụn phễu đến các nẹp, ra đến phía
sau là các khớp nhẫn phễu [10] [11.
1.2.2. Thành sau hạ họng
Là phần liên tiếp với thành sau họng đi xuống được tính từ vùng tương
ứng với đỉnh của thanh thiệt tới cơ nhẫn họng ở ngang tầm sụn nhẫn phễu.
Gianh giới bên được xác định không rõ ràng, coi như là vùng nối với thành
sau họng với hai bên và có một phần nhỏ thành họng bên ở phía sau của
xoang lê.
Phần nối giải phẫu rõ ràng được xem là gianh giới sau của thành bên
xoang lê. Thành sau hạ họng phân cách với cột sống bởi dây chằng trước cột
sống và khoảng sau họng. Là phần niêm mạc phủ phía trước cột sống đi từ cổ
3 đến cổ 6. Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng [24].


13

1.2.3. Liên quan hạ họng [12]

Hình 1.5. Thành trước của họng (nhìn từ sau)
9. Hạnh nhân khẩu cái; 10. đáy lưỡi; 11. lồi của sừng lớn xương móng; 12.

- Ở trên liên tiếp với phần họng miệng.
- Ở duới tiếp nối với thực quản và là chỗ hẹp nhất của hầu.
Ung thư hạ họng 80 - 85 % là xuất phát từ xoang lê. Các khối u đi theo
máng họng – thanh quản lan lên đáy lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt, khẩu cái mềm,
Amydal. Thành trong của xoang lê là nẹp phễu thanh thiệt, qua nẹp này khối
u dễ xâm lấn vào thanh quản (khoảng cạnh thanh môn, dây thanh, băng thanh
thất, hạ thanh môn, thanh môn, tiền đình thanh quản). Thành ngoài xoang lê là
màng giáp móng và khung sụn. U có thể xâm lấn vào sụn giáp, màng giáp
móng, cuống mạch thần kinh thanh quản, dây thần kinh thanh quản, dây quặt
ngược, da, tổ chức dưới da. Đỉnh xoang lê liên tiếp với miệng thực quản vì
vậy khối u ở vùng này có thể lan xuống miệng thực quản. Khi khối u đã xâm
lấn tới miệng thực quản thì khả năng phẫu thuật là rất hạn chế.


15

1.2.4. Phân nhóm hạch bạch huyết vùng cổ ứng dụng trong ung thư taimũi- họng [14] [15]

Hình 1.6. Tam giác bạch huyết Rouviere [ 8 ]
Vùng cổ có khoảng 200 - 600 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30%
tổng số hạch trong cơ thể. Hệ thống hạch bạch huyết ở vùng cổ chia thành hai
chuỗi: chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông.
1.2.4.1. Chuỗi hạch sâu
Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu, trải dài từ nền sọ cho đến bờ
trên xương đòn và được chia thành 3 nhóm: trên , giữa, dưới.
- Nhóm cảnh trên: Nhận những dẫn lưu bạch huyết từ khẩu cái mềm,
amidal, cung lưỡi khẩu cái và cung họng khẩu cái, mặt sau lưỡi, đáy xoang lê,
thanh quản (phần trên thanh môn), những nhóm hạch nông hơn ở phần cao
của vùng đầu mặt cổ (thành sau họng, nhóm hạch cạnh dây XI, tuyến mang
tai, hạch dưới hàm).



17

Nhóm II được phân ra làm 2 nhóm nhỏ: IIa và IIb bởi dây thần kinh XI
(thần kinh phụ). Mốc lâm sàng phía trên cơ nhị thân và xương móng, mốc
phẫu thuật chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung.
- Nhóm III: Hạch cảnh giữa. Giới hạn:
+ Phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng.
+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm.
+ Phía trên: Ngang mức xương móng (mốc lâm sàng) hoặc phân đôi
của động mạch cảnh chung (mốc phẫu thuật).
+ Phía dưới: Ngang mức khớp giáp nhẫn (mốc lâm sàng), cơ vai móng
(mốc phẫu thuật).
- Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh thấp. Giới hạn:
+ Phía trên: Ngang mức khớp nhẫn giáp (mốc lâm sàng) hoặc cơ vai
móng (mốc phẫu thuật).
+ Phía dưới: Xương đòn.
+ Phía trước: Bờ ngoài cơ ức móng.
+ Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm.
- Nhóm IV chia làm hai nhóm IVa và IVb.
+ Nhóm IVa: Dọc tĩnh mạch cảnh trong và nằm sâu dưới đầu ức của
cơ đòn chũm.
+ Nhóm IVb: Nằm sâu dưới đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
- Nhóm V: Tam giác cổ sau (có 6 đến 10 hạch) giới hạn:
+ Phía trước: Bờ sau cơ ức đòn chũm.
+ Phía sau: Bờ trước cơ thang.
+ Phía dưới: Xương đòn.
Nhóm V được chia làm hai nhóm: Nhóm Va và Vb.
+ Nhóm Va: Gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, gồm các hạch

lượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch.
- Nội soi đường hô hấp- tiêu hoá trên tìm vị trí ung thư thứ hai, khoảng
10-15% bệnh nhân.


19

1.3.1.3. Toàn thân
- Bệnh nhân bị ảnh hưởng sớm do bệnh nhân không ăn uống được dẫn
tới gầy sút nhanh.
1.3.1.4. Phân loại TNM trong ung thư hạ họng (theo phân loại của UICC 2002) [3] [2] [16],[17]
* Khối u nguyên phát (T = Tumor).
T1 Khối u giới hạn ở một vị trí của hạ họng và kích thước < 2cm.
T2 Khối u xâm lấn hơn một vị trí của hạ họng hoặc chỗ liền kề, kích
thước từ 2- 4 cm, chưa cố định nửa thanh quản.
T3 Khối u kích thước > 4cm, cố định nửa thanh quản (sụn phễu). T4
T4a Khối u xâm lấn tuyến giáp, sụn nhẫn, xương móng, tuyến giáp,
thực quản, dưới da vùng cổ trước, phần mềm vùng cổ trước, của cổ.
T4b Khối u xâm lấn cân trước sống, động mạch cảnh trong,cấu trúc
trung thất. Giai đoạn này không có chỉ định phẫu thuật [16]
* Hạch lympho (N = Node)
Nx hạch lympho vùng không thể xác định được. N0 Không có dấu hiệu
lan tràn hạch.
N1 Di căn một vị trí hạch cùng bên kích thước < 3cm.
N2 Di căn một vị trí hạch cùng bên, có kích thước > 3cm nhưng < 6cm,
hoặc di căn nhiều hạch nhưng kích thước < 6cm.
N2a Di căn một vị trí hạch, cùng bên, kích thước > 3cm và < 6 cm N2b
Di căn nhiều vị trí hạch cùng bên kích thước < 6cm.
N2c Di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên, kích thước < 6cm. N3 Di
căn hạch kích thước > 6cm.

hoá trên, giúp định hướng cho việc chọc hút tế bào làm xét nghiệm tế bào học.
1.3.3. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào các triệu chứng LS, CLVT
- Giải phẫu mô bệnh học: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán quyết định.


21

1.3.4. Chẩn đoán phân biệt
- Với các u ác tính vùng hạ họng: U lympho ác tính (Hodgkin, không Hodgkin), các hạch di căn từ nơi khác.
- Các u lành tính: U bạch mạch, u máu, u xơ thần kinh, u sụn, u cơ, u tổ
chức liên kết, lao, giang mai.
1.4. Điều trị
Điều trị ung thư hạ họng
Chỉ định điều trị phụ thuộc vào týp mô bệnh học, giai đoạn bệnh(cụ thể
là sự lan rộng của u, tình trạng di căn hạch vùng và di căn xa), tuổi, tình trạng
toàn thân (thể trạng, bệnh lý mãn tính, bệnh lý kèm theo).
Điều trị bao gồm điều trị u và hạch. Hiện nay có ba phương pháp điều
trị chính là: Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp.
Ngoài ra còn có các liệu pháp trị liệu bổ trợ, như là liệu pháp miễn dịch và
đang nghiên cứu liệu pháp gien. Ung thư hạ họng phần lớn có týp mô bệnh
học là ung thư tế bào vẩy (carcinoma squamous cell), loại tế bào ít nhậy cảm
với xạ trị, hóa trị lên phẫu thuật vẫn là một điều trị −u tiên. Xạ trị và hóa trị ít
có chỉ định điều trị đơn thuần mà thường phối hợp phẫu thuật với xạ trị, phẫu
thuật với hóa trị hoặc phối hợp cả ba phương pháp. Xạ trị và hóa trị có thể
được dùng trước hoặc sau phẫu thuật. Xu hướng hiện nay là kết hợp cả ba
phương pháp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị.
1.4.1. Các phương pháp phẫu thuật hiện nay đang được áp dụng với ung
thư hạ họng là
- Cắt hạ họng bán phần (partial hypopharyngectomy): U còn nhỏ

tiếp theo Methotrexate phối hợp với acid folinique và thuốc giải độc
(antidote) bằng đường tĩnh mạch hoặc đường động mạch đã cho kết quả khả
quan hơn. Vào những năm 1970 thị trường thuốc điều trị ung thư xuất hiện
thêm Bleomycine - kháng sinh điều trị ung thư cũng cho kết quả khá tốt. Giai
đoạn thứ 2, đã xuất hiện đa hóa trị liệu (polychimiotherapies), thường là sự
phối hợp của hai loại thuốc: Methotrexate, Oncovin, Bleomycine. Từ đó mở
ra một hướng điều trị khá hiệu quả đó là: phối hợp đồng thời của hai loại hóa
chất trên hai hướng tác dụng diệt tế bào ung thư khác nhau (Cisplátin với 5


23

FU). Cùng với đường đưa thuốc và cách thức truyền thuốc theo thời gian đã
cho phép làm giảm sự xâm lấn khối u, trong một số trường hợp có thể tiêu
diệt khối u đó là: đường truyền liên tục . Hiện nay có ba phương pháp điều trị
hóa chất chủ yếu:
- Hóa chất tân bổ trợ (Neoadjuvant therapy).
- Hóa xạ trị đồng thời
- Hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật
1.5. Điều trị hóa chất tiền bổ trợ trong ung thư hạ họng
Từ những năm 90 của thế kỷ trước, đã có những quan điểm mới về
phối hợp hóa trị với xạ trị trong điều trị các ung thư đầu cổ giai đoạn muộn.
Hóa trị liệu làm tăng đáp ứng của tế bào u với xạ trị và làm giảm liều xạ trị
đốivới u nguyên phát. Ngoài ra, sử dụng hóa trị liệu còn có thể giúp cho bảo
tồn tổ chức nguyên vẹn (như với ung thư thanh quản). Tại Hội nghị ASCO
năm 2010, phác đồ TCF chính thức được công nhận là phác đồ tân bổ trợ tiêu
chuẩn điều trị HNC giai đoạn không mổ [4] (20) . Một số tác giả đã nghiên
cứu thử nghiệm ngẫu nhiên sử dụng hóa trị tuần tự với phác đồ TCF so sánh
với phác đồ PF, sau đó điều trị chính bằng xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời đã
có các kết quả đầy hứa hẹn trong nhóm dùng TCF về tỷ lệ đáp ứng, tỷ lệ kiểm

- Phác đồ CF (Cisplatin 100 mg/m 2, TM, ngày 1. 5-Fluorouracil
1000mg/m2, TM, ngày 2-5. Chu kỳ 28 ngày).
- Phác đồ TCF (Docetaxel 75mg/m2 hoặc Paclitaxel 175mg.m2, TM
ngày 1> Cisplatin 75mg///m2, TM, ngày 3-6. Chu kỳ 28 ngày).
- Phác đồ Docetaxel (Taxotere) 100mg/m2, TM, 1 giờ, ngày 1. Chu kỳ 21 ngày.
- Phác đồ Paclitaxel (Taxol) 250mg/m2,TM, ngày 1, Chu kỳ 21 ngày.
- Phác đồ Paclitaxel + Cisplatin (Paclitaxel 200mg/m 2, TM ngày 1.
Cisplatin 75 mg/ m2, TM, ngày 2, Chu kỳ 21 ngày.
1.5.3. Liều và thời gian cần thiết của điều trị hóa chất tiền bổ trợ
Các nghiên cứu thường ấn định số đợt HC TBT từ 2 đến 3 đợt, thường
sau 3 chu kỳ điều trị hóa chất được đánh giá bằng nội soi hạ họng để đánh giá
đáp ứng. Một số bệnh nhân đạt thoái lui sau lđợt hóa chất, nhưng phần lớn
bệnh nhân là sau 3 chu kỳ hóa chất.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Mẫu nghiên cứu
Gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là Ung thư hạ họng ở
bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương và bệnh viện K, chia làm 2 giai đoạn:
-

Giai đoạn hồi cứu từ tháng 1/2016 - 8/2016
Giai đoạn tiến cứu từ tháng 9/2016-5/2017
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 1/2016 đến tháng 5/2017
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu