B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN KIM HNG

ĐáNH GIá KếT QUả TáN SỏI NộI SOI NIệU QUảN
NGƯợC DòNG
ở BệNH NHÂN NHIễM TRùNG ĐƯờNG TIếT
NIệU

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN KIM HNG

ĐáNH GIá KếT QUả TáN SỏI NộI SOI NIệU QUảN
NGƯợC DòNG
ở BệNH NHÂN NHIễM TRùNG ĐƯờNG TIếT
NIệU
Chuyờn ngnh


vợ tôi, đã luôn sát cánh bên tôi, động viên và chia sẻ cùng tôi những khó khăn, vất
vả để tôi có thể yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018.
Học viên


Nguyễn Kim Hướng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Kim Hướng, học viên lớp Cao học khóa 25, chuyên
ngành Ngoại khoa, trường Đại Học Y Hà Nội. Xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Vũ Nguyễn Khải Ca.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật và những cam kết này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018.
Học viên

Nguyễn Kim Hướng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT

TẮT


Niệu quản

SA

Siêu âm

TSNS

Tán sỏi nội soi

TSNCT

Tán sỏi ngoài cơ thể

VK

Vi khuẩn

VTBT

Viêm thận bể thận


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu, sinh lý niệu quản...................................................................3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản..........................................................................3
1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản

2.3.1. Đặc điểm chung..............................................................................32
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................33
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................33
2.3.4. Điều trị............................................................................................35
2.3.5. Xử lý số liệu...................................................................................39
2.3.6. Đạo đức nghiên cứu........................................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................40
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................40
3.1.1. Tuổi.................................................................................................40
3.1.2. Giới.................................................................................................41
3.1.3. Nghề nghiệp...................................................................................41
3.1.4. Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu................................................................42
3.1.5. Tiền sử bệnh lý nội khoa................................................................42
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................43
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................43
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................44
3.3. Kết quả điều trị TSNS niệu quản ngược dòng......................................52
3.3.1. Thời gian điều trị nội khoa trước TSNS.........................................52
3.3.2. Phương pháp vô cảm......................................................................52
3.3.3. Diễn biến trong mổ.........................................................................53
3.3.4. Thủ thuật lấy sỏi kết hợp khi TSNS...............................................53
3.3.5. Thủ thuật kèm theo trong phẫu thuật..............................................54
3.3.6. Thời gian phẫu thuật.......................................................................54
3.3.7. Kết quả cấu nước tiểu trong mổ.....................................................55
3.3.8. Biến chứng sau mổ.........................................................................55
3.3.9. Thời gian điều trị sau tán sỏi..........................................................55


3.3.10. Kết quả gần của TSNS.................................................................56
3.4. Kết quả TSNS khi khám lại..................................................................56


PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố theo giới....................................................................41

Biểu đồ 3.2:

Phân bố BN theo nghề nghiệp.................................................41

Biểu đồ 3.3:

Phương pháp vô cảm...............................................................52

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu niệu quản mặt trước........................................................3
Hình 1.2. Cấu tạo vi thể niệu quản..................................................................4
Hình 1.3. Các đoạn hẹp và sự phân chia của niệu quản..................................5
Hình 1.4. Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản....................6
Hình 1.5. Mạch máu nuôi niệu quản...............................................................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thận ứ nước do tắc nghẽn đường niệu là một bệnh lý rất thường gặp. Nó
là một biến chứng nghiêm trọng do rất nhiều nguyên nhân gây ra như sỏi làm
tắc nghẽn bể thận niệu quản, các dị dạng bẩm sinh ở đường tiết niệu, ung thư
xâm lấn niệu quản, hẹp niệu quản sau mổ,… Trong đó sỏi tiết niệu là một

huyết và tử vong. Với những trường hợp như vậy cần phải được phát hiện và
chẩn đoán sớm cũng như có chiến lược điều trị đúng đắn, kết hợp điều trị
nhiễm khuẩn tiết niệu đồng thời loại bỏ sỏi gây bít tắc. Chiến lược điều trị
phải dựa trên từng bệnh nhân cụ thể.
Đứng trước thực tế đó, cùng với sự phát triển của kĩ thuật tán sỏi nội soi
niệu quản ngược dòng ngày càng đem lại sự hiệu quả và an toàn đang được
thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh
giá kết quả tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân nhiễm
trùng đường tiết niệu” nhằm mục đích:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được tán
sỏi niệu quản ngược dòng có nhiễm trùng đường tiết niệu đã điều trị
ổn định.
2. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân
nhiễm trùng đường tiết niệu đã điều trị ổn định tại bệnh viện Đại học
Y Hà Nội giai đoạn 2015 - 2018.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, sinh lý niệu quản
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
* Vị trí và hình thể
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau.
Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản ngang mức mỏm ngang cột
sống L2 – L3, đi thẳng xuống eo trên khung chậu, rồi bắt chéo động mạch
chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào mặt sau dưới bàng
quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng 25 - 28cm, bên phải ngắn hơn bên

5

Hình 1.3. Các đoạn hẹp và sự phân chia của niệu quản [5].
Theo giải phẫu niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:
+ Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, bắt đẩu từ ngang mỏm ngang cột
sống L2- L3 tới chỗ niệu quản bắt chéo qua cánh chậu liên quan ở sau với cơ
thắt lưng, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với
các mỏm ngang của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên
quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với
niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục .
+ Đoạn chậu: Dài 03 - 04cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới
eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản
bắt chéo động mạch chậu gốc cách chỗ phân nhánh 1,5cm, bên phải niệu
quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5cm, cả hai
niệu quản đều cách đường giữa 4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ
vắt qua động mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi
dừng lại gây ra các biến chứng, tương ứng điểm đau niệu quản giữa.
+ Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14cm, niệu quản chạy từ eo trên xương
chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy
chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu. Tới nền
chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên


6

quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần
kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam
và nữ.
. Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng
rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang.

động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ
vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm
giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [5].


8

1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản
ngược dòng
Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu, thường người
đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu
quản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng
ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đường
đi này có thể nghi ngờ là sỏi niệu quản. Sỏi niệu quản có thể nằm bất kỳ vị trí
nào trên đường đi của nó, hay gặp tại các vị trí hẹp tự nhiên. Chẩn đoán xác
định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần
thiết khác như siêu âm, chụp niệu UIV hay chụp cắt lớp vi tính.
Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ
như hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân,
cách nhau 2,5cm khi bàng quang rỗng và 5cm khi bàng quang đầy. Vì vậy
muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để bàng
quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm
cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn.
Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi
niệu quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có
hẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào
bàng quang lệch vị trí như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu
trên bệnh nhân sau mổ (mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến
tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản. Các trường hợp khác
cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản do niệu quản bị chèn ép: đang

nhịp nhàng của nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu. Bình thường tần số co bóp
từng đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản. Tần số


10

co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống
niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu
động co bóp của niệu quản có thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển
xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho
không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều
kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có
thông thoáng hay không.
1.2. Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu
1.2.1. Các thuyết sinh sỏi và thành phần hóa học của sỏi
1.2.1.1. Các thuyết hình thành sỏi [5]
* Cơ chế tạo sỏi chung
Thuyết về chất keo (Butt): các chất keo che chở niêm mạc đường niệu
tiết ra, bản chất là các chất cao phân tử như : Mucin, Mucoprotein, acid
Hyalurolic…có tác dụng ngăn cản không cho các tinh thể (acid uric, acid
oxalic, calci, cystin, xanthin…) kết hợp với nhau để tạo sỏi và lớn lên của
viên sỏi, lý do như nhiễm trùng đường tiểu, rối loạn toàn thân, dị vật nước
tiểu, nước tiểu quá kiềm... làm cho chất keo trên giảm đi cả về số lượng và
chất lượng, do vậy gây sỏi tiết niệu và sỏi tăng kích thước.
Thuyết hạt nhân: mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành từ một “hạt
nhân” ban đầu là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu (những đoạn chỉ không
tiêu, những mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu,…), những tế bào thoái hóa, tế
bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử… Những hạt nhân này là những “cốt” để
các muối calci phosphor, magnesi bám vào và bồi đắp dần để tạo thành sỏi.
Thuyết khuôn mẫu Boyce (1965): sỏi tiết niệu loại calci, uric đều có một

Trong các nhóm này tỷ lệ cao nhất thường là Canxioxalat: 95% [10],
70% [9]. Sỏi uric có chiều hướng gia tăng ở các quốc gia phát triển và trẻ em
nhỏ tuổi nói chung [9],[12]. Còn với sỏi Canxi Oxalat và các loại khác thường
có tỷ lệ nhiều ở các nước đang phát triển [13],[14].


12

1.2.2. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản

 Biến đổi giải phẫu:
Niệu quản bị tắc nghẽn sẽ gây giãn bể thận, nhu mô thận giãn mỏng tùy
mức độ. Những tuần đầu, thận tăng trọng lượng do phù nề tổ chức quanh thận
và niệu quản. Sau 4-8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ hóa của mô
thận nhiều hơn là phù nề trong thận. Do ứ nước, tăng quá trình viêm nhiễm
dẫn tới ứ mủ trong đài bể thận. Quá trình viêm cấp tính trong thận dẫn tới
ápxe thận. Quá trình viêm mạn tính trong thận dẫn tới: thận xơ hoá teo nhỏ,
thận viêm dính với tổ chức xung quanh, thận hoá mủ.
Sỏi gây nghẽn niệu quản, gây giãn trên sỏi, ban đầu làm phù nề niêm
mạc, sau niệu quản dần xơ dày, có khả năng bị hẹp lại.
 Biến đổi sinh lý:
Sự biến đổi của niệu quản khi có bế tắc chia hai giai đoạn:
 Giai đoạn còn bù: thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu
động để cố gắng tống thoát nước tiểu vượt qua chỗ bế tắc.
 Giai đoạn mất bù: niệu quản dãn thật to và hoàn toàn không còn
khả năng co bóp, tạo nhu động nữa.
Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán
phần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay hai bên và có kèm theo nhiễm
khuẩn hay không. Tắc nghẽn của sỏi niệu quản gây tổn thương đường tiết niệu
qua ba giai đoạn: Giai đoạn niệu quản tăng co bóp, giai đoạn giãn nở, giai đoạn

Theo đường ngược dòng: Nhiễm khuẩn ở bàng quang, thận có thể theo
ngược dòng chiếm > 95% [16]. Vi khuẩn ở đường tiêu hóa đến định cư ở niệu
đạo, vùng quanh niệu đạo và tiền đình âm đạo, rồi đi vào bàng quang, bám
vào lớp niêm mạc và tăng trưởng trong bàng quang. Từ đây, vi khuẩn theo
niệu quản đến đài bể thận và xâm nhập vào nhu mô thận [1].
Theo đường máu: Vì thận nhận 20-25% cung lượng tim nên bất kỳ sinh
vật nào hiện diện trong dòng máu đều có thể tới thận. Trên thực nghiệm vi


14

khuẩn từ những ổ nhiễm khuẩn tại miệng, hầu, da, ruột…, mượn đường máu
để xâm nhập thận. Trong những vi khuẩn gây viêm bể thận - thận hay gặp
nhất là liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn và Proteus. Bệnh cảnh trong trường hợp
này là viêm thận mủ sau một giai đoạn nhiễm khuẩn huyết.
Đường bạch huyết: Vi khuẩn theo đường bạch huyết của tiểu quản thận,
của bể thận, hay của động mạch thận, hay của mô mỡ quanh bao thận xâm
nhập nhu mô thận [1].
Đường trực tiếp: Nhiễm khuẩn có thể do thủ thuật niệu khoa đưa vi
khuẩn vào đường tiết niệu như đặt thông niệu đạo bàng quang, nội soi niệu
đạo bàng quang, đặt thông niệu quản để thoát lưu nước tiểu trong vô niệu do
sỏi, nội soi niệu quản hay lôi kéo sỏi, cũng dễ gây nhiễm khuẩn ngay trên
thận, có thể nói đây là một hình thức chủng vi khuẩn trực tiếp vào thận [17].
1.3.3. Tắc nghẽn đường niệu là yếu tố thuận lợi của nhiễm khuẩn tiết niệu
Tắc nghẽn dù cấp tính hay mạn tính đều tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
đường tiết niệu [18]. Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới thường kèm nhiễm
khuẩn tiết niệu nhiều hơn là tắc nghẽn đường tiết niệu trên [19]. Tắc nghẽn
trên vị trí bàng quang không nhất thiết kèm nhiễm khuẩn đường tiết niệu mặc
dù thận bên tắc nghẽn dễ bị nhiễm khuẩn hơn thận không tắc nghẽn.
Tắc nghẽn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu qua đường