BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN TÙNG

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG CÓ BỆNH
VAN TIM
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướngdẫn khoa học:
1. PGS.TS.BS.Nguyến Quang Tuấn
2. TS.BS. Phạm Như Hùng


HÀ NỘI –2015DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC

:American Colleage of Cardiology- Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ

AHA


75), D (Diabetes -đái tháo đường), S (Stroke -tiền sử đột qu hoặc
cơn thiếu máu não thoáng qua).

CHA2DS2-VASc: C (Congestive heart failure -suy tim hoặc phân suất tống máu
thất trái ≤ 40%), H (Hypertension -tăng huyết áp), A (Age -tuổi ≥
75), D: diabetes (đái tháo đường), S (Stroke -tiền sử đột quỵ
hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua). A (Age- 65-74 tuổi). V
(Vascular disease-bệnh mạch máu), cho 1 điểm nguy cơ tắc
mạch. S (Sex category- giới tính nữ)
CRP

: C-reactive protein- protein C

Dd

: Đường kính thất trái tâm trương

Ds

: Đường kính thất trái tâm thu

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐMV

: Động mạch vành

ĐK ĐMC

: Emory Reproductive Health Association- Hội Nhịp Tim châu Âu

NT-proBNP

: N-Terminal proBNP

NYHA

: New York Heart Association-Phân độ khó thở theo hiệp hội Tim
mạch New York

PTNC

: Phân tầng nguy cơ

INR

: International normalized ratio - tỷ số giữa tỷ lệ prothrombin của
bệnh trên tỷ lệ prothrombin chứng đã được chuẩn hóa quốc tế

RAA

: Renin – Angiotensin - Aldosterone

RN

: Rung nhĩ

TIA


YTNC

: Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ (RN) là loại rối loạn nhịp tim trong đó tâm nhĩ không co bóp một
cách bình thường nữa mà từng thớ cơ nhĩ rung lên do tác động bởi những xung
động rất nhanh (400-600 lần/phút) và rất không đều. Đây là một trong những rối
loạn nhịp tim thường gặp nhất trong cộng đồng và tăng dần theo tuổi [1]. Rung nhĩ
không có bệnh van tim rất phổ biến ở các nước phát triển [2]. Ở Mỹ, theo báo cáo
năm 2010 tỷ lệ RN là 2% ở người dưới 65 tuổi và 9% ở người từ 65 tuổi trở lên. Số
người mắc RN hiện nay ở Mỹ là 2,3 triệu người, và ước tính tới năm 2050 số người
mắc RN sẽ vào khoảng 5,6-15,9 triệu người, hầu hết là rung nhĩ không có bệnh van
tim [3],[4]. RN làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 5 lần, tăng nguy cơ suy tim gấp 3
lần và tăng nguy cơ tâm thần phân liệt và tử vong gấp 2 lần. Nguy cơ đột quỵ của
RN và rung nhĩ không có bệnh van tim là tương đương nhau [5].
Tại Việt Nam, tỷ lệ RN chiếm 1,1% ở người trên 60 tuổi tại miền Bắc và
chiếm 28,7% các rối loạn nhịp tim tại bệnh viện Trung ương Huế, đa số RN là RN
do hẹp van hai lá hậu thấp( RN do bệnh van tim) [6].
Peptide lợi niệu typ B còn được goị là peptide lợi niệu não (BNP: Brain
natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập não heo. Tuy nhiên,

8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Rung nhĩ
1.1.1. Dịch tễ rung nhĩ
Rung nhĩ (RN) là một trong những rối loạn nhịp rất thường gặp, tỷ lệ RN
phụ thuộc vào dân số nghiên cứu, tỉ lệ RN tăng theo tuổi và phụ thuộc vào bệnh tim
bị mắc. RN chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong cộng đồng và gặp ở khoảng 10% số
người trên 80 tuổi [1]. Theo nghiên cứu gần đây tỷ lệ ước tính hiện tại là 1-2% dân
số chung, tuổi trung bình là 75-85 tuổi [4]. Tỷ lệ này tăng theo tuổi, chiếm từ

Moe và Abildskow đưa ra giả thuyết, cơ chế của RN là vào lại đa sóng nhỏ
(multiple re–entrant wavelet). Cơ chế này được chứng minh bằng mô hình điện tử
và bằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ (mapping studies). Hiện nay, dựa vào nghiên
cứu trên động vật và trên bệnh nhân, có 3 cơ chế của rung nhĩ:
- Vào lại đơn độc, ổn định vùng nhỏ (single, stable re – entrant circuit of
short cycle length).
- Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định.
- Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn [18], [19].
Cần chú ý là các cơ chế này không riêng biệt trên BN, ở một BN vào các thời
điểm khác nhau, có thể có nhiều cơ chế cùng xảy ra.

Hình 1.2. Hai cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ
(Nguồn: Circulation 1994,89,1665-1680)[20]
A: Ổ tự động, ổ khởi phát (dấu sao) nằm ở vùng tĩnh mạch phổi, tạo thành
các sóng nhỏ dẫn truyền cuồng động giống vào lại đa sóng nhỏ.
B: Vào lại đa sóng nhỏ. Lộ trình sóng nhỏ (dấu mũi tên) thay đổi.
LA nhĩ trái, PV’s tĩnh mạch phổi, ICV xoang vành, SCV tĩnh mạch chủ trên,
RA nhĩ phải
1.1.3.2. Giả thuyết về ổ có tự động tính (Automatic Focus Theory)
Cơ chế RN xuất phát từ một ổ được chứng minh trên thực nghiệm dùng
acotinine ở động vật và trên tạo nhịp dẫn đến RN [21], [22]. Thuyết này được củng
cố nhờ sự phát hiện ổ tạo ra RN trên người và phương pháp điều trị triệt pháổ loạn
nhịp bằng sóng có tần số radio giúp triệt tiêu RN [23]. Các ổ này thường được tìm


11

thấy ở vùng tĩnh mạch phổi (TMP), tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, vách
sau nhĩ trái, mỏm cùng nhĩ (crista terminalis) và xoang vành [10]. Khảo sát mô học
cho thấy đây là các sợi cơ tim có tính tạo điện nối với TMP. Mô nhĩ trên TMP của

phân tán

Bệnh mạch máu
Thay đổi biểu hiện kênh Hoạt động ngoại vị
Phần B: Chất nền phát triển do nhịp nhanh (tái cấu trúc liên quan nhịp nhanh,
giảm điều hoà kênh calci)
RN khu trú (ổ Không hoặc Không hoặc +

Hoạt động ngoại vị

ngoại vị)

Giảm điều hoà kênh calci

Vào lại vùng nhỏ

Huỷ cơ

Thời kỳ trơ tuyệt đối

Giãn TMP

Giảm điều hoà connexin

ngắn

Chỗnối

Tăng nhạy giao cảm


nhiều điện cực trong tâm nhĩ giúp chứng minh thuyết vào lại đa sóng nhỏ [24].
Giả thuyết này không chứng minh được vai trò của biến đổi chất nền trong
RN. Thực nghiệm và nghiên cứu điện đồ lâm sàng (clinical mapping) đã chứng
minh vai trò của ổ khu trú từ biến đổi chất nền trong hình thành RN. Các chất nền
trong khởi phát và duy trì RN được tóm tắt trong bảng 1.1 [10].
1.1.3.4. Các yếu tố khác đóng góp vào hình thành rung nhĩ
Một số chứng cứ cho thấy các yếu tố sau góp phần vào khởi phát hoặc duy trì
RN: viêm, hoạt hóa thần kinh tự chủ, thiếu máu cục bộ tâm nhĩ, giãn tâm nhĩ, dẫn
truyền không đồng bộ (anisotropic conduction), thay đổi cấu trúc giải phẫu theo tuổi
[10]. Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy nồng độ CRP, một dấu chứng viêm,
tăng cao ở bệnh nhân loạn nhịp nhĩ so với người bình thường [21]. Tăng hoạt
giao cảm hoặc phó giao cảm có thể làm khởi phát RN. Trên mô hình động vật,
kích hoạt phó giao cảm làm giảm thời kỳ trơ của tâm nhĩ và TMP, dẫn đến khởi
phát và duy trì RN.


13

Hình 1.3. Sơ đồ mô tả các yếu tố chính trong sự hiểu biết hiện nay về
sinh lý bệnh rung nhĩ
1.1.4. Những thay đổi sinh lý bệnh dẫn đến rung nhĩ
Bất cứ loại bệnh tim cấu trúc nào cũng có thể gây nên quá trình tái cấu trúc
chậm nhưng tiến triển ở cả thất lẫn nhĩ. Sự tái cấu trúc dẫn đến sự phân ly điện thế
giữa các bó cơ và dẫn truyền không đồng nhất tại chỗ dẫn đến khởi phát và duy trì
của RN. Cơ sở giải phẫu điện học này cho phép nhiều vòng vào lại, chính điều này
làm duy trì RN [10], [25], [26].
Thay đổi giải phẫu bệnh thường gặp nhất ở RN là xơ hoá nhĩ và mất khối cơ
nhĩ. Xét nghiệm mô học mô nhĩ của những bệnh nhân RN cho thấy các sợi xơ lốm
đốm nằm xen kẽ với các cơ nhĩ bình thường, điều này tạo ra dẫn truyền không đồng
nhất. Các nút xoang nhĩ và nhĩ thất cũng có thể bị ảnh hưởng dẫn đến hội chứng suy

đổi này rất giống với những thay đổi ở các tế bào cơ thất ở vùng cơ tim không hoạt
động do thiếu máu cục bộ mãn tính [36]. Trong số các đặc điểm này có sự gia tăng
về kích thước của tế bào, sự tích tụ glycogen quanh nhân, mất các ty lạp thể và các
ty thể. Những thay đổi về phân bổ và thể hiện các chỗ nối hở (gap junction) là trái
ngược nhau và có lẽ ít quan trọng hơn sự xơ hoá và rút ngắn thời kỳ trơ trong việc
làm thúc đẩy RN. Mất các ty thể và co bóp dường như giúp bảo vệ các tế bào cơ


15

chống lại các stress chuyển hoá cao do tần số nhanh. Thực vậy, khi không có các
yếu tố sinh lý bệnh khác, RN có tần số nhĩ cao có thể gây thiếu máu cục bộ, điều
này tác động đến các tế bào cơ hơn là mô đệm ngoại bào và mô kẽ [36].
Ngoại trừ các thay đổi về kích thước nhĩ xảy ra theo thời gian, các dữ kiện về
tái cấu trúc nhĩ ở người vẫn còn hạn chế và khó để phân biệt với những thay đổi
thoái hoá do tuổi già và bệnh tim phối hợp. Một nghiên cứu đã so sánh mô nhĩ từ
những bệnh nhân RN kịch phát và RN dai dẳng đã cho thấy các dải co cơ thoái hoá
ở cả 2 nhóm bệnh nhân RN, trong khi sự tiêu cơ và ngủ đôngchỉ gặp ở những bệnh
nhân RN dai dẳng. Hoạt động của calpain I, một men tiêu protein được hoạt hoá để
đáp ứng với sự quá tải của canxi tế bào, được điều hoà tăng trong cả 2 nhóm và
tương quan với protein kênh ion và tái cấu trúc giải phẫu và điện học. Như vậy, hoạt hoá
calpain có thể kết nối sự quá tải canxi với sự thích ứng tế bào ở bệnh nhân RN [37].
1.1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rung nhĩ
1.1.6.1.Các yếu tố làm tăng nguy cơ của rung nhĩ [1], [4], [38]
 Tuổi

Tuổi làm tăng nguy cơ bị RN thông qua việc mất cô lập cơ nhĩ trái và các rối
loạn dẫn truyền phối hợp. Tỉ lệ mắc RN gia tăng theo tuổi, cứ sau mỗi mười năm
tuổi thì tỉ lệ mắc bệnh tăng lên gấp đôi, từ < 0.5% ở lứa tuổi 40-50, đến 5-15% ở lứa
tuổi 80 [3].

tuổi trên 60, giới tính nam, và suy tim; không có mối liên hệ giữa RN và số lượng
ĐMV liên quan. Nghiên cứu của Cameron và các nghiên cứu khác phát hiện ra
rằng RN là một yếu tố dự báo độc lập tử vong tăng ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn
định, nguy cơ tương đối là 1,98 [43].
 Bệnh nội tiết

Rối loạn chức năng tuyến giáp: có thể là nguyên nhân của RN và dẫn đến
các biến chứng liên quan đến RN. Trong số BN cường giáp có 8,3% có biến chứng
RN [44].
Béo phì: được tìm thấy khoảng 25% ở bệnh nhân RN và đa số BMI trung
bình là 27,5.


17

Đái tháo đường (ĐTĐ): 20% bệnh nhân đang điều trị ĐTĐ có RN. ĐTĐ có thể
góp phần gây tổn thương nhĩ [38], liên quan làm tăng tỷ lệ RN trong nghiên cứu của
Emelia J. Benjamin năm 1994 (OR 1.4 đối với nam và 1.6 đối với nữ) [45].
Hội chứng chuyển hóa: gồm tăng huyết áp, tiểu đường, béo phì có liên quan
đến khả năng gia tăng sự phát triển của RN [46]. Nguy cơ phát triển thành RN lớn hơn
đáng kể trong những cá nhân có hội chứng chuyển hóa (OR 1.61, CI 95% 1,21-2,15).
 Bệnh hô hấp

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: gặp ở 10-15% bệnh nhân RN, và có thể là
dấu ấn cho nguy cơ tim mạch chung hơn là YTNC đặc hiệu của RN [47].
Ngừng thở trong khi ngủ: nguyên nhân đặc biệt thấy trên bệnh nhân THA,
ĐTĐ và bệnh tim cấu trúc. Gỉa thiết sinh bệnh đối với RN trong trường hợp này là
do những gia tăng về áp lực và kích thước nhĩ gây ra do ngừng thở [10].
 Bệnh thận mãn tính: cũng làm tăng nguy cơ rung nhĩ là 1,32 lần đối


RN dai dẳng kéo dài (long-standing persistant AF):là RN kéo dài ≥ 1 năm,
được quyết định thực hiện chiến lược kiểm soát nhịp.
RN vĩnh viễn (permanent AF): là RN dai dẳng kéo dài mà sốc điện chuyển
nhịp không có hiệu quả. Do vậy, các can thiệp kiểm soát nhịp không đặt ra với bệnh
nhân RN vĩnh viễn.
Ngoài ra còn có các thuật ngữ RN thường dùng:
RN mạn tính (chronic AF):là RN kéo dài ≥ 1năm.
RN đơn độc (lone AF): là RN ở người < 60 tuổi, không có các triệu chứng
lâm sàng và siêu âm về bệnh lý tim phổi, kể cả tăng huyết áp.
RN thứ phát: gây ra bởi các nguyên nhân cấp tính có thể điều chỉnh
được như nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim,viêm ngoại tâm mạc,viêm nội tâm
mạc, cường giáp,bệnh phổi cấp tính.


19

RN vô căn: là RN ở người dưới 60 tuổi, không có bằng chứng bệnh tim phổi
thực tổn (bao gồm cả tăng huyết áp).
RN không do bệnh van tim: RN không kèm bệnh van hai lá do thấp,van tim
nhân tạo, sửa van.
1.1.8.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rung nhĩ
 Triệu chứng lâm sàng [1]

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì.
Triệu chứng đầu tiên xuất hiện có thể thấy (có thể là khởi phát rung nhĩ) như
bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ
hôi...
Biến chứng tắc mạch có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh.
Khi nghe tim chúng ta có thể thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những
dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (nếu có).

rất không đều về biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau) không theo
quy luật nào. Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.
Tần số thất nhanh hay chậm, phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ - thất
Hình dạng sóng QRS nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng một chuyển
đạo có thể khác nhau chút ít về biên độ, thời gian,…

Hình 1.5. Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1
Siêu âm tim:
Giúp chúng ta đánhgiá xem có suy tim hay không? Có bệnh tim cấu trúc hay
không? huyết khối trong các buồng tim hay không? hoặc có thể có nguy cơ hình
thành huyết khối (giãn các buồng tim, hiện tượng tăng đông trong các buồng tim).
1.1.7. Các biến cố tim mạch do rung nhĩ [1], [11], [50]
RN liên quan với tăng tỉ lệ tử vong, đột quị và các biến cố tắc mạch khác,
suy tim và nhập viện, giảm chất lượng sống, giảm hoạt động thể lực, và rối loạn
chức năng thất trái.
Tỉ lệ tử vong
Rung nhĩ làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Các nghiên cứu Framingham,
Whitehall, Regional Heart Study cho thấy RN làm tăng tỷ lệ tử vong lên từ 2 đến 6
lần, một cách độc lập với các yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vongkhác. Các liệu pháp
chống huyết khối được cho thấy làm giảm tử vong liên quan đến RN.


21

Tắc mạch do huyết khối:
Biến chứng nghiêm trọng nhất của RN là huyết khối thuyên tắc động mạch nhất
là đột quỵ thiếu máu cục bộ, thuyên tắc mạch ngoại vi chiếm 7% [53].
Đột quỵ
Nghiên cứu Framingham Heart Study cho thấy nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân
RN do thấp tim tăng gấp đôi so với BN không RN [54]. Mặt khác đột quỵ ở bệnh

quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua). Cách tính điểm CHADS 2 như sau: mỗi
thành phần C, H, A hoặc D được tính 1 điểm, riêng S 2 được tính 2 điểm. Điểm
CHADS2 tối đa là 6. Mặc dù điểm CHADS2 cao liên quan đến tỉ lệ đột quỵ cao ở
nhóm bệnh nhân cao tuổi, ít bệnh nhân có điểm CHADS 2 ≥ 5. Điểm CHADS2 bằng
0 được xem như nguy cơ thấp, 1 điểm xem như nguy cơ trung bình và ≥ 2 xem như
nguy cơ cao [10], [50], [51], [58], [59].
Bảng 1.3. Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc
Các yếu tố nguy cơ lâm sàng
Suy tim ứ huyết
(CongestiveHeart

CHADS2
1

CHA2DS2-VASc
1

Failure)
Tăng huyết áp

(Hypertension)

1

1

Tuổi ≥75

(Age)


1

Giới nữ
Tổng cộng

(Sex)

1
9

6

Năm 2010, Hội Tim mạch châu Âu đưa ra hướng dẫn mới về điều trị rung
nhĩ, trong đó đề cập đến thang điểm CHA 2DS2-VASc. So với thang điểm CHADS 2,


23

CHA2DS2-VASc có ưu điểm là phân tầng nguy cơ một cách chi tiết hơn. Ba yếu tố
mới được bổ sung trong thang điểm này đó là: V (Vascular disease – bệnh mạch
máu gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại vi và mảng vữa phức tạp
động mạch chủ), A (Age – tuổi 64-75) và S (Sex – giới nữ). Cách tính điểm của
thang điểm CHA2DS2-VASc như sau: A2 hoặc S2 mỗi thành phần được 2 điểm do
đột quỵ làm tăng nguy cơ tái nhồi máu não lên 2,5 lần trong rung nhĩ, vì vậy đột
quỵ hay cơn thiếu máu não thoáng qua được cho 2 điểm ; C, H, D, V, A hoặc S mỗi
thành phần được 1 điểm [50], [51], [60].
Có mối quan hệ rõ ràng giữa điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc và tỉ lệ đột quỵ
hàng năm ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim.
Bảng 1.4. Điểm CHADS2 và tỉ lệ đột quỵ/năm [59]
Điểm CHADS2

2
3
4
5
6
7
8
9

Bệnh nhân (n=7329)
1
422
1230
1730
1718
1159
679
294
82
14

Tỉ lệ đột quị (%/năm)
0%
1,3%
2,2%
3,2%
4,0%
6,7%
9,8%
9,6%

1.2.1. Điều trị kiểm soát tần số thất
Kiểm soát tần số thất trong RN làm giảm triệu chứng lâm sàng và phòng
nguy cơ suy tim do nhịp tim quá nhanh kéo dài. Mục tiêu khởi đầu là đạt tần số thất
lúc nghỉ ngơi ≤110 lần/phút và giảm tới khi bệnh nhân không còn triệu chứng hoặc
các triệu chứng dung nạp được. Các thuốc thường được dùng là chẹn beta, chẹn
kênh canxivà digitalis. Một số trường hợp cần phải phối hợp nhiều thuốc để kiểm
soát tần số thất [4], [63].
1.2.2. Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang
Chuyển nhịp bằng thuốc:


25

Tỉ lệ chuyển nhịp thành công bằng thuốc chống loạn nhịp thấp hơn sốc điện,
nhưng có ưu điểm không cần gây mê và có thể giúp chọn thuốc điều trị chống loạn
nhịp để dự phòng RN tái phát. Các thuốc thường dùng: Flecainid, Propafenone,
Amiodarone, Ibutilide, Digoxin [1].
Sốc điện chuyển nhịp:
Sốcđiện là phương pháp hiệu quả để chuyển RN về nhịp xoang. Máy sốc
điệnhai pha được sử dụng nhiều hơn máy sốc điện một pha vì sử dụng năng lượng
thấp và hiệu quả cao hơn so với máy một pha.
1.2.3. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc
Điều trị can thiệp qua ống thông (catheter ablation):
Dựa trên nguyên tắc là cô lập các TMP, có thể kèm theo cô lập thành sau nhĩ
trái. Chỉ định chủ yếu là các trường hợp RN đơn độc, kịch phát hoặc dai dẳng, có
hoặc không có triệu chứng, trơ với điều trị nội khoa.
Phẫu thuật Maze:
Nguyên tắc của phẫu thuật là tạo các đường sẹo bằng “cắt-khâu” hình thành
ta các rào cản, ngăn các xung động chạy ‘lung tung’ để dẫn xung động từ nút xoang
xuống nút nhĩ - thất theo 1 đường duy nhất. Chỉ định chủ yếu của phẫu thuật khi RN