VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

d

Ph
ar
m

ac
y,

KHOA Y DƯỢC

ne

an

NGUYỄN HUY DU

ici

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

ed

CỦA CÁC BỆNH NHÂN SỎI TIẾT NIỆU

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC


Ph
ar
m

ac
y,

KHOA Y DƯỢC

ne

an

d

NGUYỄN HUY DU

ed

ici

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM
CỦA CÁC BỆNH NHÂN SỎI TIẾT NIỆU

of

M

TẠI BỆNH VIỆN E

U

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ph
ar
m

ac
y,

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội; các
thầy cô ở khoa Chẩn đoán hình ảnh, các anh chị ở khoa kế hoạch tổng hợp Bệnh
viện E, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian lấy số liệu và hoàn thành khóa
luận.

an

d

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Văn Sơn chủ nhiệm
bộ môn Kỹ thuật y học, khoa Y-Dược, người thầy đã dành những thời gian quý
báu của mình tận tình trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi
trong quá trình hoàn thành khóa luận.

ici

ne


Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình đã luôn bên con, khích lệ động viên và
giúp đỡ con vượt qua mọi khó khăn để có được ngày hôm nay.

Nguyễn Huy Du


VN
U

LỜI CAM ĐOAN

Ph
ar
m

ac
y,

Tôi xin cam đoạn toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là
trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kì tài liệu nào khác.
Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đưa ra.

Hà Nội, Ngày 08 tháng 05 năm 2018

ne

an

d

U

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

:

bàng quang

CLVT

:

cắt lớp vi tính

ĐBT

:

đài bể thận

ESWL

:

external shock wave lithotripsy (tán sỏi ngoài cơ thể)

NQ

:


uretero pyelographie retrograde (chụp bể thận-niệu quản
ngược dòng)

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an


1.1.1.2. Niệu quản .............................................................................................4

d

1.1.1.3. Bàng quang ..........................................................................................5

an

1.1.1.4. Niệu đạo ...............................................................................................6

ne

1.1.2.Chức năng sinh lý của thận .......................................................................6
1.2.SIÊU ÂM HỆ TIẾT NIỆU...........................................................................7

ici

1.2.1.Đại cương ..................................................................................................7

ed

1.2.2.Chỉ định.....................................................................................................7

M

1.2.3.Kỹ thuật tiến hành .....................................................................................7

of

1.2.4.Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu bình thường ...............................................8


1.3.3.Sỏi bàng quang........................................................................................11
1.3.3.1. Sỏi thứ phát ........................................................................................11


VN
U

1.3.3.2. Sỏi nguyên phát ................................................................................ 11

1.3.4.Thành phần hóa học của sỏi....................................................................11

ac
y,

1.3.5.Hình thể và vị trí sỏi ...............................................................................11
1.3.5.1. Sỏi thận ..............................................................................................11

Ph
ar
m

1.3.5.2. Sỏi niệu quản .....................................................................................12
1.3.5.3. Sỏi bàng quang ..................................................................................12
1.4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ..................................................................12
1.4.1.Sỏi thận ...................................................................................................12

d

1.4.2.Sỏi niệu quản...........................................................................................12


ho

1.5.3.. Chụp cắt lớp vi tính trước và sau tiêm thuốc cản quang có dựng hình hệ
tiết niệu ..............................................................................................................17

Sc

1.6.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SỎI TIẾT NIỆU ...........................................17

ht
@

1.6.1.Một số triệu chứng và thông tin gợi ý ....................................................17
1.6.2.Các triệu chứng để chẩn đoán xác định ..................................................18
1.7.ĐIỀU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU .......................................................................18

rig

1.7.1.Điều trị sỏi thận ......................................................................................18

Co

py

1.7.1.1. Nội khoa dự phòng ............................................................................18
1.7.1.2. Điều trị can thiệp ...............................................................................18
1.7.1.3. Điều trị phẫu thuật .............................................................................18




ne

2.1.4.Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................20

ici

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................................20

ed

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ................................................................................20

M

2.2.2.Cỡ mẫu ....................................................................................................20
2.2.3.Phương tiện nghiên cứu ..........................................................................20

of

2.2.4.Nội dung nghiên cứu...............................................................................20

ol

2.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................21

ho

2.2.4.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm ...............................................................21


3.2.2. Vị trí đau của bệnh nhân ........................................................................25

ac
y,

3.2.3. Biểu hiện đau của bệnh nhân .................................................................25
3.2.4. Đối chiếu vị trí, tính chất và biểu hiện đau tăng lên của bệnh nhân......26

Ph
ar
m

3.2.5. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân sỏi tiết niệu .......................................26
3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM .........................................................27
3.3.1. Hình ảnh trực tiếp của sỏi trên siêu âm .................................................27
3.2.2. Vị trí phát hiện sỏi trên siêu âm (thấy dấu hiệu trực tiếp) .....................28

d

3.3.3. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận ...................................................29

an

3.3.4. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản...........................................30
3.3.5. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi bàng quang ........................................30

ne

3.3.6. Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản hoặc bàng quang. .....31


ht
@

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .........................................................................35
4.2.1. Lí do bệnh nhân vào viện.......................................................................35
4.2.2. Phân vùng vị trí bệnh nhân đau .............................................................36

rig

4.2.3. Tính chất đau..........................................................................................36

py

4.2.4. Các triệu chứng lâm sàng khác ..............................................................37

Co

4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM .........................................................38


VN
U

4.3.1. Hình ảnh trực tiếp sỏi trên siêu âm ....................................................... 38

4.3.2. Vị trí có sỏi ở từng bộ phận và sự kết hợp sỏi ở nhiều vị trí. ................39

ac
y,


Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

2.Đặc điểm hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân sỏi tiết niệu ..................................46


VN
U

DANH MỤC HÌNH

Trang

ac
y,

STT


ed

HÌNH 3.2: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân

15
16
23
23

24

HÌNH 3.5: Tỷ lệ vị trí đau của bệnh nhân sỏi tiết niệu

25

HÌNH 3.6: Hình ảnh trực tiếp: đậm âm, có bỏng cản phía sau

28

HÌNH 3.7: Vị trí sỏi xuất hiện trên siêu âm

28

HÌNH 4.1: Hình ảnh sỏi thận

41

HÌNH 4.2: Hình ảnh sỏi bàng quang


4


VN
U

DANH MỤC BẢNG

Trang

Ph
ar
m

BẢNG 3.1: Biểu hiện đau của bệnh nhân sỏi tiết niệu

ac
y,

STT

BẢNG 3.2: Tỷ lệ đau tăng lên tương ứng với vị trí và tính chất đau

26

BẢNG 3.3: Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp

27

d

BẢNG 3.11: Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu

33

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

BẢNG 3.7: Bệnh nhân sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản hoặc bàng quang

py
Co

25


ho

ol

of

M

ed

ici

ne

Sỏi tiết niệu là nguyên nhân phổ biến gây ứ mủ thận (chiếm khoảng 75%)
[20]. Tỷ lệ suy thận mạn ở những bệnh nhân có sỏi thận là 41%, trong số các bệnh
nhân suy thận mạn do sỏi thận thì có tỷ lệ 1,2% số bệnh nhân tử vong do bệnh
thận gia đoạn cuối [22]. Từ đó mà gây ra gánh nặng cho gia đình và xã hội. Việc
loại bỏ sỏi ra khỏi hệ tiết niệu thường không khó nhưng vấn đề phát hiện sớm
bệnh lý sỏi tiết niệu, các biến chứng và các yếu tố liên quan đến bệnh là một vấn
đề rất quan trọng và cần thiết. Các thầy thuốc cần dựa vào các biểu hiện triệu
chứng lâm sàng trên bệnh nhân qua thăm khám và hỏi bệnh để định hướng được
đúng bệnh.

Co

py

rig


ar
m

Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“ Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của các bệnh nhân sỏi tiết
niệu tại Bệnh viện E ”, với các mục tiêu sau:

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

1.1.1.1. Thận

ed

ici

ne

an

d

Bình thường, mỗi người đều có 2 thận, màu nâu đỏ, hình hạt đậu dẹt. Các
thận nằm sau phúc mạc, ở hai bên cột sống thắt lưng. Thận phải có cực trên khoảng
ngang mức xương sườn XII, trong khi cực trên thận trái nằm cao hơn thận phải
khoảng 1,25cm (ngang mức xương sườn XI). Cực dưới thận ngang mức mỏm
ngang cột sống L3 (bên phải ngang bờ dưới mỏm ngang đốt sống L3, bên trái
ngang bờ trên mỏm ngang L3). Mỗi thận nặng khoảng 150g ở nam và 135g ở nữ.
Kích thước 1 thận là khoảng 11x6x3cm [25].

of

M

Khi cắt ngang qua thận, ta thấy thận có 2 phần: phần đặc xung quanh là nhu
mô thận, phần giữa rỗng là xoang thận. Một bao xơ bao bọc lấy thận ở ngoài cùng.
- Nhu mô thận: gồm 2 phần

Co


ac
y,

Đây là nơi chứa đơn vị chức năng thận (nephron), mỗi thận có khoảng 1 triệu
nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, một phần nhỏ ở vùng tủy [3].
- Xoang thận:

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

ac
y,

chậu và đoạn xuyên quan thành bàng quang (hẹp nhất). Sỏi từ thận bị rơi xuống
niệu quản thì có thể bị kẹt ở các chỗ hẹp này [9].

M

ed

HÌNH 1.2: Các đoạn hẹp của niệu quản [12]

Co

py

rig


m
d
an
ne

HÌNH 1.3: Hình thể trong và cấu tạo của bàng quang [12]

M

ed

ici

1.1.1.4. Niệu đạo
Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài. Niệu đạo nam (1820cm) dài hơn niệu đạo nữ (3-4cm).
Niệu đạo nam: gồm 2 phần

ol

of

 Niệu đạo sau: gồm đoạn trước tiền liệt (1-1,5cm), đoạn tiền liệt (khoảng
3cm), đoạn màng (khoảng 3 cm), đây thuộc phần cố định.

ht
@

Sc

ho

Ph
ar
m

ac
y,

- Chức năng nội tiết: sản xuất một số chất trung gian như Renin,
Erythropoietin, calcitrion, Prostaglandin.
- Duy trì sự hằng định nội môi, quan trọng nhất là cân bằng nước và thành
phần ion của dịch cơ thể.
- Đào thải các sản phẩm giáng hóa trong cơ thể, nhất là đào thải ure,
creatinin, acid uric,..
- Đào thải các chất độc nội sinh và ngoại sinh
- Điều hòa huyết áp
- Điều hòa khối lượng hồng cầu thông qua sản xuất Erythropoietin
- Điều hóa chuyển hóa calci, thông qua sản xuất: 1,25 – dihydroxycalciferol
(1,25 D3) tức calcitrion
- Điều hòa chuyển hóa khác thông qua phân giải và giáng hóa một số chất
như insulin, glucagon, parathyroid hormon, calcitonin [3].

of

M

ed

ici

1.2. SIÊU ÂM HỆ TIẾT NIỆU

Đầu dò được đặt trên da, hướng về phía thận, quét đầu dò theo hướng ngang
và dọc của thận. Cường độ đâm xuyên của chùm siêu âm phải phù hợp với từng
bệnh nhân, người siêu âm cần biết lựa chọn cho phù hợp.
7


VN
U

ac
y,

Đối với thăm khám bàng quang, tiểu khung nên lựa chọn lúc bàng quang
đầy để thăm dò. Ngoài các thương tổn của bàng quang, còn cần phải chú ý đến
tình trạng niệu quản đoạn tiểu khung, tình trạng tuyến tiền liệt, các bộ phận trong
tiểu khung… Siêu âm hệ tiết niệu ở trẻ em nên làm ở bàng quang trước để phòng
trẻ đi tiểu.

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

- Đường bờ và bao thận: là đường viền mảnh sắc nét, thường đều, nhẵn.
- Trục thận: nhất là thận phải, hơi nghiêng.
- Vỏ thận: là phần nhu mô viền quanh tháp Malpighi, kích thước 1-1,5cm
và có độ dày đều, trừ hai cực như mô thận có hơi dày hơn. Nhu mô thận đồng
nhất, ít âm hơn gan, lách – hai tạng ở cạnh thận phải và trái – là mốc để so sánh
về cấu trúc.
- Xoang thận: ở chính giữa có mỡ, mô liên kết, mạch máu, hệ thống góp từ
đài đến bể thận, thần kinh, hệ bạch huyết. Do vậy phần này tăng âm rất dày còn
gọi là phản ứng trung tâm.
- Tương quan kích thước giữa nhu mô thận – xoang thận: được tính theo
chỉ số:
Chiều rộng của nhu mô thận (trước + sau) / chiều rộng của xoang thận =
1,5.

8


VN
U
ac
y,
Ph
ar
m
ed

ici

ne


@

Sc

ho

1.3. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU
1.3.1. Sỏi thận
Sỏi thận thường phát sinh do bị phá vỡ sự cân bằng rất tinh vi. Thận vừa
phải làm nhiệm vụ duy trì nước, đồng thời lại phải bài tiết những chất có tính hòa
tan thấp. Cần phải cân bằng hai yêu cầu đối lập này trong sự thích nghi với chế
độ dinh dưỡng, hoạt động cơ thể và khí hậu. Tuy cũng có một số cơ chế giúp hạn
chế được vấn đề này trong một mức độ nhất định do nước tiểu có chứa chất ức
chế sự kết tinh của muối calci và các hợp chất khác có thể kết hợp với calci thành
những hợp chất hòa tan, nhưng chúng không hoàn hảo. Khi nước tiểu quá bão hòa

9


VN
U

d

Ph
ar
m

ac
y,


of

M

1.3.1.2. Sỏi kết hợp với nhiễm khuẩn
Thành phần bao gồm phosphate, ammoniac, magnesi. Trên thực tế thường
kết hợp với cacbonat apatit, dưới dạng sỏi sản hô hai bên thận dẫn tới suy thận,
hay gặp ở nữ. Một số vi khuẩn như Proteus, Pseudomonas, Staphylococus,… sẽ
tác động lên ure niệu, làm nước tiểu chuyển thành kiềm (pH >7) và sẽ làm tăng
lượng bicabonat và ammonium gây ra loại sỏi này [12].

rig

ht
@

Sc

1.3.1.3. Sỏi acid uric
Acid uric được lọc qua cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn xa với lượng
khoảng 400mg/ngày. ở pH=5, nước tiểu bão hòa với 60mg acid uric, trong khi ở
pH=6, nước tiểu bão hòa acid uric với lượng là 220mg. Do vậy, nước tiểu có pH
càng thấp thì càng dễ sinh ra sỏi acid uric [12]. Nước ta ngày càng gặp nhiều sỏi
này.

Co

py


Hay gặp nhất, nguyên nhân do ứ đọng và nhiễm khuẩn.
- Sự ứ đọng mạn tính nước tiểu trong bàng quang thường gặp ở nam giới
có u lành tính tuyến tiền liệt, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo,…
- Nhiễm khuẩn bàng quang do đặt ống sonde tiểu lâu ngày, do u bàng
quang, trứng sán máng (bilharziose),… cũng là những nguyên nhân gây sỏi
bàng quang.
Sỏi bàng quang do sỏi từ thận hoặc niệu quản xuống chỉ khi có bất thường
tại cổ bàng quang: xơ hẹp cổ bàng quang, u bàng quang ở cổ bàng quang [12].
Bàng quang thần kinh (do liệt tủy, nằm bất động kéo dài, nhiễm khuẩn
Proteus) [17].

of

M

ed

1.3.3.2. Sỏi nguyên phát
Ở trẻ em nam các nước đang phát triển, nguyên nhân là do ăn thiếu đạm và
tình trạng mất nước kéo dài. Thành phần chủ yếu là sỏi arat ammonium, oxalat
canxi [11].

ho

ol

1.3.4. Thành phần hóa học của sỏi
Sỏi canxi (oxalate và phosphate) chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), tiếp đến đó là
phosphor ammoniac magnesi (15%), acid uric (2-3%), và cysteine (1%) [12].



ac
y,

Sỏi đài bể thận hình tròn hoặc nhiều cạnh, thường gặp một hoặc nhiều viên
nằm ở đài giữa hoặc đài dưới thận.
Sỏi bể thận có hình tam giác hay đa diện, thường có kích thước 10-30mm,
có khuôn theo hình bể thận với đầu nhọn quay hướng về phía cột sống.
Sỏi san hô có hình dạng như san hô với thân nằm ở bể thận, các nhánh lan
ra cổ đài thận, và ngọn ở các đài thận, kích thước 30-40mm [12,17].

ne

an

d

1.3.5.2. Sỏi niệu quản
Cấu trúc như sỏi bể thận, sỏi thường có hình bầu dục nhẵn hay xù xì như
quả dâu, đường kính thay đổi từ vài mm đến nhiều cm.
Số lượng thường là 1 viên, hoặc có thể nhiều viên sỏi kế tiếp xếp thành “
chuỗi sỏi niệu quản”, sỏi niệu 2 bên rất nguy hiểm, dễ dẫn tới vô niệu.
Vị trí: 60-65% sỏi ở 1/3 niệu quản dưới, 35-40% sỏi nằm ở niệu quản 1/3
trên và 1/3 giữa [12,17].

of

M

ed

Cơn đau quặn thận điển hình khi sỏi gây tắc nghẽn bể thận-niệu quản. Cơn
đau có thể lan ra sau lưng, xuống bìu ben, xuống hố chậu, kèm theo có thể nôn,
bụng chướng.
Đái máu có thể do sỏi di chuyển vận động hay do nhiễm khuẩn gây tổn
thương niêm mạc đài bể thận chảy máu.
Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu: người bệnh sốt cao 39-40oC, thận to đau, đi
tiểu đục và đôi khi gặp tình trạng sốc nhiễm trùng [17].
1.4.2. Sỏi niệu quản
12


VN
U

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne


kèm theo cơn đau quặn thận.
Đái đục: nước tiểu vẩn đục như nước vo gạo, mùi thối,… nguyên nhân do
có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.
Vô niệu: lượng nước tiểu < 150ml/24h. Đây là biến chứng rất nguy hiểm
của sỏi niệu quản 2 bên hoặc một số sỏi thận 2 bên [12,15,17].

Co

py

rig

ht
@

1.4.2.2. Triệu chứng thực thể
Thăm khám nhẹ nhàng vùng thắt lưng, có thể sờ thấy thận to. Bụng hơi
chướng và trong cơn đau có thể thấy co cứng cơ vùng thắt lưng và nửa bụng bên
tổn thương.
Thận to, đau, rung thận (+): do bị ứ nước nhiễm trùng hoặc ứ mủ.
Các vùng bụng khác bình thường [12,15].
1.4.3. Sỏi bàng quang
13