B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ ANH VIT

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HìNH ảNH
CắT LớP VI TíNH ĐA DãY UNG THƯ BIểU
MÔ TUYếN PHổI TRƯớC Và SAU ĐIềU
TRị

LUN VN THC S Y HC

H NI 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ ANH VIT

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và HìNH ảNH
CắT LớP VI TíNH ĐA DãY UNG THƯ BIểU
MÔ TUYếN PHổI TRƯớC Và SAU ĐIềU
TRị
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh

trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.


Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bác sỹ Trần Đăng Khoa, người đã luôn thể
hiện vai trò tuyệt vời của một người đàn anh đi trước dìu dắt, giúp đỡ cho thế
hệ đàn em đi sau như tôi.
Cảm ơn bác sỹ Nguyễn Hoàng Thịnh, người đã cho tôi những ý kiến
đóng góp quý báu cho đề tài này.
Xin cảm ơn các anh chị, các bạn, các em bác sỹ nội trú, cao học, chuyên
khoa, đặc biệt là các anh chị, các bạn trong lớp cao học 23 Chẩn đoán hình
ảnh, mặc dù chúng tôi không cùng học tập, không cùng làm đề tài ở 1 bệnh
viện nhưng đã luôn động viên, giúp đỡ nhau những lúc khó khăn, chia sẻ với
nhau những khoảnh khắc vui buồn.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, vợ và 2 con đã luôn là điểm tựa vững
chắc, là niềm vui, là động lực lớn nhất trong cuộc sống của tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2016

Lê Anh Việt


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Anh Việt, học viên cao học khoá 23 trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào đã được công bố

tại Việt Nam.


Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì
(Epidermal Growth Factor Receptor )

CHT

Chụp cộng hưởng từ

PD

Tiến triển (Progressive Disease)

PR

Có đáp ứng (Partial Reponse)

RECIST

Đánh giá sự đáp ứng của bệnh lý khối u trước và sau điều trị
(Reponse Evaluation Criteria In Solid Tumors)

SD

Ổn định (Stable Disease)

TB

Tế bào

TDMP



DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, trên toàn thế giới ung thư phổi là loại ung thư phổ biến và có
tỷ lệ tử vong cao nhất [1]. Tại Việt Nam hiện nay, ung thư phổi đứng thứ hai
sau ung thư gan ở cả hai giới nam và nữ và là nguyên nhân gây tử vong đứng
thứ hai (18,2%) trong tổng số tử vong do ung thư [2].
Khoảng 85% ung thư phổi được phân loại là ung thư phổi không tế bào
nhỏ (NSCLC), gồm nhiều dưới típ. Trong y văn, hiện nay típ ung thư biểu mô
tuyến (UTBMT) thường gặp nhất [3], gặp cả ở người hút thuốc lá và không
hút thuốc lá, đặc biệt tăng nhanh ở nữ giới [4].
Trong thập niên vừa qua, nhờ các tiến bộ về hiểu biết các thụ thể bề mặt
của tế bào cũng như các thông tin bên trong tế bào và giữa các tế bào mà y
học đã có những tiến bộ vượt bậc trong điều trị ung thư. Cụ thể là đã có nhiều
dược phẩm không phải là hóa chất mà có bản chất là protein tác động trên các
đích tế bào ung thư. Do đó, ở tip UTBMT hiện nay, ngoài việc điều trị bằng
các phương pháp truyền thống như phẫu thuật, hoá trị, xạ trị việc điều trị đích
ở những bệnh nhân có đột biến hoạt động của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu
mô (EGFR) đang đạt được những kết quả tốt có hiệu quả kéo dài thời gian

quả của thuốc điều trị đích trên bệnh nhân UTP không tế bào nhỏ nhưng chưa
có công trình nghiên cứu nào về CLVT đa dãy theo dõi hiệu quả sau điều trị
của thuốc điều trị đích, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân UTBMT phổi, nhóm
bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất và được áp dụng điều trị đích nhiều nhất ở
bệnh nhân UTP. Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu: “Đặc điểm lâm
sàng và hình ảnh CLVT đa dãy ung thư biểu mô tuyến phổi trước và sau
điều trị” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy của
UTBMT phổi.

2.

Nhận xét vai trò của chụp CLVT đa dãy theo dõi hiệu quả điều trị
đích đối với ung thư biểu mô tuyến phổi.


13

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu cơ bản của phổi
Phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi phân chia nhỏ dần
trong phổi. Đó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và
tĩnh mạch mạch phế quản.
1.1.1. Sự phân chia của cây phế quản
Phế quản chính chui vào rốn phổi và chia thành các phế quản thuỳ. Phế
quản phân thuỳ chia ra các phế quản hạ phân thuỳ và lại chia nhiều lần nữa
cho tới phế quản tiểu thuỳ, dẫn khí cho một tiểu thuỳ phổi.

- Trên cửa sổ nhu mô phổi có thể quan sát thấy khí quản, phế quản, rãnh
màng phổi, mạch máu và phần nhu mô phổi.


15

Hình 1.3. CLVT các phân thùy phổi [75]
Phổi phải: 1. Phân thuỳ đỉnh , 2. Phân thuỳ sau, 3.Phân thuỳ trước, 4.Phân thuỳ sau
ngoài, 5.Phân thuỳ trước trong, 6.Phân thuỳ trên, 7.Phân thuỳ đáy giữa (Phân thuỳ cạnh
tim), 8.Phân thuỳ đáy trước, 9.Phân thuỳ đáy bên, 10.Phân thuỳ đáy sau.
Phổi trái:1-2. Phân thuỳ đỉnh sau, 3.Phân thuỳ trước, 4.Phân thuỳ lưỡi trên, 5.Phân
thuỳ lưỡi dưới, 6.Phân thuỳ trên, 7-8. Phân thuỳ đáy trước,9. Phân thuỳ đáy ngoài (bên),
10.Phân thuỳ đáy sau.

1.2.2. Trung thất:
Trên cửa sổ trung thất có thể phân biệt được cấu trúc trung thất như
mạch máu, tim, thực quản, phần mềm thành ngực, màng phổi. Tuỳ mục đích
chẩn đoán cửa sổ trung thất có thể quan sát ở hai thì trước và sau tiêm thuốc
cản quang tĩnh mạch.


16

Hình 1.4. CLVT trung thất [75]
1. Cung động mạch chủ, 2. Động mạch cảnh chung trái, 3. Thân động mạch cánh tay
đầu trái, 4. Tĩnh mạch vô danh, 5. Thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải, 6. Khí quản,
7.Thực quản, 8.Cột sống, 9.Xương ức, 10.Xương sườn, 11.Động mạch chủ lên, 12.Động
mạch chủ xuống, 13.Tĩnh mạch chủ trên, 14.Khoang tuyến ức, 15.Động mạch phổi trái,
16.Động mạch thùy dưới phổi trái, 17.Phế quản gốc trái, 18.Phế quản gốc phải,
19.Động mạch phổi phải, 20. Thân chung động mạch phổi, 21. Động mạch trung thất

Chỉ khoảng 5-15% bệnh nhân được phát hiện khi chưa có triệu chứng
lâm sàng, thường là tình cờ khi kiểm tra sức khỏe định kỳ hay đi khám vì một
bệnh khác [12].
Nhiều tác giả chia triệu chứng lâm sàng thành ba nhóm chính: triệu
chứng hô hấp, triệu chứng lan rộng và di căn, các hội chứng cận ung thư [14],
[15], [16].
1.4.1. Triệu chứng hô hấp
Ho: là triệu chứng phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị UTP, chiếm 4575% [11], thường kết hợp với khạc đờm, khoảng 15% bệnh nhân ung thư týp
phế quản –phế nang có khạc nhiều đờm, ho kéo dài, thay đổi tính chất, tuy


18

nhiên ho là triệu chứng không đặc hiệu [17].
Theo Bùi Xuân Tám (1999) ho gặp 80-87% [18], Ngô Quý Châu
(2002) gặp 68,23% [19]. Lúc đầu ho khan sau có khạc đờm, bệnh nhân
thường cho là viêm họng hoặc viêm phế quản và tự điều trị kháng sinh
nhưng không đỡ [20].
Đau ngực: khoảng 25-50% số bệnh nhân UTP có đau ngực, thường đau ở
nửa lồng ngực có khối u khu trú [19]. Những trường hợp u xâm lấn thành
ngực, xương sườn, trung thất thường đau trầm trọng, dai dẳng.
Khó thở: Gặp khoảng 30%, có thể do tắc nghẽn cơ học, do tràn dịch
màng phổi, tràn dịch màng tim. Đôi khi khó thở do các bệnh phổi mạn tính
khác đi kèm [16].
Hội chứng nhiễm trùng phế quản – phổi cấp: viêm phổi, áp xe phổi có
thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u chèn ép.
Gầy sút cân: gặp 8-68% các bệnh nhân bị UTP, là triệu chứng của giai
đoạn muộn khi đã có di căn [19].
1.4.2. Triệu chứng lan rộng và di căn
Khoảng 70% các trường hợp UTP biểu hiện triệu chứng phản ánh tình

- UTBM tế bào nhỏ
UTBM tế bào nhỏ tổ hợp
- UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết
Hỗn hợp tế bào lớn thần kinh nội tiết
- U carcinoid

UTBM tuyến
- Tổn thương tiền xâm lấn:
+ Quá sản dạng u tuyến không điển hình
+ UTBMT tại chỗ
* Không chế nhày
* Chế nhầy
- UTBMT xâm lấn tối thiểu
+ Không chế nhày
+ Chế nhầy
- UTBMT xâm lấn: Lepidic, chùm nang, nhú,
vi nhú, đặc, UT tuyến nhầy xâm nhập
- UTBM tế bào lớn


20

1.6.Vai trò của con đường tín hiệu EGFR trong cơ chế bệnh và điều trị
UTBMT phổi.
EGFR là một nhóm protein có chức năng thụ thể màng tế ở các tế bào có
nguồn gốc biểu mô, trung mô và thần kinh, được phát hiện lần đầu tiên bởi
Carpenter và cộng sự năm 1978 [33], bao gồm 4 thành viên: EGFR
(HER1/ErbB1), HER2 (ErbB2), HER3 (ErbB3) và HER4 (ErbB4). Các
protein này có vai trò quan trọng trong việc điều hòa các quá trình sinh
trưởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào [34].

thuật còn đang bàn cãi. Nếu ở giai đoạn IV, bệnh nhân không còn chỉ định
phẫu thuật. Vấn đề hoá trị bổ trợ sau mổ cũng đã được ghi nhận giúp cải thiện
tiên lượng sống nếu khối u ở giai đoạn IIIA và toàn trạng bệnh nhân còn
tương đối tốt.
Xạ trị: Là biện pháp sử dụng tia phóng xạ để phá hủy các tế bào ung thư
còn sót lại sau phẫu thuật hay là biện pháp để điều trị các ung thư đã quá trễ
mà phẫu thuật không thể tiến hành. Tuy nhiên, xạ trị không thể điều trị triệt để
hoàn toàn ung thư vì ung thư bị tái phát do xuất hiện những tế bào ung thư


22

kháng lại xạ trị, cũng như đa số các trường hợp có chỉ định xạ trị là trên các
bệnh nhân ung thư trong giai đoạn trễ. Lý do xạ trị không thể điều trị triệt để
ung thư là vì khi áp dụng xạ trị thì cả mô lành tính lẫn mô ung thư đều bị tác
động của xạ trị, do vậy không thể xạ trị với liều tối đa và chính điều này đã
trở thành yếu tố giúp tế bào ung thư kháng được xạ trị và thậm chí còn có thể
làm cho tế bào lành bị ung thư hóa. Hiện nay cũng có một số tiến bộ trong xạ
trị là sử dụng chẩn đoán hình ảnh độ nhạy cao để vừa phát hiện vị trí khối u,
vừa điều khiển tia xạ đến trúng đích để phá hủy khối u ung thư.
Hóa trị: Là biện pháp sử dụng các chất hóa học để giết chết tế bào ung
thư qua ngăn cản sự nhân đôi của tế bào, hay qua các cơ chế khác với kết quả
cuối cùng là tế bào ung thư sẽ không tăng trưởng được nữa. Hóa chất điều trị
ung thư được sử dụng phối hợp với xạ trị, hay phối hợp với phẫu thuật, hoặc
với cả phẫu thuật và xạ trị, hay chỉ sử dụng một mình khi ung thư không thể
phẫu thuật hay kháng xạ trị. Thế nhưng hóa chất không thể điều trị được triệt
để ung thư vì đây là con dao hai lưỡi, giết chết tế bào ung thư thì cũng giết
chết tế bào không ung thư, do vậy mà người đang điều trị hóa chất sẽ phải
chịu hậu quả phụ trên nhiều cơ quan, đặc biệt các cơ quan tạo máu, da, tóc. Vì
thế, trị liệu hóa chất luôn bị tái phát kháng trị.

- Đuôi màng phổi: là những đường mờ đi từ ngoại vi của khối u đến
màng phổi lá tạng. Đuôi màng phổi được ghi nhận trên hình ảnh CLVT lớp
mỏng từ 60%-80% những trường hợp UTP ngoại vi và thường hay gặp týp
UTBMT. Tuy nhiên, dấu hiệu đuôi màng phổi cũng có thể gặp trong trường
hợp ung thư di căn đến phổi, u hạt, do vậy dấu hiệu này ít có giá trị trong việc
phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính [27].


24

Hình 1.6. U phổi bờ tua gai không đều, dấu hiệu đuôi màng phổi [77]
- Tỷ trọng khối u: thường tăng > 15 HU trước và sau khi tiêm thuốc cản
quang tĩnh mạch với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 58 – 73% [29].
- Tổn thương trung thất: do sự di căn hoặc xâm lấn trực tiếp của khối u
vào trung thất. Trong một nghiên cứu 345 bệnh nhân UTPQ thấy u xâm lấn
trung thất và hoặc hạch to trung thất ở 62% UTBMTBN, 32% UTBMTBL,
36% UTBMT, 26% UTBMV [20].

Hình 1.7. Hạch di căn trong ung thư phổi [74]
M: Khối u nguyên phát, A, S, P: Hạch di căn trung thất
- Bất thường bạch huyết: ung thư phổi có thể lan tràn theo đường bạch
huyết, trong những trường hợp như vậy thường kết hợp với hạch lớn thứ phát
ở rốn phổi và tràn dịch màng phổi. Hình ảnh điển hình của ung thư phổi lan


25

tràn theo đường bạch huyết trên CLVT là dấu hiệu dày lan toả các vách liên
tiểu thuỳ, dày rãnh liên thuỳ và dày tổ chức liên kết quanh phế quản- mạch
máu. Di căn hạch trung thất hay rốn phổi thường được đánh giá trên CLVT