BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


DƯƠNG MINH PHƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ SỰ BỘC LỘ DẤU ẤN
ALK TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN CỦA PHỔI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


DƯƠNG MINH PHƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ SỰ BỘC LỘ DẤU ẤN
ALK TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN CỦA PHỔI
Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh
Mã số : CK 62720105
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

: Ung thư phổi

KRAS

: Kirsten-ras/V-ki-ras 2 kirsten rat sarcomaviral oncogene

homolog
EGFR

: Epidermal Growth Factor Receptor

ALK

: Anaplastic lymphoma kinase

EML4

: Echinoderm microtubule associated protein-like 4

FISH

: Fluorescence in situ hybridization

PCR

: Polymerase chain reaction

HE

: Hematoxylin & Eosin

3.1. Kết quả chung về đặc điểm BN, vị trí mẫu u làm XN và típ MBH.. .25
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................25


3.1.2. Tỷ lệ các thứ típ trong UTBM tuyến..............................................27
3.1.3. Các vị trí sinh thiết mẫu làm xét nghiệm........................................27
3.2. Kết quả xét nghiệm ALK.......................................................................28
3.3. Kết quả nhuộm ALK với các nhóm tuổi, giới, và típ MBH................28
3.3.1. Kết quả nhuộm ALK với đặc trưng cá nhân tuổi, giới...................28
3.3.2. Kết quả nhuộm ALK với các típ MBH...........................................29
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................31
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU........................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các tiêu chí tính điểm để xác định tình trạng của ALK trong
NSCLC....................................................................................................16
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi................................................................25
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................26
Bảng 3.3. Tỷ lệ các bệnh nhân hút thuốc lá/không hút thuốc lá...............26
Bảng 3.4. Tỷ lệ các thứ típ trong UTBM tuyến...........................................27
Bảng 3.5. Các vị trí mẫu u làm xét nghiệm ALK........................................27
Bảng 3.6. Tỷ lệ mẫu xét nghiệm nguyên phát hay di căn..........................28
Bảng 3.7. Tỷ lệ kết quả ALK âm tính hay dương tính...............................28
Bảng 3.8. Tỷ lệ bộc lộ (âm tính/dương tính) trong nhóm tuổi...................28
Bảng 3.9. Tỷ lệ dương tính và âm tính trong các nhóm về giới tính.........29
Bảng 3.10. Tỷ lệ dương tính với ALK trong các nhóm chẩn đoán...........29

ngành Giải phẫu bệnh - tế bào, phương pháp chẩn đoán ALK bằng hóa mô
miễn dịch đã ra đời. Một loạt các nghiên cứu trên thế giới so sánh giá trị giữa
các phương pháp đã chỉ ra sự tương đồng của phương pháp xét nghiệm
Ventana ALK (D5F3) có độ tương đồng cao với FISH [4],[5], [6], [7].
Khi liệu pháp nhắm trúng đích phân tử đã lên ngôi mở ra một kỷ nguyên


2

mới thành công. Một số các tác giả trên thế giới nghiên cứu về đặc điểm lâm
sàng và đặc điểm mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến hay ung thư không
tế bào nhỏ ở phổi với sự dung hợp EML4-ALK. Tại Việt Nam chưa có nhiều
đề tài nghiên cứu về ALK. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm mô
bệnh học và sự bộc lộ dấu ấn ALK trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
của phổi tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu:
1. Tỷ lệ các dưới típ trong ung thư biểu mô tuyến của phổi trên bệnh
nhân ung thư phổi tại bệnh viện K.
2. Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn ALK trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến của
phổi và liên quan tới đặc điểm lâm sàng, dưới típ mô bệnh học.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Các nghiên cứu về đặc điêm lâm sàng, các típ, dưới típ mô bệnh học
trong ung thư phổi không tế vào nhỏ với sự dung hợp EML4-ALK
Nghiên cứu của tác giả Kentaro Inamura và cs về mối liên quan giữa

bệnh phẩm mổ và sinh thiết đều là ung thư biểu mô tuyến có 104 ca dương
tính với ALK, nhóm tuổi trẻ hơn, ít hút thuốc, giai đoạn cao khi chẩn đoán.
Đặc điểm giải phẫu bệnh ưu thế đặc, vi nhú, nhú, tế bào nhẫn, tế bào dạng gan
, thể psammoma, EGFR, KRAS hoang dại[12].
Tác giả Hyojin Kim, Se Jin Jang và cs nghiên cứu 293 ca UTBMT có
80 ca dương tính ALK, tuổi trẻ hơn, giai đoạn cao hơn . Đặc điểm giải phẫu
bệnh dạng sàng, mucin ngoại bào, tế bào có mucin (tế bào bầu, nhẫn), gần sát
các tiểu phế quản lân cận, thể psammoma, ưu thế đặc, không lan theo kiểu
lepidic[13].
Nhóm tác giả người Nhật Bản Akihiko Yoshida, MD. Koji Tsuta, MD,
PhD và cs trong một nghiên cứu khác về tương quan ALK với sự biểu hiện
TTF1/p63 ở bệnh nhân UTBMT của phổi có thành phần tế bào nhẫn.Đặc
điểm lâm sàng tuổi trẻ hơn, không hoặc ít hút thuốc, giai đoạn cao khi chẩn
đoán. Đặc điểm giải phẫu bệnh dạng đặc, cấu trúc sàng, tế bào nhầy, hình
nhẫn, mucin ngoại bào , thể psammoma, đặc điểm có thể khu trú, tương tự
bướu nguyên phát và tổn thương di căn, TTF1 dương tính, p40 âm tính,
EGFR, KRAS hoang dại[14]
1.1.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
Tai Việt nam hiện xét nghiệm về ALK bằng HMMD đang bắt đầu được
triển khai trên các bệnh viện đầu ngành. Bước đầu có những nghiên cứu về
ALK nhưng về công bố số liệu chưa có.


5

1.2. Các nghiên cứu về mức độ tương đồng của các phương pháp xét
nghiệm ALK
Nghiên cứu của tác giả Cristina Teixido, Niki Karachaliou và cộng sự
đã đưa kết kết luận phù hợp của HMMD, FISH và RT-PCR cho sự tái sắp xếp
gen EML4-ALK [15].

bao gồm các thành phần gen echinoderm microtubule associated protein-like
4 (EML4) và gen ALK, đã được phát hiện vào năm 2007 ở các dòng tế bào
UTPKTBN và các mẫu bệnh phẩm lưu trữ. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng
sự đảo ngược EML4-ALK bao gồm ít nhất 9 biến thể hợp nhất, tất cả đều
chứa cùng một phần của miền kinase ALK C-terminal, cho chúng hoạt động
xúc tác. Phù hợp với điều này, biểu hiện EML4-ALK trong các tế bào biểu
mô phế nang phổi ở chuột chuyển gen là một yếu tố gây ung thư mạnh.
Hiện nay, ALK được ghi nhận như 1 gen chính thúc đẩy ung thư trong
NSCLC, và dù EML4 là một gen đồng hành phức hợp nổi trội, các gen phức
hợp với partner khác cũng được xác định[19][20]. Tỉ lệ tái sắp xếp lại gen
ALK xuất hiện trong khoảng 2-7%, nghĩa là xấp xỉ 6,000 bệnh nhân có ALK
dương tính/năm tại United States và xấp xỉ 40,000 bệnh nhân/năm trên toàn
cầu [21][22][23]. Tuy nhiên, có những hạn chế đối với ước tính này, bao gồm
một tập dữ liệu nhỏ (1.500 mẫu khối u) và các phương pháp ALK khác nhau
được sử dụng trong các nghiên cứu. Đáng chú ý là phần lớn các sự sắp xếp lại
gen ALK được quan sát thấy trong nhiều mẫu tế bào ung thư phổi tế bào
tuyến khi so với tế bào vảy hoặc tế bào nhỏ. Cũng có những bằng chứng cho
thấy rằng ALK có khuynh hướng liên quan đến những bệnh nhân ít hoặc
không bao giờ hút thuốc mặc dù điều này có thể không phải là một cofactor
đáng kể[21][22][23][24]. Quan trọng, sự sắp xếp lại gen ALK hiếm khi trùng
hợp với đột biến EGFR, HER2, hoặc KRAS, chứng minh rằng ALK dương
tính là một loại phân nhóm bệnh riêng biệt.9


7

Sự hình thành đột biến ALK

• Phần lớn sự sắp xếp lại gen ALK được quan sát thấy ở những mẫu bệnh
ung thư phổi biểu mô tuyến so với mẫu mô tế bào vảy hoặc tế bào nhỏ.

Dung dịch formalin trung tính 10%
6-48 giờ
Các lát cắt từ khối nến, độ dày 5+_ 1 Mm
Mô vùi trong nến (lý tưởng nhất)
Trong thời lượng thích hợp
Tránh ánh sáng, nhiệt độ cao, độ ẩm
4-6 tuần, các tiêu bản cũ hơn tùy chỉnh
EDTA, nếu cần thiết


9


10

1.4.2.Chẩn đoán ALK bằng phương pháp Real time PCR
RT-PCR có tính khả thi về mặt lâm sàng vì kỹ thuật này được sử dụng
trong hầu hết các xét nghiệm để phát hiện các đột biến EGFR trong NSCLC. RTPCR để phát hiện tái xắp xếp gen ALK.
RT-PCR có thể được xem như một sự thay thế có thể chấp nhận được đối
với IHC hoặc FISH để phát hiện sự tái xắp xếp gen ALK và ROS1 trong một số
trường hợp lâm sàng [ 15].


11

Hiện nay, RT-PCR sử dụng trong chẩn đoán ALK với mẫu bệnh phẩm mô
học, tế bào học và huyết tương. Tuy nhiên, độ nhậy, độ đặc hiệu còn thay đổi tùy
theo các NC và giá thành test khá cao à chưa sử dụng rộng rãi.
1.4.3.Chẩn đoán ALK bằng phương pháp HMMD [6]


Biện luận lâm sàng của bất kỳ bắt màu nào hoặc không bắt màu, phải
được thực hiện bằng các nghiên cứu mô học và đánh giá các chứng thích
hợp. Việc đánh giá phải được thực hiện bới bác sĩ giải phẫu bệnh có chuyên
môn trong bối cảnh lịch sử lâm sàng của bệnh nhân và các xét nghiệm chẩn
đoán khác.


14

Đánh giá lâm sàng
Đánh giá xét nghiệm VENTANA ALK (D5F3) CDx trong UTPKTBN
Đối với xét nghiệm VENTANA ALK (D5F3) CDx, mỗi trường hợp cần
được nhuộm với xét nghiệm VENTANA ALK (D5F3) CDx và nhuộm với
kháng thể chứng âm Rabbit Monoclonal Negative Control Ig. Các tế bào
neoplastic được ghi nhãn với xét nghiệm VENTANA ALK (D5F3) CDx
Assay được đánh giá cho sự hiện diện hoặc không hiện diện của tín hiệu
DAB. Tiêu bản chứng âm tương ứng được sử dụng để đánh giá nhuộm nền tế
bào không đặc hiệu và mức độ nhuộm nền tế bào được biết xảy ra là bởi vỉ
các yếu tố mô đặc hiệu. Tất cả các trường hợp phải được nhuộm với the
OptiView DAB IHC Detection Kit và the OptiView Amplification Kit, bởi vì
một số trường hợp dương tính yếu ALK do chỉ có DAB detection.
Chứng trong hệ thống
Có thể sử dụng mô phụ với các yếu tố nhuộm dương tính và âm tính
hoặc các mô UTPKTBN âm tính ALK hoặc dương tính ALK được khuyến
cáo sử dụng như là các mô chứng cho hệ thống máy. Các tế bào Ganglion của
ruột thừa biểu hiện nhuộm màu tế bào chất mạnh với ALK. Ngoài ra, bắt màu
mạnh tế bào chất cũng được quan sát thấy trong dây thần kinh của lớp cơ của
ruột thừa. Sự không hiện diện của bắt màu mạnh tế báo chất trong các tế bào
biểu mô tuyến, mô cơ và mô lympho của ruột thừa (bắt màu các tế bào
lymphoeticular ít ỏi hoặc hiếm gặp có thể được quan sát thấy trong các u

hình ảnh.


16

Bảng 1.1: Các tiêu chí tính điểm để xác định tình trạng của ALK trong
NSCLC
Biện luận lâm sàng
Dương tính với ALK

Mô tả nhuộm màu
Có sự hiện diện của bắt màu mạnh hạt tế bào chất
trong các tế bào bướu (bất kỳ tỷ lệ phần trăm của
các tế bào khối u dương tính). Một số yếu tố
nhuộm cần được loại trừ, bao gồm:
• các chấm nhạt tế bào chất trong các đại bào phế
nang,
• tế bào có nguồn gốc thần kinh (tế bào thần kinh
và hạch),
• nhuộm biểu mô tuyến, và
• tế bào lympho bào nằm rải rác trong các phần
thâm nhiễm tế bào lympho.
Một số nhuộm nền có thể được quan sát thấy
trong niêm mạc bình thường trong NSCLC (bao
gồm chất nhầy) và trong các khu vực khối u hoại
tử, cần được loại trừ khỏi đánh giá lâm sàng

Âm tính với ALK

Không hiện diện bắt màu mạnh tế bào chất trong

Quy trình phân tích mẫu mô và phân tích kết quả xét nghiệm