B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-------***-------

PHAN VN QUYNH

GIá TRị THANG ĐIểM DRAGON TRONG Dự
ĐOáN
KếT QUả ĐIềU TRị NHồI MáU NãO CấP BằNG
THUốC
TIÊU HUYếT KHốI ALTEPLASE ĐƯờNG TĩNH
MạCH

LUN VN THC S Y HC


Hà Nội – 2017


B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-------***-------

PHAN VN QUYNH

GIá TRị THANG ĐIểM DRAGON TRONG Dự
ĐOáN

Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Mai Duy Tôn khoa Cấp bệnh viện Bạch
Mai người đã hướng dẫn tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thiện luận văn này.

-

Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn,
những người có thể không hề biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiên
cứu của tôi một cách công minh. Các ý kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ là
bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học sau này.

Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn:
-

Toàn thể Cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch mai, đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn
thiện luận văn này.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:
-

Ban lãnh đạo bệnh viện, tập thể nhân viên khoa Cấp cứu bệnh viện Đa
khoa Phố Nối đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình tôi
học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này.


-

Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên khích
lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO
1.1.1. Định nghĩa

3

3

1.1.2. Nguyên nhân nhồi máu não

3

1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

3

1.2.1. Tổn thương động mạch não giữa: 4
1.2.2. Tổn thương động mạch não trước:

4

1.2.3. Tổn thương động mạch não sau: 4


1.6. MỘT SỐ THANG ĐIỂM DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ BỆNH NHÂN
ĐQNMNC SAU ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
16
1.6.1. Thang điểm SEDAN:
1.6.2. Thang điểm HAT

17

18

1.6.3. Thang điểm ASTRAL

20

1.6.4. Thang điểm SPAN – 100 21
1.6.5. Thang điểm DRAGON:

21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU VÀ THỜI GIAN

24

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU24
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
2.2.2. Các tiêu chuẩn loại trừ

24

28

CHƯƠNG3: KẾT QUẢ29
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng. 29

29


3.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng 35
3.1.3. Đặc điểm về hình ảnh học 35
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 40
3.2.1. Thay đổi điểm NIHSS ở các thời điểm sau dùng thuốc

40

3.2.2. Hiệu quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng41
3.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC PHỤC HỒI LÂM
SÀNG CỦA BỆNH NHÂN

47

3.3.1. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục sau 3 tháng .

47

3.3.2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục xấu sau 3 tháng
51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN


KẾT LUẬN

72

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

69



DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1: THANG ĐIỂM SEDAN 17
BẢNG 1.2: THANG ĐIỂM HAT

19

BẢNG 1.3: THANG ĐIỂM DRAGON

22

BẢNG 3.1: PHÂN BỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO TUỔI
29
BẢNG 3.2: THỜI GIAN KHỞI PHÁT NHẬP VIỆN VÀ KHỞI PHÁT
DÙNG THUỐC

31

BẢNG 3.3. TIỀN SỬ BỆNH TẬT CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
32


BẢNG 3.12: KẾT QUẢ SIÊU ÂM DOPPLER ĐM CẢNH SỐNG 2 BÊN
39
BẢNG 3.13: THAY ĐỔI ĐIỂM NIHSS Ở CÁC THỜI ĐIỂM

40

BẢNG 3.14: THAY ĐỔI ĐIỂM NIHSS THEO KẾT CỤC CỦA BỆNH
NHÂN 40
BẢNG 3.15: ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HỒI PHỤC LÂM SÀNG SAU 3
THÁNG

41

BẢNG 3.16: KẾT CỤC CỦA BỆNH NHÂN SAU 3 THÁNG TƯƠNG
ỨNG VỚI CÁC ĐIỂM DRAGON

42

BẢNG 3.17: ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CHO KẾT QUẢ TỐT, KẾT
QUẢ XẤU TƯƠNG ỨNG VỚI MỖI ĐIỂM DRAGON 45
BẢNG 3.18: GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN DƯƠNG TÍNH VÀ ÂM TÍNH CHO
KẾT CỤC TỐT VÀ XẤU

45

BẢNG 3.19: ẢNH HƯỞNG CỦA TUỔI ĐẾN KẾT CỤC TỐT SAU 3
THÁNG

47

BẢNG 3.29: ẢNH HƯỞNG CỦA DẤU HIỆU TỔN THƯƠNG TRÊN
PHIM CT SỌ NÃO ĐẾN KẾT CỤC KHÔNG TỐT SAU 3
THÁNG

53

Bảng 3.30: Mô hình hồi quy các yếu tố liên quan đến kết cục xấu của
bệnh nhân sau 3 tháng

54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1: BIỂU ĐỒ PHÂN BỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO
NHÓM TUỔI

29

BIỂU ĐỒ 3.2: BIỂU ĐỒ TỈ LỆ NAM, NỮ

30

BIỂU ĐỒ 3.3: PHÂN BỐ ĐIỂM NIHSS THEO CÁC MỨC 34
BIỂU ĐỒ 3.4: DẤU HIỆU TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CHỤP CLVT
36
BIỂU ĐỒ 3.5: KẾT CỤC LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN SAU 3
THÁNG

41



Hình 1.2: Hình ảnh CT sọ với Nhồi máu não chảy máu (HI 1-2), chảy
máu nhu mô não

7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường
tĩnh mạch đã được Tổ chức Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA)
chấp nhận và đây là biện pháp điều trị đầu tiên, an toàn nhằm bảo tồn sự tái
tưới máu não bằng cách ly giải cục máu đông. Các nghiên cứu NINDS và
nghiên cứu ECASS III cho thấy bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ
đầu sẽ được hưởng lợi từ việc điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường
tĩnh mạch.
Kết cục của bệnh nhân đột quỵ NMN cấp được điều trị thuốc tiêu huyết
khối đường tĩnh mạch bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trước và sau điều trị
thuốc: tuổi, đường máu lúc nhập viện, điểm NIHSS lúc nhập viện, tăng huyết
áp, vị trí tắc mạch não, hình ảnh tổn thương não trên phim chụp cắt lớp vi
tính, thời gian từ khi bị đột quỵ đến khi được điều trị thuốc tiêu huyết khối, sự
tái thông mạch và biến chứng xuất huyết não sau điều trị thuốc. Việc sớm dự
đoán được kết cục của bệnh dựa trên các thông số của bệnh nhân trước khi
điều trị sẽ rất hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân ít được hưởng lợi nhiều
từ điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, điều này có thể hỗ trợ bác
sĩ quyết định lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp nhằm mang lại lợi ích tốt
nhất cho bệnh nhân, đồng thời giúp giải thích cho bệnh nhân và người nhà
khả năng hồi phục của bệnh nhân.
Đã có nhiều nghiên cứu nhằm dự đoán kết cục của bệnh nhân sau điều trị

đường tĩnh mạch.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO
1.1.1. Định nghĩa
Nhồi máu não là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào:
- Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não
cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định
- Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng
tồn tại >24h hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác
1.1.2. Nguyên nhân nhồi máu não
Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke
Treatment) , nhồi máu não được chia làm 5 nhóm:
- Nhồi máu não do tổnthương xơ vữa mạch lớn
- Nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối
- Nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết)
- Nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp
- Nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định.
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP , , ,
Khi xảy ra đột quỵ, bệnh nhân có các dấu hiệu khởi phát bệnh sau đó đạt
tới triệu chứng tối đa rồi giảm đi khi có sự hồi phục ổ nhồi máu hoặc phù nề
não giảm bớt
Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trí nhánh
động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng

nhận biết thị giác về màu sắc.
1.2.4. Tổn thương động mạch đốt sống - thân nền:


5

Dấu hiệu tương ứng với tổn thương tiểu não và thân não: bên tổn
thương gồm triệu chứng tiểu não hoặc các dây thần kinh sọ, bên đối diện có
rối loạn cảm giác và vận động.
1.3. TRÒ CỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU NÃO CẤP
1.3.1.Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não.
1.3.1.1.Chụp CLVT sọ não không cản quang.
Chụp CLVT sọ não là một trong những kỹ thuật hình ảnh cận lâm sàng
quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ, cho phép chẩn đoán xác định được chảy
máu trong sọ và chảy máu dưới nhện. Trong điều trị thuốc tiêu huyết khối
đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọ não được xem là bắt buộc để loại trừ
chảy máu não
Ngoài việc loại trừ chảy máu não, chụp CLVT sọ não không cản quang
có thể phát hiện các dấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ cấp tính:
Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch như dấu hiệu tăng tỷ
trọng hình dải (hyperdense sign) và tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign). Các
dấu hiệu này có ý nghĩa chỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có nghĩa
là thiếu máu trong vùng cấp máu của động mạch đó. Dấu hiệu tăng tỷ trọng
hình dải thường gặp trong tắc nghẽn đoạn M1 còn dấu hiệu tăng tỷ trọng hình
chấm gặp do huyết khối gây tắc đoạn M2 hoặc M3 của động mạch não giữa.


6


hoàn Willis, sau đó hình ảnh sẽ được tái tạo thành hình ảnh ba chiều, nhiều mặt
phẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao
Chụp CLVT tưới máu não não là kỹ thuật hình ảnh thăm dò chức năng
mô tả tình trạng tưới máu của não bằng cách tiêm chất cản quang và thiết lập
biểu đồ các thông số thu thập được. Kỹ thuật này giúp cung cấp thêm các
thông tin về vùng “tranh tối tranh sáng” và kích thước của vùng thiếu máu
trung tâm.


8

1.3.2.Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não.
Chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, không
độc hại, tạo ảnh trên các bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng
hố sau, đáy não . Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so với chụp
CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng có
độ nhạy cao hơn nhiều lần , cho phép đo thể tích vùng thiếu máu một cách dễ
dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương có
chảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sự không tương
xứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn cho phép phát
hiện vị trí mạch máu bị tắc.
1.3.2.1. Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán.
Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giai đoạn
cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thể thiếu trong
trong chẩn đoán đột quỵ não bằng kỹ thuật CHT. Chụp CHT khuếch tán có khả
năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút sau khi xảy ra tình trạng
thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xung CHT truyền thống thì cần ít
nhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sự thay đổi nào.
1.3.2.2. Chụp cộng hưởng từ mạch máu não.
Chụp CHT mạch TOF 3D (Time of flight 3D) là kỹ thuật không xâm lấn,

máu não cục bộ cấp từ năm 1996.
Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế giới sử dụng Alteplase để điều trị bệnh
nhân nhồi máu não cấp với hai mức liều khác nhau. Các nước ở Châu Âu và
Châu Mỹ sử dụng liều 0,9 mg/kg cân nặng và được xem là “liều chuẩn”; trái
lại các quốc gia ở Châu Á lại có khuynh hướng sử dụng liều 0,6 mg/kg.
Tại Nhật Bản với thử nghiệm ban đầu J- ACT (Japan Alteplase Clinical)
bao gồm 103 bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp
tính trong vòng 3 giờ đầu được điều trị bằng Alteplase đường tĩnh mạch với
liều 0,6 mg/kg. Kết quả cho thấy: có 36,9% bệnh nhân có mức độ phục hồi


10

vận động tốt (điểm mRS 0-1), trong khi đó tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng
là 5,8%. Từ sau nghiên cứu này Bộ Y tế Nhật Bản đã chấp thuận sử dụng
Alteplase với liều 0,6 mg/kg để điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục
bộ cấp tính trong vòng 3 giờ đầu.
Thử nghiệm J-ACT I , với 58 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ
cấp tính trong vòng 3 giờ đầu do tắc động mạch não giữa được diều trị bằng
Alteplase đường tĩnh mạch, cho kết quả: tỷ lệ tái thông mạch là 69% và kết
quả hồi phục lâm sàng tốt sau ba tháng là 46,6%. Đặc biệt không có bệnh
nhân nào có biến chứng chảy máu trong sọ có triệu chứng.
Tại Việt Nam, đặc biệt tại Khoa cấp cứu bệnh viên Bạch Mai đã áp dụng
thường quy liều 0,6 mg/kg từ năm 2009. Theo nghiên cứu của Mai Duy Tôn,
nghiên cứu 66 BN đột quỵ não cấp trong vòng 3 giờ đầu điều trị thuốc tiêu
huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg tại Khoa Cấp cứu
Bệnh viện Bạch Mai cho thấy đạt hiệu quả cao và an toàn. 72,73% BN có điểm
NIHSS cải thiện giảm trên 4 điểm sau 24 giờ. Điểm NIHSS giảm xuống 7,5 ±
6,12 sau 24 giờ điều trị (p