ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là nguyên nhân mắc và tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5tuổi. Theo
báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) và Tổ chứcY tế Thế giới (WHO),
khoảng 2 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi mỗi năm trên toàn thế giới và tập trung chủ
yếu ở các nước đang phát triển. Ở Việt Nam, viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu ở trẻ em.
Căn nguyên của viêm phổi trẻ em thường do vi rút, vi khuẩn và các sinh vật khác
[1]. Trong đó, tác nhân gây viêm phổi không điển hình chiếm một vai trò quan trọng
[2],[3],[4]. Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam còn chưa được
nghiên cứu nhiều [5],[6]. Viêm phổi điển hình do Streptococus pneumoniae,
Hemophilusinfluenzae, Moracella catarhalis… nhạy cảm với một số dòng kháng sinh
cephalosporin, β lactam… trong khi viêm phổi không điển hình do Mycoplasma
pneumoniae (M.pneumoniae), Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae) và Legionella
pneumophila (L. pneumophila) chủ yếu nhạy cảm với dòng kháng sinh nhóm
macrolide, quinolone và tetracycline [5],[6],[7].
Chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình khó khăn do
phải nuôi cấy trong môi trường đặc biệt, phương pháp huyết thanh học thì cho kết quả
muộn (sau 10-14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp [8],[9].
Sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật khuếch đại gen (PCR) đã giúp chẩn đoán
chính xác, nhanh chóng nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh [10],[11],[ 12]. Tại Việt Nam,
kỹ thuật chẩn đoán PCR chỉ làm được ở một số bệnh viện tuyến trung ương và các
trung tâm y tế lớn.Viêm phổi không điển hình đa số phải điều trị theo kinh nghiệm.
Điều này làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, kéo dài thời gian điều trị [7],
[13].
Ở Việt Nam, viêm phổi không điển hình ở trẻ em có xu hướng tăng lên.Tại khoa
Nhi Bệnh viện Thanh Nhàn đã tiến hành một số nghiên cứu về viêm phổi trẻ em, tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào về viêm phổi không điển hình ở trẻ em.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng của viêm phổi không điển hình ở trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện
1


Bệnh nhân mắc viêm phổi chỉ do một tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi
không điển hình gây nên.
1.2. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi không điển hình do Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Mycoplasma pneumonia
1.2.1.1.Nguồn truyền nhiễm Mycoplasma pneumoniae
M. pneumoniaecó ở khắp nơi trong tự nhiên, gây ra nhiều loại bệnh ở động vật.
Ở người vi khuẩn này sống trong họng và dịch tiết hô hấp nhiều ngày trước khi khởi
bệnh và tồn tại nhiều tuần sau đó.
Ở giai đoạn lui bệnh chúng còn hiện diện trong dịch tiết hô hấp 6 – 8 tuần nữa.
Nếu bệnh nhân ho thì đây là nguồn lan truyền mầm bệnh ra cộng đồng
3


1.2.1.2. Phương thức lây truyền Mycoplasma pneumoniae
Nhiễm khuẩn M. pneumoniae lây truyền từ người sang người qua đường hô hấp
từ các dịch tiết đường hô hấp khi ho, hắt hơi. Trẻ em tuổi đến trường là vật chủ trung
gian quan trọng nhất lây lan trong và ngoài gia đình [15],
- Giai đoạn ủ bệnh: thời gian ủ bệnh có xu hướng âm ỉ trung bình khoảng 3 tuần
- Tính miễn dịch: miễn dịch đối với M. pneumoniae thường tạm thời và tái phát
thường xuyên [9]. Miễn dịch kéo dài khoảng bốn năm [10]. Những người có
kháng thể sẽ được bảo vệ sau khi bị tái nhiễm M. pneumoniae [15].
- Phân bố theo tuổi: bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, phổ biến nhất ở tuổi đi học 5-14 tuổi.
- Phân bố theo mùa: bệnh xảy ra bất cứ thời điểm nào trong năm nhưng có xu
hướng bùng phát vào cuối hè và mùa thu. Ở các nước ôn đới bệnh xảy ra vào đầu
mùa thu và đỉnh cao vào mùa đông [13],[15].
1.2.2. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Chlamydia pneumonia
- Nguồn bệnh Chlamydia pneumoniae: con người là nguồn chứa C.pneumoniae.
Bệnh lây từ người sang người hoặc từ động vật bị bệnh sang người không qua vector
truyền bệnh [15].

- Phân bố theo địa lý: bệnh Legionella xảy ra trên toàn thế giới. Đa số các trường
hợp bệnh Legionella đã được xác định ở các nước nhiệt đới.
- Phân bố theo mùa: tỷ lệ bệnh Legionella thay đổi theo mùa, cao nhất trong tháng
mùa hè và mùa thu. Trường hợp nhiễm trùng bệnh viện xảy ra quanh năm, không
có mô hình theo mùa.
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi do Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae và Legionella pneumophila
Sau giai đoạn ủ bệnh khoảng 2-3 tuần, bệnh khởi phát từ từ và nhẹ, sau đó tăng
dần và rầm rộ với các triệu chứng: ớn lạnh, sốt. Nhiễm trùng do M. pneumoniae thường
sốt cao, rét run, mệt mỏi, khó chịu, đau đầu. Trẻ lớn hay gặp đau họng, ngứa họng, ho,
khàn tiếng, đau cơ, đau ngực. Nghe phổi có thể thấy ran ẩm, ran phế quản. Gõ đục khu
trú ở một vùng của phổi [12].
Ho khan và đau đầu xuất hiện sớm ở giai đoạn khởi bệnh. Ho nhiều, khàn tiếng,
ho đờm trắng sau vài ngày rồi kéo dài một tháng hoặc hơn. Đau họng hay gặp. Các
triệu chứng cơ năng thường rầm rộ, trội hơn các triệu chứng thực thể, thường nghèo
nàn, xuất hiện muộn [9].
Khám phổi có thể không phát hiện gì trong khi đã có tổn thương rộng rãi trên
5


phim xquang phổi. Đôi khi có thể giảm thông khí khu trú do đông đặc phổi. Tràn dịch
màng phổi hoặc xẹp phổi là những biểu hiện hiếm gặp [9].
Đa số trẻ bị bệnh thường nhẹ, có khả năng tự hồi phục. Ít bệnh nhân tiến triển
nặng lên, suy hô hấp cấp và tử vong. Các biểu hiện ngoài phổi hay gặp là: viêm tai,
viêm màng nhĩ, phát ban, mề đay, giảm tiểu cầu, viêm màng não, thiếu máu nhẹ.
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae và Legionella pneumophila
1.3.2.1. Huyết học

1.3.2.5. Phương pháp huyết thanh học
Chẩn đoán huyết thanh học nhiễm trùng đường hô hấp do nhiễm M. pneumoniae,
C. pneumoniae và L. pneumophila có giá trị trong việc chẩn đoán và nghiên cứu dịch tễ
học. Các phương pháp đó là: kỹ thuật cố định bổ thể (Complement Fixation–CF), kỹ
thuật miễn dịch huỳnh quang (ImmunoFluorescence Assay – IFA), kỹ thuật miễn dịch
gắn men (Enzyme ImmunoAssay – EIA), kỹ thuật ngưng kết hạt (Partical Agglutination
– PA).
1.3.2.6. Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction)
Phương pháp PCR cho phép khuếch đại, tạo một số lượng rất lớn bản sao của
gen (hay một đoạn DNA) trong một thời gian ngắn. Nguyên tắc PCR dựa trên cơ sở
tính chất biến tính, hồi tính của DNA và nguyên lý tổng hợp DNA. PCR là một chuỗi
phản ứng liên tục, gồm nhiều chu kỳ kế tiếp nhau, mỗi chu kỳ gồm ba giai đoạn.
Bởi PCR dựa trên nguyên lí khuếch đại một đoạn gen đặc trưng cho vi khuẩn nên
PCR có độ đặc hiệu rất cao. Mặc dù độ nhạy của phản ứng chỉ đạt từ 75-85% nhưng
đây vẫn được coi là một xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán bởi độ đặc hiệu và
giá trị của phản ứng dương tính là 100% [14]. Ưu điểm của phương pháp PCR là có thể
phát hiện được DNA của vi khuẩn, cho kết quả dương tính sớm, không đòi hỏi vi khuẩn
phải còn sống.
Thử nghiệm PCR đa mồi để phát hiện các tác nhân gây bệnh không điển hình khác
như C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila có ý nghĩa thực tế [14]. Kết quả
cho thấy các xét nghiệm multiplex -PCR là nhạy cảm, hữu ích, giá rẻ và giúp chẩn đoán
nhanh chóng bệnh nhân viêm phổi.
1.4. Điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và
7


Legionella pneumophila
M. pneumoniae là loại vi khuẩn không có vách, C. pneumoniae, L. pneumophila
là vi khuẩn nội bào nên tất cả các loại kháng sinh họ betalactam, cephalosporin...đều
không có tác dụng. Chúng chỉ nhạy cảm với các kháng sinh họ macrolide như:

phát hiện viêm phổi do M. pneumonia, C.pneumoniae. Từ năm 1991, Lê Quốc Thịnh
lần đầu tiên sử dụng kỹ thuật ELISA trong chẩn đoán M. pneumoniae tại Việt Nam [4].
Sau đó các tác giả Lê Đình Nhân (2005), Nguyễn Thị Thoa (2004- 2005) đã ứng dụng
kỹ thuật ELISA để chẩn đoán tác nhân M. pneumoniae, C.pneumoniae gây viêm phổi
không điển hình ở trẻ em khu vực Miền Nam, Miền trung Việt Nam [5],[6]. Phương
pháp này đòi hỏi hai lần lấy máu nên khó thực thi và cũng chỉ có tác dụng nghiên cứu
hồi cứu và có tính chất đánh giá dịch tễ nhiều hơn.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân viêm phổi dưới 15 tuổi, điều trị tại khoa Nhi-ĐNSS Bệnh viện

Thanh Nhàn, từ tháng 3/2017 đến tháng 9/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi
- Gia đình bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu.
9


 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi [3]:
- Ho
- Sốt: thân nhiệt ≥37,5oC
- Nhịp thở nhanh (theo tuổi)
- Các dấu hiệu bất thường khi nghe phổi: ral ẩm, rì rào phế nang thay đổi..
- X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi: rải rác hai bên, tập trung
từng thùy, phân thùy, thâm nhiễm mô kẽ hoặc hình ảnh hỗn hợp.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi không điển hình [1] :
- Bệnh nhân được xác định là viêm phổi.

+ Ho (thời gian xuất hiện, mức độ, tính chất của ho có đờm hay không đờm, diễn
biến trong quá trình điều trị).
- Ho khan: tiếng ho trong, không có đờm
- Ho đờm: ho thường xuyên có đờm, có thể khạc ra đờm có màu trong hoặc trắng
đục, vàng, xanh.
+ Sốt (thời gian xuất hiện, mức độ) được định nghĩa là khi thân nhiệt của trẻ ≥
37,5oC khi cặp nhiệt độ ở nách.
- Sốt nhẹ: từ 37,5oC đến dưới 38,5oC
- Sốt vừa: từ 38,5oCđến dưới 39oC
- Sốt cao: từ 39oC trở lên
+ Khàn tiếng
-

Các dấu hiệu thực thể

+ Đánh giá dinh dưỡng
Phân độ suy dinh dưỡng theo phân loại của WHO 2007 [8]. Chia theo thang điểm
Z score.
- Bình thường: - 2SD đến + 2SD
- Thừa cân >+ 2SD
- Suy dinh dưỡng (cân nặng
12


Trẻ dưới 6 tuổi: Hb: 90-110 g/L.
Trẻ từ 6 tới 15 tuổi: Hb: 90-120 g/L.
- Thiếu máu trung bình: Hb: 60-90 g/L.
- Thiếu máu nặng: Hb dưới 60 g/L.
- CRP: giá trị bình thường từ 0-8 mg/l, gọi là tăng khi CRP ≥ 8 mg/l.
- X-quang tim phổi
Được chụp theo phương pháp kĩ thuật số thực hiện trên máy X-quang.
- PCR: bệnh phẩm đường hô hấp được lấy bằng tăm bông (đối với trẻ trên 5 tuổi).
Đối với trẻ nhỏ dưới 5 tuổi dùng dịch tỵ hầu (phương pháp hút chân không). Bộ dụng
cụ của mỗi trẻ bao gồm: một sonde hút vô khuẩn, một bơm tiêm 5 ml, một đôi găng vô
khuẩn. Nghiên cứu viên tiến hành đưa sonde qua đường mũi của bệnh nhân, dùng ống
thông plastic nhỏ mềm đưa sâu qua lỗ mũi một khoảng cách bằng 1/2 khoảng cách từ
đỉnh mũi đến ống tai ngoài của bệnh nhân để hút dịch. Sau đó, bệnh phẩm được bảo
quản trong môi trường chuyển về phòng xét nghiệm.
- Nuôi cấy vi khuẩn từ dịch tỵ hầu bằng phương pháp cấy đếm.
2.5. Phương tiện nghiên cứu
Sử dụng mẫu thu thập số liệu có sẵn
2.6. Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu
Số liệu sau khi thu thập được xử lý theo chương trình SPSS 23
So sánh sự khác biệt về biến giữa các nhóm được thực hiện bằng kiểm định chi –
square hoặc Fisher’s exact (với cỡ mẫu nhỏ) cho biến phân loại và kiểm định Student’s
t – test cho biến liên tục. Giá trị p
Tổng cộng
60
100,0
Nhận xét: bệnh nhân viêm phổi gặp ở mọi nhóm tuổi, không có khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa các nhóm tuổi.
14


3.1.2. Phân bố đối tượng theo giới tính
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng theo giới tính

nữ; 45.00%
nam; 55.00%

Nhận xét: tỉ lệ nam/nữ là 1,2/1, không có sự khác biệt về giới tính trong nhóm nghiên
cứu

3.1.3. Phân loại viêm phổi
Bảng 3.2. Phân loại viêm phổi chung
Loại viêm phổi
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Viêm phổi điển hình
38
63,4
Viêm phổi không điển hình
22
36,6
Tổng cộng
60

Biểu đồ 3.2.Phân bố VPKĐH theo giới
Nam

Nữ

46.70%
53.30%

Nhận xét: tỉ lệ nam/nữ là 1,1, không có sự khác biệt về giới tính trong nhóm VPKĐH
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi không điển hình
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng của viêm phổi không điển hình
VPKĐH

Viêm phổi điển hình
p

Đặc điểm lâm sàng

n
Tỷ lệ (%)
n
Tỷ lệ (%)
Sốt
21
95,5
14
36,8

4
12

VPKĐH
Tỷ lệ (%)
36,3
36,3
18,2
54,5
16

Viêm phổi điển hình
n
Tỷ lệ (%)
12
31,5
10
26,3
9
23,6
28
73,6

p

>0,05


Hội chứng tràn dịch
0

18,1
5
13,1
>0,05
Hạch to
2
9,1
3
7,8
>0,05
Gan to
2
9,1
2
5,8
>0,05
Co giật
3
13,6
4
10,5
>0,05
Nhận xét: các triệu chứng thực thể ngoài phổi như: tiêu chảy, phát ban ít gặp ở bệnh
nhân VPKĐH, 3 bệnh nhân có biểu hiện co giật do sốt. Không có sự khác biệt giữa 2
nhóm VPKĐH và viêm phổi điển hình về các triệu chứng ngoài phổi.
3.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi không điển hình
Bảng 3.7. Đặc điểm xét nghiệm căn nguyên viêm phổi không điển hình
Căn nguyên
Sổ lượng
Tỷ lệ (%)

n

Tỷ lệ (%)

5

22,8

17

44,8

17

>0,05


Nốt mờ
17
77,2
15
39,5

13,6
6
15,7
Bạch cầu
Dưới 10 G/L
15
68,1
23
60,5
>0,05
Trên 10 G/L
7
31,9
15
39,5
Nhận xét: Tổn thương trên Xquang của VPKĐH chủ yếu là dạng nốt mờ, chiếm
77,2%, không có bệnh nhân có biệu hiện tổn thương đông đặc, viêm màng phổi. 16
(72,2%) bệnh nhân VPKĐH có CRP tăng, trong khi chỉ 31,9% có bạch cầu tăng trên 10
G/L. Ngược lại, nhóm viêm phổi điển hình có 15,7% bệnh nhân có biểu hiện đông đặc
trên Xquang, tỷ lệ tăng CRP trong nhóm viêm phổi điền hình thấp hơn đáng kể so với
VPKĐH.
3.2.5. Kết quả điều trị VPKĐH
Bảng 3.9. Kết quả điều trị
Kết quả điều trị

VPKĐH
n = 22
Tỷ lệ (%)
Khỏi
21

p


4
10,5

%
9,1
13,6
40,9

p
>0,05
>0,05

cũng không thấy được sự khác biệt về giới tính [1],[6],[12],[13].
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng của VPKĐH
Trên thế giới nhiều nghiên cứu đã khẳng định các căn nguyên gây VPKĐH là
một nguyên nhân quan trọng gây viêm đường hô hấp cấp tính từ viêm họng, viêmphế
quản đến viêm phổi ở trẻ em và người lớn mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc từ 10 - 30%. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ mắc viêm phổi không điển hình là 36,6%, tỉ lệ cao hơn
nghiên cứu của tác giả Phạm Thu Hiền với tỉ lệ mắc là 29,8% [1], sự khác biệt có thể
do cỡ mẫu nghiên cứu khác nhau; mặt khác nghiên cứu của Phạm Thu Hiền chỉ lấy các
bệnh nhân có kết quả PCR dương tính, trong khi nghiên cứu của chúng tôi ngoài những
bệnh nhân có kết quả PCR dương tính còn có các bệnh nhân biểu hiện viêm phổi không
điển hình trên lâm sàng.
Trong nghiên cứu, khi vào viện sốt và ho là hai triệu chứng thường gặp
nhất ở nhóm VPKĐH với tỷ lệ 95,5% và 90,9%. Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện sốt trong
nhóm VPKĐH cao hơn đáng kể so với nhóm viêm phổi điển hình (36,8%), sự khác biệt
21


có ý nghĩa thống kê với p
Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 13,6%, tỷ lệ
tăng bạch cầu >10G/L chiếm 31,9%. Tỷ lệ thiếu máu tương tự nghiên cứu của Phạm
Thu Hiền với 12%, tuy nhiên tỷ lệ tăng bạch cầu cao hơn [1]. So sánh với nhóm viêm
phổi điển hình không thấy sự khác biệt giữa các tỷ lệ này.
4.2.4. Kết quả điều trị VPKĐH
M. pneumoniae đề kháng với tất cả kháng sinh can thiệp vào quá trình tổng hợp
vách tế bào như nhóm beta -lactam. C. pneumoniae, L. pneumophila là vi khuẩn nội
bào, chúng nhạy cảm với kháng sinh họ macrolides, quinolonevà tetracycline. Trong đó
azithromycin được lựa chọn điều trị do có nồng độ ức chế tối thiểu như nhau nhưng lợi
ích ghi nhận được đối với các macrolides mới là có ít tác dụng ngoại ý hơn và thời gian
điều trị ngắn hơn giúp nhânviên y tế dễ dàng theo dõi sự tuân thủ điều trị.Trong nghiên
cứu của chúng tôi, 95,5% bệnh nhân VPKĐH được điều trị khỏi, với thời gian nằm
viện trung bình là 6,5 ngày. Tương tự, trong nghiên cứu của Phạm Thu Hiền, thời gian
nằm viện trung bình là 7 ngày [1], Lê Đình Nhân cho thấy thời gian nằm viện trung
bình là 8 ngày [6].
4.3. Các yếu tố liên quan đến viêm phổi không điển hình
Tuổi được xem là yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc và tử vong của viêm phổi ở trẻ nhỏ
23


đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Tử vong do viêm phổi chiếm 19% tổng số tử vong ở trẻ em
dưới 5 tuổi. Nhưng riêng với viêm phổi không điển hình, Principi cho rằng viêm phổi
nặng có thể xảy ra ở trẻ em khỏe mạnh và người lớn [15]. Kết quả nghiên cứu thấy, tuổi
mắc viêm phổi liên quan có ý nghĩathống kê với tình trạng mắc VPKĐH, trong đó
nhóm tuổi 5-10 tuổi là đối tượng mắc VPKĐH chủ yếu trong nghiên cứu với 59,1%.
Tuy nhiên, cũng giống như hầu hết các nghiên cứu khác, không thấy sự tương quan
giữa giới tính với tình trạng mắc VPKĐH [1],[6],[12].
Khi đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với VPKĐH, chúng tôi
nhận thấy không có mối liên quan giữa tiền sử đẻ non, tình trạng suy dinh dưỡng với
VPKĐH. Tuy nhiên tỷ lệ trẻ có tiền sử hen phế quản trong nhóm VPKĐH cao hơn có ý

trạng mắc viêm phổi không điển hình.

25