B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
------------***-------------

NGUYN TH MAI

MộT Số YếU Tố NGUY CƠ TIM MạCH ở BệNH NH
ÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TíP 2 ĐƯợC QUảN Lý Và ĐIềU
TRị
TạI PHòNG KHáM ĐA KHOA Bà TRIệU, Hà NộI
NĂM 2018

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2013 - 2019


H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
------------***-------------

NGUYN TH MAI

MộT Số YếU Tố NGUY CƠ TIM MạCH ở BệNH NH


-

Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo Đại học, Thư viện và các phòng ban
Trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi
học tập.

-

Ban lãnh đạo, tập thể bác sỹ, điều dưỡng Phòng khám Đa khoa Bà
Triệu thuộc Trung tâm Y tế quận Đống Đa đã tạo mọi điều kện tốt nhất
cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.

-

Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã giúp tôi thực hiện nghiên
cứu và cung cấp số liệu để tôi hoàn thành khóa luận.

-

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn: Gia đình và bạn bè đã động viên, khích lệ,
dành cho tôi những điều tốt đẹp nhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu
và hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2019


Tác giả
Nguyễn Thị Mai
LỜI CAM ĐOAN


TG

: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
: Chỉ số khối cơ thể
: Hiệp hội Đái tháo đường thế giới
: Cholesterol tỷ trọng cao
: Cholesterol tỷ trọng thấp
: Triglycerid

WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới

BHYT

: Bảo hiểm y tế

BN

: Bệnh nhân

ĐTĐ

: Đái tháo đường

RLLPM

: Rối loạn lipid máu

PKĐK

người vào năm 2045, bên cạnh đó có thêm 352 triệu người rối loạn dung nạp
glucose nguy cơ cao tiến triển thành bệnh ĐTĐ [1].
Việt Nam là một nước đang phát triển, tuy không xếp vào nhóm nước có
tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhưng lại là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh, theo
điều tra của bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2002 tỷ lệ mắc ĐTĐ toàn quốc
là 2,7%, năm 2015 theo điều tra của Bộ Y Tế , tỷ lệ này là 4,1%, tỷ lệ tiền ĐTĐ
là 3,6% trong đó có tới 65% người bệnh không biết mình mắc bệnh [3].
ĐTĐ gây nên gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội của các
quốc gia. Năm 2017, IDF ước tính tổng số chi tiêu chăm sóc sức khỏe cho
bệnh tiểu đường đạt 727 tỷ USD (với lứa tuổi từ 20 -79 tuổi), tăng 8% so với
ước tính năm 2015 [1]. ĐTĐ thường tiến triển thầm lặng, gây ra nhiều biến
chứng mạn tính nguy hiểm, các di chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng
nặng nề cho người bệnh mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử
vong cho người bệnh ĐTĐ. Ở Việt Nam, năm 2012 có 3,3 triệu người mắc
ĐTĐ và 55000 người tử vong liên quan ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ típ 2 vì phát
hiện bệnh muộn [4]. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 khi
được phát hiện có tới 20% BN đã có tổn thương thận và 50% đã có biến
chứng tim mạch [5]. Người mắc ĐTĐ có nguy cơ bị đột quỵ và tử vong do
các bệnh tim mạch gấp 2-4 lần người không mắc ĐTĐ [6]. Điều trị các biến


10

chứng tim mạch của bệnh nhân ĐTĐ chính là điều trị các yếu tố nguy cơ. Các
yếu tố nguy cơ tim mạch là các yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng mắc
bệnh tim mạch, bao gồm các yếu tố không thay đổi được : tuổi, giới, tiền sử,
chủng tộc; và các yếu tố thay đổi được: kiểm soát tăng huyết áp, kiểm soát
đường huyết, tình trạng thừa cân béo phì, lối sống tĩnh tại, ăn mặn, uống rượu
bia, hút thuốc, những căng thẳng phiền muộn… Kiểm soát tốt các yếu tố nguy
cơ sẽ làm giảm đáng kể các biến chứng ở BN ĐTĐ.

gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói (Impaired Fasting GluocseIFG) và giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance- IGF) [9].
1.2. Chẩn đoán đái tháo đường
Theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2014 chẩn đoán ĐTĐ dựa
vào 1 trong 4 tiêu chuẩn được trình bày trong bảng sau :


12

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ theo ADA 2014
Chỉ số
HbA1c
Glucose máu lúc
đói
Glucose máu 2

Tiền ĐTĐ
IGT

ĐTĐ

IFG
5,7-6,4%
110-125 mg/dl

≥6,5%
≥126 mg/dl

(5,6-6,9 mmol/l)

(7,0 mmol/l)

cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn). Các kháng
nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liên quan chặt chẽ với sự
phát triển của đái tháo đường típ 1 [11].
Đái tháo đường típ 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được
phát hiện trước 40 tuổi. Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành


13

niên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Đa số các
trường hợp được chẩn đoán bệnh đái tháo đường típ 1 thường có thể trạng
trung bình hoặc gầy, triệu chứng lâm sàng rầm rộ, có tiền sử gia đình và có
thể có các bệnh lý tự miễn dịch phối hợp [12].
1.3.2. Đái tháo đường típ 2
Đái tháo đường típ 2 là dạng phổ biến nhất, chiếm hơn 90% số người
mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi.
Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết các đối tượng bị đái tháo
đường típ 2, và tăng đường huyết xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các
tế bào beta của tụy không đáp ứng nhu cầu chuyển hóa. Thiếu hụt insulin điển
hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu, kèm suy các tế bào beta
tiến triển [12]. Bệnh thường chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng đường
huyết tiến triển âm thầm không có triệu chứng và cũng không có những biến
chứng cấp tính như đái tháo đường típ 1. Khoảng 1/3 – 1/2 bệnh nhân đái tháo
đường típ 2 không được chẩn đoán. Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm
theo các rối loạn khác về chuyển hoá lipid, các bệnh lý về tim mạch, thần
kinh, thận…, nhiều khi đã ở mức độ rất nặng [1].
Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ típ 2 là có sự
tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh. Người
mắc bệnh ĐTĐ típ 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết hợp
dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện

Glucose máu: Có thể lấy máu tĩnh mạch, hoặc lấy máu mao mạch đầu
ngón tay dàn trên máy glucometer, sử dụng để chẩn đoán và theo dõi kết quả
điều trị. Glucose máu có thể tăng hoặc ở mức bình thường (3,9-6,4 mmol/l)
khi được kiểm soát điều trị tốt.
Nghiệm pháp dung nạp glucose: cần làm trong trường hợp có nghi ngờ
ĐTĐ (nếu đường máu lúc đói từ 6,1-6,9 mmol/l). Lấy máu làm xét nghiệm
đường huyết lúc đói, sau đó cho bệnh nhân uống 75g glucose pha trong 200ml


15

nước đun sôi để nguội. Sau 2 giờ lấy máu thử lại lần 2, nếu glucose máu 8 mmol/l.
Protein niệu: Xét nghiệm để phát hiện tổn thương thận sớm, nhất là
microalbumin niệu (30-300 mg/24h hoặc 20-200 mg/l). Đây là 1 xét nghiệm
rất quan trọng để theo dõi tiến triển của bệnh. Protein niệu xuất hiện khi bệnh
nhân đi tiểu >500mg/24h, tiên lượng rất xấu nếu xuất hiện nhiều protein niệu
và nhất là khi có suy thận.
Xét nghiệm ceton huyết thanh và nước tiểu để theo dõi biến chứng của
ĐTĐ, nếu (+) thì bệnh tiến triển sẽ nặng dần và dễ dẫn đến hôn mê.
1.5. Các biến chứng của đái tháo đường

ĐTĐ có bệnh tim mạch. Theo các nghiên cứu trên các bệnh nhân ĐTĐ độ
tuổi trung niên ở các nước thu nhập trung bình và cao, biến chứng tim mạch
lên tới 16% ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1, và 41% ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [13].
Tăng huyết áp (THA) thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ với tỷ lệ mắc bệnh
cao gấp đôi so với người thường. Trong ĐTĐ típ 2, 50% bệnh nhân mới được
chẩn đoán có kèm theo THA. THA ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thường kèm theo các
rối loạn chuyển hóa và tăng lipid máu [14], [15]. Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng
mạch máu não ở bệnh nhân ĐTĐ gấp 1,5-2 lần,viêm động mạch chi dưới gấp


17

5-10 lần so với người bình thường. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn
Bình, khoảng 80% bệnh nhân ĐTĐ mắc thêm các bệnh liên quan tim mạch [16].
1.5.2.2. Biến chứng thận
Biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biến chứng thường gặp
với tỷ lệ mắc tăng theo thời gian. Bệnh thận do ĐTĐ khởi phát bằng protein
niệu, sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong
máu. Đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối. Tổn
thương thận sẽ nặng lên nếu có các bệnh phối hợp như nhiễm khuẩn tiết niệu
tái phát, viêm thận kẽ…
1.5.2.3. Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường
Biến chứng võng mạc ĐTĐ thường xuất hiện sau 5 năm ở ĐTĐ típ 1
và ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ típ 2, là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở người
20-60 tuổi. Võng mạc xuất hiện các vi phình mạch, xuất huyết hình chấm,
xuất huyết – phù võng mạc tại hoàng điểm. Đục thủy tinh thể cũng là tổn
thương thường gặp, có tương quan đến thời gian mắc bệnh và mức độ tăng
glucose máu kéo dài gây tăng tạo sorbitol thay đổi tính thẩm thấu, xơ hóa
thủy tinh thể.
1.5.2.4. Bệnh lý thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân ĐTĐ thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do
có nhiều yếu tố thuận lợi. Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan như: viêm
đường tiết niệu, viêm răng lợi. viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm
nấm…[19].
1.6. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2
So với những người không mắc bệnh ĐTĐ, bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có
nguy cơ mắc bệnh và tử vong do tim mạch cao hơn đáng kể và bị ảnh hưởng
không cân xứng bởi bệnh tim mạch. Hầu hết nguy cơ vượt mức này là do bản
thân bệnh ĐTĐ típ 2 là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch và có sự
gia tăng các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như hút thuốc, béo phì, tuổi, giới,


19

tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và béo phì ở những bệnh nhân này. Một
nghiên cứu tiến hành trên 353 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là người Mỹ gốc Mêhicô
trong 8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% trong đó do bệnh mạch
vành. Theo dự đoán số người mắc bệnh tiểu đường sẽ tăng lên 629 triệu vào
năm 2045, vì vậy kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch đóng vai trò rất
quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm và tử vong sớm.
1.6.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch không thể thay đổi được
1.6.1.2. Tuổi
Nguy cơ ĐTĐ tăng dần theo quá trình lão hóa, đặc biệt là ĐTĐ típ 2. Ở
châu Á, ĐTĐ típ 2 có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi. Những thay đổi cấu
trúc cơ thể với tình trạng tích mỡ bụng, giảm vận động ở tuổi trung niên và già
làm giảm năng lượng tiêu hao dễ dẫn đến tích lũy mỡ bụng gây tình trạng
kháng insulin [20]. Đồng thời, các biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi càng cao.
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi tác là một trong những yếu tố dự
đoán bệnh tật quan trọng nhất. Hơn nửa số người bị đột quỵ tim mạch và tới
bốn phần năm số người bị chết vì đột quỵ có tuổi cao hơn 65 [21].

Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ rối loạn lipid
máu cao gấp 2-3 lần người không mắc ĐTĐ. Khi ĐTĐ kết hợp với THA thì
mức độ rối loạn chuyển hóa lipid nặng hơn về số lượng cũng như mức độ các
biến chứng tim mạch cũng nhiều hơn. Rối loạn lipid máu là sự biến đổi nồng
độ các thành phần lipid máu như: tăng cholesterol toàn phần (TC), tăng
triglycerid (TG), tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷ
trọng cao (HDL-C). Đối với bệnh nhân ĐTĐ típ 2, RLLPM nổi bật là tăng
triglycerid và giảm HDL-C. Trong đó, tăng TG đóng vai trò quan trọng, nó
gián tiếp cho thấy tăng thành phần của lipoprotein vận chuyển triglycerid đó
là VLDL. Hàm lượng triglycerid tăng trong máu sẽ làm tăng triglycerid trong
HDL, đây chính là nguyên nhân gây tăng thoái hóa HDL-C. Giảm HDL-C là
một yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ. Tăng LDL-C cũng rất


21

hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ và thường liên quan với tình trạng kháng insulin.
RLLPM là một trong những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được quan trọng
bậc nhất của bệnh tim mạch.
1.6.2.3. Thừa cân, béo phì
Theo các chuyên gia của WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ
nhất tác động lên khả năng mắc ĐTĐ típ 2. Ở người béo phì, ĐTĐ lâm sàng
thường xuất hiện sau khi 50 -70% tiểu đảo Langerhans bị tổn thương. Nhiều
nghiên cứu đã kết luận rằng béo phì là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến
sự kháng insulin [22]. Thừa cân, béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm
tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy nguy
cơ các bệnh do béo phì gây ra như: tăng nguy cơ bệnh mạch vành lên 4 lần so
với bình thường, tăng nguy cơ đột quỵ lên 6 lần, tăng huyết áp 12 lần, tăng
ĐTĐ 6 lần và một số bệnh lý khác [23]. Để tính cân nặng lí tưởng, người ta
dựa trên chiều cao và cân nặng để tính ra chỉ số khối lượng cơ thể (BMI).

không quá một đơn vị uống mỗi ngày, uống rượu không gây nguy cơ tim
mạch và trong chừng mực nào đó có thể giúp ngăn ngừa xơ vữa động mạch
và bệnh mạch vành, có lẽ rượu đã làm tăng lượng HDL-C trong máu (rượu
vang đỏ). Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có đầy đủ bằng chứng và sự thống nhất
khuyến cáo mọi người uống rượu một cách hệ thống. Hơn nữa, uống quá
nhiều rượu (nhiều hơn một đơn vị uống: tương đương 60ml rượu vang, 300
ml bia, hoặc 30 ml rượu nặng) mỗi ngày lại có thể có hại cho sức khoẻ. Lúc
đó rượu có thể làm tăng huyết áp, tăng nguy cơ tổn thương gan và biến chứng
thần kinh trung ương cũng như rất nhiều rối loạn khác, một vài trong số đó lại
là các rối loạn về tim mạch [21].
1.6.2.6. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá (kể cả thuốc lào) ở bệnh nhân ĐTĐ thường liên quan với
tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi
[21]. Tỷ lệ hút thuốc lá ở nam giới là 47% và ở nữ giới là 12%, trong đó ở các


23

nước phát triển gặp nhiều nữ giới hút thuốc hơn ở các nước đang phát triển
[25]. Thuốc lá là một trong những yếu tố tác động xấu đến nội mạc gây ra
những rối loạn chức năng nội mạc và ảnh hưởng không tốt đến chức năng
điều hòa vận mạch cũng như một số chức năng khác của nội mạc mạch máu
làm tăng khả năng bị THA. Hút thuốc lá làm nhịp tim tăng, huyết áp tăng lên,
lưu lượng tim và công của tim cũng tăng lên, động mạch bị co lại [26]. Vì
vậy, việc bỏ thuốc lá là một biện pháp được chứng minh rất hiệu quả để giảm
nguy cơ bị bệnh tim mạch.
1.6.2.7. Căng thẳng, stress
Theo WHO, Stress là phản ứng của cơ thể trước bất cứ một yêu cầu, áp
lực hay một yếu tố tác động nào đe dọa sự tồn tại lành mạnh của con người về
thể chất lẫn tinh thần.

Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở thành thị cao hơn so với nông thôn. Nghiên cứu của
Nguyễn Huy Cường tại Hà Nội cho thấy ở nội thành tỷ lệ này là 1,4%, ngoại
thành là 0,6% [31]. Tỷ lệ mắc tương ứng trong nghiên cứu của Trần Hữu
Dàng tại Quy Nhơn là 9,5% và 2,1% [32].
Nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đã được tiến hành về ĐTĐ và các yếu tố
liên quan. Nghiên cứu của Hoàng Kim Ước cho thấy những người có BMI
>23 có nguy cơ ĐTĐ típ 2 gấp 2,89 lần so với người bình thường [33]. Hay
theo Đỗ Trung Quân năm 2009 tỷ lệ BN có RLLPM chung là 94,5% [34].
Nghiên cứu của Tạ Văn Bình cho thấy khoảng 80% bệnh nhân ĐTĐ mắc
thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [16].
Bệnh nhân ĐTĐ thường đi kèm nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác,
tuy nhiên ở Việt Nam mới có nghiên cứu của Vũ Thị Minh Hiền và cộng sự
năm 2018 nghiên cứu về rối loạn lipid máu và một số yếu tố nguy cơ tim
mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám đa khoa Bà Triệu, số 103 Bà Triệu
quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội. PKĐK Bà Triệu tham gia Đề án xây
dựng mô hình bác sĩ gia đình của thành phố Hà Nội từ tháng 01 năm 2017.
Các bác sỹ và điều dưỡng ở phòn khám đã đăng kí tham gia học các lớp tập
huấn về nguyên lý y học gia đình. PK Bà Triệu cam kết thực hiện lồng ghép
các nguyên lý y học gia đình trong khám chữa bệnh.
Thời gian nghiên cứu: Tháng 9/2018 – tháng 5/2019.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Đối tượng