BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC LÝ

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER TIM
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI ĐƠN VỊ
HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC LÝ

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER TIM
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI ĐƠN VỊ
HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH
Chuyên ngành : Nội Tim mạch


: Huyết áp

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NXB

: Nhà xuất bản

TM

: Tĩnh mạch

TTM

: Truyền tĩnh mạch


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7


1

Nghiên cứu vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim

2

cấp tại đơn vị hồi sức cấp cứu tim mạch
Đánh giá vai trò của siêu âm tim trong theo dõi bệnh nhân nhồi máu
cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành tại đơn vị hồi sức cấp cứu
tim mạch.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương nhồi máu cơ tim
1.1.1. Định nghĩa
Hội chứng mạch vành cấp bao gồm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh
lên, NMCT cấp có ST không chênh lên và đau thắt ngực không ổn định [10].
Ngày nay người ta có xu hướng gọi hội chứng vành cấp là chỉ bao gồm đau
thắt ngực không ổn định và NMCT không có ST chênh lên. Nó nằm trong
bệnh cảnh gọi là bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau.
NMCT là do tắc nghẽn cấp tình hoàn toàn một hay nhiều nhánh động
mạch vành gây ra NMCT đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi
động mạch vành đó [5].
1.1.2. Giải phẫu và chức năng động mạch vành
1.1.2.1. Giải phẫu động mạch vành [11]
ĐMV gồm 2 nhánh là ĐMV trái và ĐMV phải, đi ra từ gốc động mạch


Hình 1.2. Sơ đồ giải phẫu các thành tim trên các mặt cắt siêu âm
Nghiên cứu trên các bệnh nhân nhồi máu cơ tim, so sánh giữa siêu âm
và kết quả chụp ĐMV chọn lọc, một số tác giả đã đưa ra sơ đồ tưới máu của
3 ĐMV chính trên giải phẫu siêu âm tim.

Hình 1.3 Sơ đồ tưới máu của 3 động mạch vành chính
trên giải phẫu siêu âm.
1.1.3. Sinh lý bệnh NMCT [2] [14]


12

Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt vỡ của
mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây tắc đột ngột và toàn bộ dòng máu
chảy trong lòng động mạch vành. Những tình trạng này gây ra sự mất cân bằng
giữa cung và cầu của ô xy cơ tim. Ngày nay người ta hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh
sinh của NMCT trong đó có thể quy kết cho năm nhóm cơ chế bệnh sinh chính.
- Vì sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc
với điện tích khác dấu dẫn tới khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình
thành huyết khối. Huyết khối này làm tắc hoàn toàn động mạch vành và gây
hoại tử cơ tim.
- Cản trở về mặt cơ học
- Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: do sự thoái triển dần dần của mảng
xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp
- Do viêm hoặc cá thể liên quan đến nhiễm trùng.Người ta tìm thấy
bằng chứng viêm của mảng xơ vữa không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để
hình thành huyết khối.
- Đau thắt ngực thứ phát: do tăng nhu cầu ô xy cơ tim ở các bệnh nhân
đã có hẹp sẵn động mạch vành: sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp.

lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên ECG [3].
- Xuất hiện ST chênh lên trên 1mm ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển
đạo D2, D3, AVF, và trên 2 mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp vùng trước
vách.
- Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST, rộng ít nhất
0,03s và sâu trên 0,2 mv ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói
trên. Hoặc sự xuất hiện mới của block nhánh trái hoàn toàn trong bệnh
cảnh lâm sàng nói trên.


14

Hình 1.4. Điện tâm đồ của nhồi máu cơ tim ST chênh lên
1.2.2.2. Men tim [16]
- CK: có 3 loại trong đó CK – MB có độ nhậy cao và đặc hiệu cho cơ tim.
Men này bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về
bình thường sau 48-72 giờ. Lượng CK đỉnh ở những bệnh nhân NMCT không
sóng Q đã thấp hơn đáng kể so với những bệnh nhân NMCT có sóng Q [27].
-Troponin T/I: có giá trị cao, khá đặc hiệu cho cơ tim và có cả giá trị
tiên lượng bệnh.Bình thường các enzym này không có trong huyết tương, sự
có mặt của nó đã chỉ ra tổn thương của các tế bào cơ tim [35]. Các men này
tăng khá sớm sau nhồi máu 3-12 giờ đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng tương đối
dài 5-14 ngày. Việc sử dụng Troponin T bên cạnh các triệu chứng lâm sàng
cải thiện đáng kể sự phân biệt nguyên nhân gây ra tử vong hay không tử vong
do nhồi máu cơ tim [32].
1.2.2.3 Siêu âm tim.
Siêu âm tim giúp chẩn đoán NMCT cấp, định vị trí và ước lượng mức
NMCT, lượng định tiên lượng của NMCT, phát hiện các biến chứng của
NMCT cấp. Đặc biệt những thể NMCT không Q, hoặc có block nhánh, chẩn

BN phải được bất động tại giường
Thở ô xy 2-4 lit/ phút
Giảm đau đầy đủ bằng Morphin sunfat, liều dùng 2-4 mg tiêm tĩnh
mạch sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu BN vẫn đau (chú ý nhịp thở và nhịp
tim cho BN)


16

Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút.
Cần chú ý đến HA của BN. Tiếp sau đó thiết lập ngay đường truyền tĩnh
mạch và truyền Nitroglycerin với tốc độ 10Mg/ phút. Có thể chỉnh liều theo
con số HA của BN. Nếu BN có HA tụt không được dùng cho BN. Không
dùng Nitroglycerin khi có NMCT thất phải
Cho ngay thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với liều 325 mg, sau đó tiếp
tục uống 81-325 mg/ ngày.
Cho ngay Plavix liều đầu 300mg sau đó 75 mg/ngày phối hợp với
Aspirin
Thuốc chống đông: Heparin được dùng cho tất cả các bệnh nhân
NMCT cấp. Tiêm TM liều 60-80 UI/kg sau đó duy trì bằng đường TTM liều
14UI/kg /giờ, giữ APTT ở mức 1,5 lần chứng. Liều thấp heparin tiêm dưới da
còn có tác dụng ngăn ngừa biến chứng huyết khối tắc mạch sau NMCT [30].
Thuốc chẹn beta: làm giảm tỷ lệ tử vong, làm giảm thiếu máu cục bộ cơ
tim và có thể giới hạn kích thước vùng nhồi máu. Ở những BN đủ điều kiện
dùng thuốc chẹn Beta, điều trị sớm bằng chẹn Beta có tác dụng có lợi ngay
trong bệnh viện và tử vong trong 6 tháng ở tất cả các BN kể cả những người
có biểu hiện suy tim [31]. Không dùng các thuốc này khí có các chống chỉ
định: suy tim nặng, block nhĩ thất độ cao, nhịp chậm, HA dưới 90mmhg, bệnh
phổi tắc nghẽn, bệnh mạch ngoại vi. Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm TM
5 mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều là 15mg, sau đó chuyển

- Chế độ vận động: BN trong giai đoạn cấp cần bất động tại giường.
Tuy nhiên những BN được điều trị tái tưới máu tốt và không còn đau ngực thì
sau đó 12 giờ có thể cho cử động nhẹ nhàng.
- Chế độ dinh dưỡng: BN cần ăn nhẹ, chế độ ăn đủ năng lượng (12001800calo/ ngày). Cần tránh táo bón và cho thêm thuốc nhuận tràng.
- An thần: Nên tránh thăm hỏi nhiều của người nhà.
- Các thuốc điều trị tiếp theo.


18

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
Aspirin 81mg / ngày, dùng kéo dài. Tuy nhiên Aspirin lại có tác dụng
phụ gây xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não. Trifusal có thể là 1 lựa chọn
thay thế cho Aspirin khi có hiệu quả tương tự trong việc ngăn ngừa biến cố
mạch vành trong khi lại an toàn hơn so với Aspirin [28].
Clopidogrel 75mg/ngày, dùng 12 tháng sau can thiệp mạch vành.
Thuốc chống đông: Heparin cần thiết khi dùng thuốc tiêu sợi huyết và
khi can thiệp mạch vành
Thuốc ức chế men chuyển:nên bắt đầu bằng liều thấp và chú ý đến HA
bệnh nhân.
Thuốc Nitroglycerin cải thiện triệu chứng của bệnh nhân.
Điều chỉnh tích cực các yếu tố nguy cơ, tăng HA, rối loạn chuyển hóa
lipid, đặc biệt là kiểm soát tốt đường máu. Liệu pháp truyền Insulin-Glucose ,
sau đó là tiêm Insulin dưới da làm giảm tỷ lệ tử vong khoảng 30 % sau 12
tháng và cải thiện tiên lượng lâu dài đặc biệt là những người có đường huyết
cao > 11 mmol/l [25].
1.4. Siêu âm tim
1.4.1. Siêu âm 2D [7]
Siêu âm 2D là một trong các thăm dò có độ chính xác khá cao trong
việc phát hiện sớm sự thay đổi về vận động của các thành tim xảy ra khi cơ

số (fi) được phát ra gặp một cấu trúc đang chuyển động dội trở lại với tần
số (fr): fd= fi-fr. Dựa theo nguyên lý đó siêu âm Doppler đã được ứng dụng
rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh lý tim mạch nói chung, cũng như trong
NMCT cấp nói riêng. Siêu âm Doppler với 3 dạng; Doppler xung, Doppler
liên tục, Doppler màu đã được áp dụng thường quy trong thăm khám tim
mạch bằng siêu âm.
- Doppler xung: sóng siêu âm phát ra không liên tục, đầu dò chỉ có một
tinh thể gốm áp điện phát sóng và thu nhận sóng trở về. Do đó chùm tia siêu


20

âm phát ra ngắt quãng để đầu dò nhận âm dội sau 1 khoảng thời gian. Hạn chế
của siêu âm doppler xung là không thể được sử dụng để thăm dò các vị trí có
vận tốc dòng chảy lớn.
- Doppler liên tục: sóng siêu âm phát ra và thu nhận được thực hện bởi
2 tinh thể khác nhau của đầu dò do đó không có hạn chế về vận tốc máu.
- Doppler màu là Doppler xung mà vận tốc và chiều di chuyển của dòng
máu được mã hóa bằng màu sắc khác nhau. Theo quy ước khi dòng chảy hướng
tới đầu dò ta có màu đỏ, khi dòng chảy đi xa đầu dò ta có màu xanh.
Thông qua việc chẩn đoán tình trạng huyết động, tình trạng chuyển
dịch của các dòng máu trong hệ tuần hoàn ta có thể đánh giá rối loạn chức
năng tâm thu, chức năng tâm trương thất trái, cũng như phát hiện các biến
chứng do NMCT cấp gây ra. Chức năng tâm thu thất trái toàn bộ được đánh
giá qua các thông số cung lượng tim, Vmax, ITV qua van động mạch chủ.
Trong NMCT cấp chức năng bơm của toàn bộ thất trái bị giảm sút dẫn đến
cung lượng tim và vận tốc tối đa đều giảm. Siêu âm Doppler tim đánh giá
cung lượng tim tương quan tốt với các biện pháp xâm lấn khác [ 18]. Nghiên
cứu chức năng tâm trương thất trái dựa vào dòng chảy qua van hai lá cho
phép đánh giá áp lực cuối tâm trương thất trái. Trong NMCT cấp có sự giãn

lá trong khi nhồi máu trước bên lại hay gặp hở van hai lá nhất. Các bệnh nhân
có hở van hai lá có phân suất tống máu thất trái EF giảm nhiều hơn, áp lực
cuối tâm trương thất trái cao hơn và áp lực động mạch phổi cao hơn. Tất cả
các trường hợp bệnh nhân tử vong xảy ra ở nhóm bệnh nhân hở van hai lá.
Nghiên cứu này cũng đưa ra kết luận hở van hai lá sau NMCT cấp là rất phổ
biến và nó làm phức tạp thêm khoảng một nửa số bệnh nhân. Về mối liên quan
với các biến chứng NMCT cấp đánh giá mức độ nghiêm trọng hở van hai lá là
cần thiết để đưa ra quyết định thích hợp để điều trị bệnh nhân [39].
Amigoni và cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan của hở van hai lá với
suy tim và rối loạn chức năng tâm thu trên bệnh nhân NMCT. Nghiên cứu tiến


22

hành trên 496 BN suy tim và/ hoặc rối loạn chức năng tâm thu sau NMCT. Kết
quả cho thấy độ nặng của hở van hai lá có liên quan với thể tích cuối tâm thu
và tâm trương thất trái và làm giảm phân số tống máu. Hở van hai lá nặng là
yếu tố dự báo độc lập của tổng số tử vong và nhập viện vì suy tim. Hở van hai
lá tiến triển là nguy cơ đáng kể tử vong hoặc tiến triển suy tim [40].
Siêu âm tim dự đoán sớm suy tim ứ huyết trong bệnh viện trên những
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp: Campos và cộng sự đã nghiên cứu siêu âm
tim dự đoán sớm suy tim ứ huyết trong bệnh viện trên những bệnh nhân
NMCT cấp lần đầu: chỉ số hiệu suất cơ tim và thể tích nhĩ trái có được cải
thiện chẩn đoán qua các thông số thông thường của chức năng thất trái?
Nghiên cứu được tiến hành trên 95 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên lần
đầu với bất thường vận động thành trên siêu âm tim. Tỷ lệ vị trí nhồi máu
thành trước (57%) trên điện tâm đồ không khác biệt so với vị trí nhồi máu
thành dưới (43%). Trong tuần đầu tiên nằm viện có 29 bệnh nhân (31%) có
biểu hiện suy tim ứ huyết (Killip class II: 16, III: 5, IV: 8) nghiên cứu nhấn
mạnh giá trị của phân suất tống máu thất trái trong dự đoán sớm suy tim ứ

- Block nhánh trên ECG, đặt máy tạo nhịp.
- Hình ảnh siêu âm tim mờ, không đánh giá chính xác được các thông
số siêu âm.
- Các BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.


24

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, mô tả.
Địa điểm nghiên cứu: Phòng C1 - Viện Tim Mạch bệnh viện Bạch Mai
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2015 - 10/2016.
Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu: Tất cả các đối tượng
trong nghiên cứu được lựa chọn theo trình tự thời gian, không phân biệt về
tuổi và giới tính
2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.1 Quy trình làm siêu âm tim.
- BN được làm siêu âm tim ngay khi có chẩn đoán nhằm :
Phát hiện những vùng cơ tim giảm vận động.
Đánh giá chức năng thất trái.
Đánh giá cung lượng tim.
- Siêu âm tim lần 2 BN nhân được làm ngay sau can thiệp ĐMV nhằm :
Đánh giá chức năng thất trái.
Đánh giá cung lượng tim.
Phát hiện những biến chứng, biến cố sau can thiệp
2.2.2.2.Các thông số siêu âm ghi nhận trong quá trình nghiên cứu.
- Các thông số đo trên TM: Dd, Ds, Es, IVSd, LVPWd, TP
- Các thông số đo trên 2D: EF (simpson) , các vùng cơ tim bị rối loạn
vận động.



Phân loại vị trí ổ nhồi máu dựa vào ECG
Đánh giá mức độ suy tim trên lâm sàng trong giai đoạn cấp dựa theo



tiêu chuẩn của Killip 1967. Nhóm BN tử vong trong giai đoạn cấp.
Tiêu chuẩn phân chia BN vào nhóm có tăng HA và đái tháo đường dựa



vào tiền sử của BN.
 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hở van hai lá dựa vào siêu âm màu.
 Phân chia nhóm dựa vào rối loạn chức năng tâm tâm thu thất trái.:
Sơ đồ tiến hành nghiên cứu: