1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

BÙI TIẾN DŨNG

NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA NỘI SOI DẠ DÀY
VÀ XÉT NGHIỆM TẾ BÀO HỌC TRONG
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

BÙI TIẾN DŨNG


giới và đứng hàng đầu trong số các ung thư đường tiêu hoá. Hàng năm có
khoảng 990000 trường hợp UTDD mới mắc và 738000 trường hợp tử vong do
UTDD [1].
Trong 4 thập kỷ trở lại đây, các thống kê ghi nhận ung thư hàng năm
trên thế giới cho thấy có sự sụt giảm tỷ lệ mới mắc của UTDD hàng năm tại
các nước phát triển phương Tây và Bắc Mỹ. Ngược lại với xu hướng đang
giảm tại các nước phát triển, UTDD lại có xu hướng tăng lên tại các nước đang
phát triển. Tỷ lệ mắc cao nhất ở Nhật Bản, Đông nam Á, Đông Âu và Nam Mỹ
với tỷ lệ mắc 30-85/100 000 dân, 2/3 số ca gặp ở các nước đang phát triển. Tại
Việt Nam ung thư dạ dày là loại ung thư khá phổ biến, đứng thứ 2 sau ung thư
phổi ở nam và đứng thứ 3 sau ung thư vú, cổ tử cung ở nữ giới; chiếm 13,5%
trong tổng số các bệnh ung thư. Giai đoạn sớm của UTDD tiên lượng điều trị
rất tốt nhưng việc phát hiện UTDD ở giai đoạn này rất khó khăn vì các triệu
chứng lâm sàng thường rất nghèo nàn, không đặc hiệu dễ nhầm với triệu chứng
các bệnh lành tính khác của dạ dày. Khi các triệu chứng rõ ràng thì bệnh đã ở
giai đoạn tiến triển thậm chí là giai đoạn muộn nên việc điều trị gặp rất nhiều
khó khăn và có tiên lượng xấu. Chính vì vậy vấn đề chẩn đoán và điều trị
UTDD ở giai đoạn sớm đã trở thành nhu cầu bức xúc thu hút sự quan tâm đặc
biệt của giới y học nhiều nước trên thế giới.
Phương tiện để chẩn đoán UTDD ban đầu là nội soi sinh thiết làm tế bào
học áp lam và mô bệnh học có độ chính xác cao. Hiện nay ở Việt Nam nội soi
dạ dày bằng ống mềm đã rất phổ biến ở các tuyến từ trung ương đến các cơ sở
quận, huyện nhưng xét nghiệm mô bệnh học vả giải phẫu bệnh còn chưa làm
được ở các bệnh viện tuyến huyện thậm chí là ở tuyến tỉnh ở một số tỉnh miền


6

núi. Vì vậy mặc dù xét nghiệm tế bào học có độ chính xác thấp hơn so với mô
bệnh học nhưng nó vẫn có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán ban đầu

những năm nửa sau thế kỷ 20 như ở Bắc Âu (Phần Lan mức giảm - 73%, Thụy
Điển, Đan Mạch mức giảm - 65%) và Bắc Mỹ (Mỹ mức giảm 66%, Canada
mức giảm - 60%).
Tỷ lệ mắc UTDD ở nam nhiều hơn nữ (2:1) thấy ở hầu hết các báo cáo
đã được công bố. Ung thư dạ dày ít gặp ở tuổi trước 40, tỷ lệ này tăng dần từ
sau 40 tuổi và đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70. Rất nhiều nghiên cứu điều tra dịch tễ
phát hiện thấy tỷ lệ mắc UTDD cao thường xẩy ra ở tầng lớp dân cư có điều
kiện kinh tế xã hội thấp. ở Mỹ và các nước châu Âu, tầng lớp kinh tế xã hội
thấp có tỷ lệ mắc UTDD cao gấp 2 lần so với tầng lớp kinh tế khá.
Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ UTDD. UTDD đứng thứ 2 ở cả hai
giới, sau ung thư phổi đối với nam và sau ung thư vú đối với nữ [2], [3] .


8

Bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của UTDD: Yếu tố môi truờng và
chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh UTDD [4], [5]. Tỷ lệ
UTDD song hành với tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori (HP) ở nhiều vùng trên
thế giới, nhiễm H.P làm tăng nguy cơ UTDD lên gấp 6 lần. Đồng thời UTDD
có tính chất gia đình chiếm khoảng 1% đến 15%, các tác giả nuớc ngoài đề cập
đến UTDD gia tăng ở nguời có nhóm máu A. Các tổn thuơng đuợc coi là tiền
ung thư dạ dày như: Polyp tuyến dạ dày, thiếu máu ác tính, viêm loét dạ dày
mãn tính cũng làm tăng nguy cơ UTDD, Thuốc lá và rượu không phải là yếu tố
bệnh nguyên chính, nhưng nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập gợi ý
rằng sự tích tụ các sản phẩm này làm tăng nguy cơ mắc UTDD.
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY.
1.2.1. Vị trí ung thư.
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, nhưng hay gặp nhất ở
vùng hang môn vị. Có một sự thay đổi lớn về vị trí khối u trong vòng 30 năm
trở lại đây, theo đó các UT phần thấp giảm dần trong khi các khối u phần trên

- Loại II: Thể bề mặt (superficial).

Type 4

Ila: Thể nhô nông (elevated).
Ilb: Thể phẳng (flat).
IIc: Thể lõm nông (depressed).
- Loại III: Thể lõm sâu (excavated).

Loại phối hợp: Loại III và IIc.
Để tiên lợi cho việc theo dõi UTDD, Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật
Bản đã thống nhất phối hợp cách phân loại này với cách phân loại của
Bormann thành các dạng tóm tắt như sau: Gồm 6 dạng.
-

Dạng 0 : UTDD sớm gồm 5 loại: I, Ila, Ilb, Ilc, III.

-

Dạng 1 : thể sùi.

-

Dạng 2 : thể loét không xâm lấn.

-

Dạng 3 : thể loét xâm lấn.




Ung thư biểu mô hỗn hợp: Gồm hỗn hợp 2 dạng trên.


11

1.2.3.2. Phân loại của WHO năm 2000 [6].
Týp mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô - u tuyến

8140/02

Ung thư biểu mô tuyến

8140/03

Type ruột
Type lan toả

8140/03
8144/03

Ung thư biểu mô tuyến nhú

8260/03

Ung thư biểu mô tuyến ống

có nhiều nhân chia.
Biệt hoá vừa: 50% - 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thuờng các tuyến
có một thể nang hoặc dạng sàng với khối luợng mô đệm xen kẽ đa dạng.
- Kém biệt hoá: Gồm 5% - 50% cấu trúc tuyến, mất sự dính các tế bào,

hạt nhân không đều, không điển hình, kỳ quái, nhiều nhân chia và nhân chia
không điển hình.
1.2.4. Xếp loại giai đoạn bênh ung thư dạ dày.
1.2.4.1. Xếp loại theo UICC.
* Dựa trên 3 yếu tố cơ bản.
• T: Ung thư nguyên phát (Primary Tumor).


12

• N: Hạch vùng (Regional Lymph nodes).
• M: Di căn xa (Distant Metastasis)
- T: Khối u nguyên phát (hình 1.3).

Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.
To: Không có u nguyên phát.
Tis: Tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc.
T1: Tổn thương khu trú ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc.
T2: Tổn thương ung thư đã xâm lấn tới lớp cơ.
T3: Tổn thương ung thư đã lan tới lớp thanh mạc.
T4 : Tổn thương ung thư đã qua thanh mạc vào tổ chức lân cận.
Lớp niêm mạc
Lớp dưới niêm mạc
Lớp cơ niêm
Lớp thanh mạc

N1
T2
N0
IIA
T1
N2
T2
N1
T3
N0
IIB
T1
N3
T2
N2
T3
N1
T4a
N0
IIIA
T2
N3
T3
N2
T4a
N1
IIIB
T3
N3
T4a

M0
M0
M0
M1

Áp dụng phân loại của Dukes [7] vào UTDD (1932).
•

Dukes A: ung thư chưa vượt quá lớp cơ thành dạ dày.

•

Dukes B: ung thư đã lan tới lớp thanh mạc

•

Dukes C: di căn hạch

•

Dukes Ca: di căn từ 1 đến 6 hạch

•

Dukes Cb: di căn từ 7 hạch trở lên.

Ngoài ra còn xếp loại của Nhật Bản (Kodama) [8], phân loại này dựa
theo vị trí của ung thư và các nhóm hạch bị di căn.
Năm 1960, Nakamare và Shirakahe đưa ra khái niệm UTDD sớm, chỉ
các tổn thương ung thư khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc, không tính đến

loạt. Các hình ảnh XQ điển hình của UTDD: hình ổ loét đọng thuốc, hình
khuyết, hình cắt cụt, đoạn cứng trên nhiều phim do mất nhu động ở niêm mạc


15

vùng đó. Các hình ảnh này tương ứng với 3 thể UTDD là: thể loét, thể sùi và
thể thâm nhiễm. Tuy nhiên phương pháp này dễ bỏ sót UTDD ở một số vị trí
như tâm vị, phình vị và những thương tổn ở giai đoạn đầu.
- Phương pháp chụp dạ dày đối quang kép (Double contrast) có thể khắc
phục được tình trạng khiếm khuyết trên: bởi nó cho phép xác định tổn thương
rất rõ nét ngay cả khi có biến đổi bất thường ở niêm mạc dạ dày. Phương pháp
này được hoàn thiện bởi Shirakabe từ năm 1950 [41], chiếm khoảng 87% tổn
thương dạ dày được phát hiện nhờ phương pháp này, 13% còn lại nhờ vào các
phương tiện khác.
* Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết:
Là phương pháp chẩn đoán sớm và chính xác hiện nay. Càng sinh thiết
nhiều mảnh độ chính xác càng lớn. Các tác giả nước ngoài cho biết độ chính
xác có thể đạt từ 90 đến 100%
Nội soi là phương pháp giúp chẩn đoán sớm UTDD, đây là một phương
pháp hữu hiệu nhất để chẩn đoán ung thư dạ dày kết hợp với bấm sinh thiết mô
bệnh học và tế bào học áp. Mô bệnh học có độ chính xác cao nhưng thời gian
lâu hơn so với tế bào học. Chẩn đoán tế bào học có nhiều phương pháp như rửa
dạ dày, quay ly tâm lấy cặn tế bào hay dùng chổi quét có thể thấy các tế bào
ung thư. Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng phương pháp tế bào học áp lam,
sau đó mảnh bấm sẽ được gửi đi làm xét nghiệm mô bệnh học.
* Tế bào học áp:
Là kỹ thuật được áp dụng ngay sau khi sinh thiết, bệnh phẩm sinh thiết
được nhận xét đại thể, sau đó được áp trên lam kính từ 5 đến 10 vị trí khác
nhau, không được di mạnh bệnh phẩm. Lam kính được để khô tự nhiên hoặc

bệnh ung thư và kiểm tra đánh giá tái phát, di căn ung thư sau điều trị.
* Siêu âm và siêu âm nội soi:
Siêu âm ổ bụng có thể xác định di căn gan và dịch ổ bụng, phần nào giúp
tiên lượng cuộc mổ. Siêu âm nội soi, nhất là với loại đầu dò có độ phân giải cao


17

dưới sự hướng dẫn của hình ảnh nội soi, giúp siêu âm nội soi cho các thông tin
chính xác mà các phương tiện khác khó có thể có được. Siêu âm nội soi góp phần
chẩn đoán bệnh và giúp cho việc tiên lượng khả năng cắt được dạ dày hay không,
tránh cho người bệnh một cuộc mổ không cần thiết [9], [ 10], [11].
*

Soi ổ bụng trong chẩn đoán UTDD:
Soi ổ bụng cũng là một phương pháp để chẩn đoán UTDD, ngoài xác

định tổn thương ở dạ dày, phương pháp này còn cho biết tình trạng xâm lấn u
vào cơ quan lân cận, di căn gan, di căn phúc mạc. Do vậy, có một tỷ lệ nhất
định tránh được mở bụng thăm dò.
Edmund và Cs [42] đã thực hiện 111 trường hợp soi ổ bụng cho số BN
bị UT này nhằm xác định tình trạng di căn phúc mạc trong ổ bụng (1 trường
hợp không thành công vì BN đã mổ đẻ và thoát vị trước đó), cho biết: độ chính
xác trong phân loại đạt 94%, việc xác định di căn gan và phúc mạc có độ nhậy
là 84%, độ đặc hiệu là 100%. Có 24 BN nhờ soi ổ bụng đã tránh được cuộc mổ
thăm dò không cần thiết. Tỷ lệ ngày nằm viện nhờ có soi ổ bụng là 1,4 ngày so
với 6,5 ngày khi BN mổ thăm dò (p < 0.05)
* Vai trò của chất chỉ điểm khối u (Tumor Marker): Các chất chỉ điểm khối u
đối với UTDD như: CA 19-9, CEA, CA72-4... góp phần giúp cho định hướng
chẩn đoán, đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tái phát, di căn sau điều trị.

của điều trị hóa chất trong UTDD ngày càng được nâng cao. Mục đích chính
của hóa trị là cải thiện kết quả phẫu thuật triệt căn nhờ mô hình hóa trị trước và
sau mổ, trong trường hợp UTDD giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu
thuật triệt căn, điều trị hóa chất làm giảm thể tích khối u nguyên phát và di căn,
giúp tăng thời gian sống thêm của người bệnh.
Điều trị đích


19

Có chỉ định điều trị kháng thể đơn dòng Transtuzumab (Herceptin) cho
bệnh nhân UTDD tiến triển có HER dương tính [23]. Thử nghiệm pha III của
Bang Y và cộng sự so sánh hiệu quả điều trị của Transtuzumab phối hợp với
phác đồ CF so với CF đơn thuần trên 584 BN UTDD giai đoạn tiến triển cho
kết quả OS khi phối hợp kháng thể đơn dòng so với hóa trị đơn thuần lần lượt
là 13,8 và 11,1; PFS lần lượt là 6,7 và 5,5.
1.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY.
1.4.1. Kết quả gần.
Kết quả sớm điều trị phẫu thuật tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố: Nếu bệnh
nhân được chẩn đoán sớm khi khối u chưa xâm lấn nhiều, thể trạng bệnh nhân
còn tốt sẽ thuận lợi hơn cho phẫu thuật. Nhưng hiện nay nhìn chung trên Thế
giới (trừ Nhật Bản) số bệnh nhân chẩn đoán muộn còn chiếm đa số. Đồng thời
việc áp dụng phương pháp phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Nhìn chung tỷ lệ tai biến và biến chứng hiện nay đã giảm một cách đáng kể. Tỷ
lệ biến chứng sau mổ UTDD của một số tác giả phương Tây cao hơn ở Nhật
Bản và Việt nam, đa số các tác giả nhận xét nạo vét hạch không làm tăng biến
chứng sau mổ. Kết quả nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản cho thấy không có
sự khác biệt về tai biến và biến chứng trong mổ nạo vét hạch giữa D1 với D2D3 [24].
1.4.2. Kết quả xa.
Cho đến nay bệnh UTDD tiên lượng còn xấu, kết quả điều trị còn thấp.


-

Có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ UTDD và không có chống chỉ
định nội soi.

-

Nội soi dạ dày có tổn thương nghi ngờ UTDD ở mọi vị trí (hang
môn vị, thân vị, tâm phình vị)

-

Được chẩn đoán xác định ung thư dạ dày bằng tế bào học áp lam
và mô bệnh học sinh thiết.

-

Có hồ sơ đầy đủ.

-

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu:
- Bệnh nhân không đạt các tiêu chuẩn trên.
- Mắc các bệnh lý nội khoa nặng khác.
- Bệnh nhân UTDD tái phát sau điều trị.
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Hồ sơ không đầy đủ, thất lạc.

tư thế nằm trong suốt cuộc soi).
- Xịt thuốc gây tê họng : Xylocain 3% hoặc lidocain 2%.

+ Tiến hành NS:
- Đặt ống soi qua họng hầu - thực quản vào trong dạ dày : vừa bơm

hơi vừa hút dịch dạ dày.
- Quan sát toàn bộ dạ dày từ tâm vị tới môn vị và hành tá tràng : mô

tả tổn thương và chụp ảnh tổn thương.
- Tiến hành ST vùng thương tổn.

2.1.4. Đặc điểm các tổn thương nghi ngờ ác tính:
• Các thương tổn loét trong dạ dày có nghi ngờ UT hoá như: loét, loét sùi


23

ở BCN, BCL, mặt trước, mặt sau, hang vị...
• Các tổn thương nghi ngờ UT: niêm mạc dạ dày lần sần, lỗ chỗ, nhiều vết
loét chợt lan rộng, có chỗ mất mảng niêm mạc hay niêm mạc viêm teo,
bạc màu, nhu đông dạ dày giảm, nhìn niêm mạc dạ dày có cảm giác
cứng, thâm nhiễm...
• Ổ loét lành tính nhưng điều trị rất lâu không khỏi, xuất hiên những triệu
chứng: khó tiêu, chán ăn, thiếu máu, sút cân...
2.1.5. Kỹ thuật đánh giá tổn thương
- Hình ảnh những ổ loét điển hình với đáy bẩn, sâu, bờ viền với ranh
giới rõ, có vẻ cứng, không tròn đều nằm ở những vị trí có nguy cơ ung thư cao
như hang vị, BCN, tiền môn vị.
- Những tổn thương trợt niêm mạc (muco-erosif), thương tổn nằm nông

2.2.3.2. Xử lí số liệu
- Các số liệu thu nhập được mã hóa và xử lý phần mềm thống kê STSS
phiên bản 16.0
- Dùng test X2 để kiểm định ý nghĩa thống kê khi so sánh các tỷ lệ. Trong
trường hợp giá trị lý thuyết nhỏ thì dùng test X 2 với hiệu chỉnh Fisher với mức
ý nghĩa thống kê khi p

-

Các triệu chứng thực thể :
•

Thể trạng: đánh giá chỉ số toàn trạng theo ECOG [36].

•

Khám bụng: đánh giá tình trạng khối u, phát hiện cổ chướng,

•

Khám toàn thân: đánh giá sự lan tràn của bệnh (hạch thượng đòn
trái, phổi, xương).

 Nội soi dạ dày, chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học
-

Nội soi ống mềm thực quản –dạ dày : đánh giá các tính chất của khối u
(vị trí , kích thước, hình thể, mức độ lan rộng , sinh thiết chẩn đoán mô
bệnh học….).

-

Chẩn đoán tế bào học: Chẩn đoán các thể tế bào ung thư, phân độ ác tính
tế bào học, đánh giá giá trị của phương pháp tế bào học: độ nhậy , độ đặc
hiệu, độ chính xác…