BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ TƢ PHÁP
TRƢỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI
NGUYỄN PHƢƠNG LINH
PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN
THI HÀNH TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ TƢ PHÁP
TRƢỜNG ĐẠI HỌC LUẬT HÀ NỘI
NGUYỄN PHƢƠNG LINH
PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN
THI HÀNH TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI
Chuyên ngành: Luật Kinh Tế
Mã số: 8380107
LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC
Khám chữa bệnh
BHXH
:
Bảo hiểm xã hội
ASXH
:
An sinh xã hội
UBND
:
Ủy ban nhân dân
HĐND
:
Hội đồng nhân dân
Luật BHYT 2014
: Luật sửa đổi, bổ sung Luật bảo
hiểm y tế năm 2014
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO
HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM ...................................................................................... 7
1.1. Một số vấn đề chung về bảo hiểm y tế. ........................................................... 7
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế. .......................................................................... 7
1.1.2. Bản chất của bảo hiểm y tế....................................................................... 9
1.1.3. Đặc điểm của bảo hiểm y tế ................................................................... 10
1.2. Pháp luật bảo hiểm y tế. ................................................................................. 11
1.2.1. Khái niệm pháp luật về bảo hiểm y tế. ................................................... 11
1.2.2. Nguyên tắc của bảo hiểm y tế. ................................................................ 12
1.2.3. Nội dung của pháp luật về bảo hiểm y tế. .............................................. 12
1.3. Sơ lược quá trình phát triển của các quy định về bảo hiểm y tế tại Việt Nam ........ 17
KẾT LUẬN CHƢƠNG 1 ........................................................................................ 19
CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT HIỆN HÀNH VỀ
BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THI HÀNH TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI20
2.1. Về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. ............................................................ 21
2.2. Về chế độ hưởng bảo hiểm y tế. .................................................................... 31
2.3. Về quỹ bảo hiểm y tế. .................................................................................... 43
2.4. Về quản lý và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế.............................................. 52
2.5. Về xử phạt vi phạm pháp luật trong lĩnh vực bảo hiểm y tế ......................... 57
KẾT LUẬN CHƢƠNG 2 ........................................................................................ 58
CHƢƠNG 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ NHẰM HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ
NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI THÀNH PHỐ HÀ NỘI. .................................................................................. 59
3.1. Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế hiện hành. ...... 59
3.1.1. Đối với quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. ......................... 59
3.1.2. Đối với quy định về chế độ hưởng bảo hiểm y tế. .................................. 60
3.1.3. Đối với quy định về phạm vi hưởng bảo hiểm y tế. ................................ 62
do chiến tranh để lại là rất nặng nề ảnh hưởng lớn đến sức khỏe của người dân.
Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu
tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội.
Xã hội càng phát triển thì nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng lên.
Phương tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền. Hệ thống dịch vụ được
nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn.
Từ đó làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều. Đặc biệt, ngày nay y học
đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ
và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ. Vì thế, khi ốm đau không phải ai cũng đủ khả năng
để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những người nghèo.
Bởi vậy, Nhà nước ta đã ban hành Luật BHYT 2008 với mục tiêu bảo hiểm y tế
toàn dân. Tuy nhiên khi thực hiện trên thực tế Luật BHYT 2008, do các nhà làm
luật chưa lường trước được khó khăn về đối tượng tham gia, mức phí đóng, cơ sở
khám chữa bệnh nên lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014 đã không đạt
được như mục tiêu đề ra. Vì thế, luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 ra đời,
bổ sung thêm các đối tượng tham gia BHYT, thực hiện khám chữa bệnh liên thông
giữa các tuyến….Song, sau 03 năm thực hiện, luật BHYT 2008 sửa đổi bổ sung
năm 2014 (có hiệu lực từ ngày 01/01/2015) bộc lộ một số bất cập như: chất lượng
KCB BHYT chưa đáp ứng được nhu cầu người dân, nhất là ở tuyến y tế cơ sở và
các tỉnh vùng sâu, vùng xa nên dẫn tới tình trạng quá tải ở bệnh viện tuyến tỉnh,
trung ương. Tình trạng trục lợi BHYT diễn ra phổ biến ở nhiều địa phương….
Thành phố Hà Nội là thủ đô của đất nước, đông dân cư, kinh tế phát triển ổn
định với tốc độ cao so với mặt bằng chung của cả nước. Ở thành phố Hà Nội, việc
thực hiện pháp luật về BHYT luôn được các ngành, các cấp quan tâm. Khi thực
hiện pháp luật BHYT vẫn tồn tại nhiều hạn chế như: độ bao phủ BHYT chưa cao
(Theo tổng kết của BHXH thành phố Hà Nội, năm 2017, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt
2
và lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo Luật bảo hiểm y tế Việt Nam” của
tác giả Đỗ Thị Dung đăng trên tạp chỉ Luật học số 4/2013; loạt bài viết “Quyền lợi
của người tham gia BHYT có nhiều điểm mới”, “Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi
khám, chữa bệnh để được hưởng đầy đủ quyền lợi theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi”
của tác giả Nguyễn Huy Nghị đăng trên tạp chí luật học năm 2015, “Thực hiện luật
sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT qua lăng kính giám sát” của tác giả
Nguyễn Đức Thụ đăng trên Tạp chí Bảo hiểm xã hội năm 2015, “Bảo hiểm y tế
3
toàn dân – Giải pháp giúp người dân tránh bẫy nghèo” của tác giả Thái Dương trên
tạp chí Bảo hiểm xã hội năm 2016 và nhiều bài viết khác.
•
Đề tài nghiên cứu khoa học, luận văn, luận án: “Đề án thực hiện lộ
trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015-2020” đề án cấp nhà nước
do Bộ Y Tế chủ trì năm 2013. Luận án“Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp
luật BHYT ở Việt Nam” của tác giả Nguyễn Thanh Hương năm 2012, luận án “ Cơ
sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn thiện khung pháp luật an sinh xã
hội ở Việt Nam” của tác giả Nguyễn Hiền Phương năm 2009. Luận văn “Đánh giá
Luật bảo hiểm y tế sau 03 năm thực hiện” của tác giả Nguyễn Khánh Linh năm
2013, luận văn “Pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn,
Yên Bái” của tác giả Hà Biên Cương năm 2017.
•
Các báo cáo của BHXH gồm: “Báo cáo chung tổng quan ngành y tế
năm 2011 – Nâng cao năng lực quản lý, đổi mới tài chính y tế để thực hiện kế
hoạch 5 năm ngành y tế” của Bộ Y Tế Việt Nam và nhọm đối tác y tế từ năm 20112015, “Báo cáo đánh giá 03 năm thực hiện luật BHYT và đề xuất sửa đổi, bổ sung
một số điều của luật BHYT” của Bộ Y Tế năm 2013, báo cáo tổng kết công tác
hàng năm, báo cáo sơ kết 3 năm, 5 năm thực hiện luật BHYT của thành phố Hà
Nội.
BHYT. Đồng thời phân tích, đánh giá các quy định của pháp luật Việt Nam hiện
hành về BHYT.
Hai là, nghiên cứu thực tiễn áp dụng các quy định pháp luật BHYT tại thành
phố Hà Nội. Từ đó, chỉ ra những ưu điểm và vấn đề còn hạn chế, nguyên nhân của
những hạn chế trong quá trình thực hiện BHYT tại thành phố Hà Nội.
5. Các phƣơng pháp nghiên cứu.
Luận văn chủ yếu sử dụng các phương pháp nghiên cứu sau:
-
Phương pháp tổng hợp, thống kê
Phương pháp này được sử dụng trong toàn bộ Luận văn để tập hợp, chọn lọc
những thông tin trên cơ sở các tài liệu, công trình nghiên cứu khoa học, báo cáo
tổng kết, số liệu thống kê… có ý nghĩa đối với đề tài nghiên cứu, từ đó sắp xếp,
khái quát hóa thông tin theo từng nội dung cần luận giải trong mỗi phần của Luận
văn.
-
Phương pháp mô tả
Phương pháp này được sử dụng để khái quát kết quả nghiên cứu của các
công trình khoa học trước đây trong nội dung chương 1; đồng thời để mô tả các qui
định pháp luật và tình hình thực hiện pháp luật tại chương 2. Thông qua đó, Luận
văn “vẽ” nên “bức tranh” tổng quan của pháp luật BHYT Việt Nam theo các nội
5
dung: đối tượng tham gia BHYT, quyền lợi hưởng BHYT, quỹ BHYT và quản lý,
tổ chức thực hiện BHYT và thực tiễn thực hiện các quy định này tại thành phố Hà
các quy định này trên thực tế.
Luận văn có thể được sử dụng như một tài liệu tham khảo cho các cơ quan
có liên quan trong quá trình hoạch định, xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT.
Những kết quả nghiên cứu của luận văn cũng có thể được sử dụng để tham khảo
trong công tác nghiên cứu, giảng dạy và học tập tại các cơ sở đào tạo luật học... và
cho các tổ chức, cá nhân quan tâm đến lĩnh vực pháp luật BHYT.
6
7. Bố cục của luận văn.
Chương I: Tổng quan về bảo hiểm y tế và pháp luật về bảo hiểm y tế ở Việt
Nam
Chương II: Thực trạng quy định pháp luật hiện hành về bảo hiểm y tế và
thực tiễn thi hành tại thành phố Hà Nội.
Chương III: Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả
thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội.
7
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ
BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM
1.1. Một số vấn đề chung về bảo hiểm y tế.
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế.
BHYT là sự chia sẻ rủi ro của mọi người trong cộng đồng, là giải pháp hữu
hiệu để mọi người vượt qua bệnh tật. Theo đó người khoẻ mạnh giúp đỡ người bị
bệnh về mặt tài chính để họ được sử dụng thuốc men, trang thiết bị y tế sớm bình
phục sức khoẻ. Trên thế giới, không một quốc gia nào có thể dùng quỹ tài chính
vật chất để phục vụ nhu cầu y tế cho người tham gia BHYT khi họ và gia đình họ
có nguy cơ mất an toàn về kinh tế do ốm đau bệnh tật qua việc sử dụng quỹ huy
động từ những người tham gia BHYT và sự tài trợ của nhà nước.
Dưới góc độ pháp lý, BHYT là sự cụ thể hóa quyền được chăm sóc sức khỏe
của con người thông qua các quy phạm pháp luật BHYT do nhà nước ban hành.
Quyền này được ghi nhận trong Tuyên ngôn nhân quyền và được thể chế hóa trong
pháp luật của hầu hết các quốc gia trên thế giới. Bởi lẽ, không ai trong cuộc sống
không bị ốm đau bệnh tật nên nhu cầu được chăm sóc sức khỏe là tất yếu. Ở nước
ta, BHYT là chính sách ASXH lớn của nhà nước, thể hiện thông qua hệ thống pháp
luật về BHYT.
Mặc dù được tiếp cận bằng nhiều góc độ khác nhau, nhưng khái quát lại,
chúng ta có thể hiểu BHYT là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục
tiêu lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người.
Ở nước ta, cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, đều thừa nhận quan
điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với
cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm
phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm
đau, bệnh tật.
Ở nước ta, khái niệm BHYT cũng được nghiên cứu dưới nhiều góc độ rộng
hẹp khác nhau, tùy từng giai đoạn phát triển kinh tế. Ở góc độ khái quát nhất, Từ
điển bách khoa Việt Nam định nghĩa: BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức,
quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để
chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân. Đây là khái niệm BHYT
dưới góc độ xã hội và kinh tế1.
Theo điều 2 luật BHYT 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc
được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức
khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
1
có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đoàn kết không
điều kiện, vừa mang ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm.
Tuy nhiên trên thực tế, do đặc điểm kinh tế – xã hội; đặc biệt là điều kiện
sống chi phối, nên việc tham gia BHYT không thể hiện được tính tự nguyện. Nhiều
người dân khi bị bệnh mới tham gia BHYT để giảm bớt chi phí KCB. Bên cạnh đó
có nhiều người dân tham gia BHYT nhưng khi bị ốm đau bệnh tật thì không tới các
cơ sở KCB BHYT để điều trị vì điều kiện khám chữa bệnh không đáp ứng nhu cầu
của họ. Vì thế, chế độ BHYT chưa thể hiện đúng bản chất san sẻ rủi ro lúc bệnh tật
giữa những người tham gia BHYT.
10
1.1.3. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
BHYT là một bộ phận cấu thành của chế độ ASXH. Vì thế, cũng như các chế
độ ASXH khác, BHYT được Nhà nước ban hành nhằm thực hiện chức năng phòng
ngừa, hạn chế và khắc phục rủi ro, bảo đảm an toàn thu nhập và cuộc sống cho các
thành viên trong xã hội. Ngoài ra, BHYT có một số đặc trưng nổi bật sau:
Thứ nhất, BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên
trong xã hội.
Một là, BHYT áp dụng với mọi đối tượng trong xã hội. Đặc trưng này xuất
phát từ việc rủi ro về sức khỏe có thể xảy ra đối với tất cả mọi người tại bất kỳ thời
điểm nào. Thực hiện BHYT toàn dân là mục tiêu phấn đấu của mọi quốc gia. Đây
là điểm cơ bản phân biệt BHYT và các chế độ BHXH khác, ưu đãi, trợ giúp xã hội.
Đối tượng của BHXH là những người có quan hệ lao động và gia đình của họ. Trợ
giúp xã hội có đối tượng áp dụng là toàn bộ thành viên trong xã hội khi họ lâm vào
tình trạng khó khăn, cần có sự giúp đỡ về vật chất mới có thể vượt qua được. Ưu
đãi xã hội có đối tượng áp dụng là người có công cách mạng và thân nhân của họ2.
Hai là, đối tượng thụ hưởng BHYT là những người tham gia BHYT. Người
tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp thẻ bảo hiểm y tế và dùng thẻ này khi đến
sẽ được BHYT chi trả chi phí KCB theo mức độ hưởng cho đến khi họ khỏe mạnh
trở lại. Do nhu cầu của mỗi bệnh nhân khác nhau, loại bệnh tật và mức độ bệnh
khác nhau, khả năng cung ứng dịch vụ y tế của các cơ sở KCB khác nhau nên chi
phí y tế khó xác định trước. Đây là đặc điểm thể hiện tính nhân văn sâu sắc của
BHYT.
Thứ ba, quan hệ BHYT là mối quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên tham gia
BHYT, bên thực hiện BHYT, tổ chức BHXH.
Bên tham gia BHYT có nghĩa vụ đóng phí BHYT và được hưởng dịch vụ
KCB khi xảy ra sự kiện BHYT theo quy định pháp luật. Bên thực hiện BHYT là cơ
sở KCB BHYT. Cơ sở KCB là nơi tổ chức KCB và cung ứng dịch vụ y tế cho
người bệnh. Người tham gia BHYT khi có nhu cầu KCB sẽ tới các cơ sở KCB
BHYT. Cơ quan BHXH thu phí bảo hiểm và đảm bảo việc tổ chức, cung cấp các
dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT và có trách nhiệm thanh toán cho các cơ sở
KCB BHYT số tiền theo mức hưởng của người tham gia BHYT.
Các bên tham gia vào quan hệ BHYT đều có nghĩa vụ, trách nhiệm với nhau
và hưởng các quyền lợi tương ứng. Để chính sách BHYT phát huy được hiệu quả,
quyền lợi và nghĩa vụ của các bên tham gia phải hài hòa, quan hệ phối hợp giữa các
bên phải tốt để tạo nên chu trình BHYT chặt chẽ.
1.2. Pháp luật bảo hiểm y tế.
1.2.1. Khái niệm pháp luật về bảo hiểm y tế.
BHYT là một bộ phận cấu thành của chế độ ASXH nên pháp luật về BHYT
cũng là một phần trong pháp luật ASXH, gồm các quy phạm pháp luật do Nhà
nước ban hành và được bảo đảm thực hiện.
Pháp luật BHYT điều chỉnh những quan hệ xã hội phát sinh trong hoạt động
BHYT nên phải bao quát được tất cả các phần như: đối tượng tham gia, mức đóng,
12
mức hưởng, cơ sở KCB, phương thức chi trả, quỹ BHYT, quản lý nhà nước và tổ
nhập hoặc thu nhập thấp sẽ được nhà nước hỗ trợ mức phí đóng BHYT.
13
Khác với các chế độ bảo hiểm khác, mức hưởng căn cứ theo mức đóng, thời
gian đóng, mức hưởng BHYT không xác định theo mức đóng mà được xác định
theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng của người tham gia BHYT và trong giới hạn
phạm vi luật định. BHYT chi trả các chi phí KCB cho người tham gia bảo hiểm
phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, yêu cầu điều trị để khôi phục sức khỏe cho người
tham gia. Người bị bệnh nặng hoặc bệnh hiểm nghèo cần điều trị lâu dài thì được
hưởng chi phí y tế cao hơn người bị bênh tật nhẹ, khám chữa chỉ một lần hoặc điểu
trị trong thời gian ngắn hơn. Để đảm bảo an toàn cho quỹ BHYT thì mức hưởng
BHYT không phải là vô hạn mà được giới hạn trong phạm vi nhất định tùy thuộc
loại bệnh, yêu cầu về kỹ thuật, vật tư y tế điều trị. Có thể nói, đây là một nguyên tắc
thể hiện sự nhân văn, ưu việt của chế độ BHYT so với các chế độ khác.
*Nguyên tắc chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo
hiểm y tế và ngƣời tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
Những người tham gia BHYT có trách nhiệm đóng phí BHYT để tạo quỹ
chung và duy trì chế độ BHYT. Quỹ BHYT chỉ có hạn, được hạch toán và cân đối
thu chi. Nếu quỹ chi nhiều mà thu không đủ chi thì sẽ gây mất an toàn quỹ BHYT.
Vì thế, người tham gia BHYT cùng chi trả với BHYT để giảm bớt gánh nặng cho
quỹ BHYT. Người cùng chi trả BHYT là người có thẻ BHYT hoặc người sử dụng
lao động khi người lao động điều trị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp lần đầu.
*Nguyên tắc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo
đảm cân đôi thu, chi và đƣợc Nhà nƣớc bảo hộ quỹ BHYT.
Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của các đối tượng tham
gia BHYT. Quỹ này cung cấp nguồn tài chính để thực hiện chế độ BHYT cho
người tham gia. Vì thế, quỹ BHYT là yếu tố nòng cốt để duy trì chế độ BHYT. Để
duy trì sự tồn tại lâu dài của quỹ BHYT thì công tác thu, chi phí BHYT cần được
gia ở Châu Mỹ, Châu Âu, Châu Úc đều thực hiện thành công BHYT toàn dân. Một
số quốc gia ở Châu Á như: Hàn Quốc, Trung Quốc, Thái Lan… thực hiện khá tốt
mục tiêu BHYT toàn dân. Các quốc gia ở Châu Phi cũng đang nỗ lực tiến tới
BHYT toàn dân4.
Pháp luật về BHYT quy định đối tượng tham gia BHYT theo từng nhóm, dựa
trên tiêu chí đặc điểm về điều kiện sống để làm căn cứ xác định mức đóng và chính
sách hỗ trợ của nhà nước.
Đối tượng tham gia BHYT được chia thành 05 nhóm như sau:
3
Hà Biên Cương (2017), Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái,
Luận văn thạc sỹ luật học, Đại học Luật Hà Nội, tr19.
4
Nguyễn Thị Thanh Hương (2012), Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam,
Luận án tiến sỹ luật học, Học viện Chính trị - Hành chính Quốc gia Hồ Chí Minh, tr 15.
15
-Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng.
-Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
-Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
-Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
-Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
Mỗi nhóm đối tượng có đặc trưng riêng về phương thức đóng BHYT, chế độ
hưởng BHYT…Vì thế, mỗi nhóm đối tượng khi tham gia BHYT có những ưu điểm
và hạn chế khác nhau, nhà nước sẽ dựa vào đó để có những quy định phù hợp.
cốt quyết định đến các hoạt động BHYT. Đối với mô hình BHYT được hình thành
từ tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia thì việc tổ chức quản lý quỹ quyết
định sự tồn tại của chế độ BHYT.
Theo pháp luật hiện hành, quỹ BHYT được hình thành từ tiền đóng bảo hiểm
y tế của các đối tượng tham gia BHYT; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ
BHYT; tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài, các
nguồn thu hợp pháp khác.
Quỹ BHYT được sử dụng chủ yếu để thanh toán chi phí KCB cho những
người tham gia BHYT. Ngoài ra còn để chi dự trữ, dự phòng, chi quản lý quỹ
BHYT. Tỷ lệ các khoản chi này được quy định cụ thể và có thể thay đổi trong tùy
điều kiện nhưng chủ yếu vẫn là để thanh toán chi phí KCB cho đối tượng tham gia
BHYT.
* Các quy định về quản lý và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế.
Các quy định về quản lý và tổ chức thực hiện BHYT xác định các chủ thể,
quyền, trách nhiệm của chủ thể và các cơ chế đảm bảo thực thi nghĩa vụ của chủ
thể trong quản lý, tổ chức thực hiện BHYT nhằm quản lý và tổ chức thực hiện hiệu
quả BHYT theo định hướng của nhà nước.
Trong phần này pháp luật quy định về cơ quan quản lý nhà nước về BHYT,
cơ quan tổ chức thực hiện BHYT, nhiệm vụ quyền hạn của các cơ quan, cơ chế để
các cơ quan thực hiện nhiệm vụ của mình. Các quy định này phải bảo đảm hiệu quả
thực thi, tránh hiện tượng thẩm quyền chồng chéo giữa cơ quan quản lý và cơ quan
tổ chức thực hiện BHYT.
Ngoài ra, để tổ chức thực hiện tốt chế độ BHYT, pháp luật còn quy định về
việc tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
* Các quy định về xử phạt vi phạm pháp luật trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.
Theo quy định tại điều 49 Luật BHYT 2014 và Nghị định số 176/2013/NĐCP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế: người có
17
càng được hoàn thiện. Chính sách BHYT bắt đầu được triển khai từ năm 1992 theo
quy định tại điều 39 Hiến pháp 1992: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi
người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc triển
khai thực hiện chính sách BHYT sau này.
Ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT
quy định về Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở nước ta, với mục đích
18
huy động nguồn lực của các cá nhân trong các đơn vị trên địa bàn cả nước thực
hiện định hướng chiến lược công tác bảo vệ sức khỏe nhân dân với mục tiêu từng
bước xã hội hóa sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân, đảm bảo sự
công bằng trong công tác chăm sóc sức khỏe của mọi người dân, phù hợp với khả
năng kinh tế của xã hội. Trong 5 năm đầu 1992 – 1997, BHYT Việt Nam đã quán
triệt thực hiện nghiêm túc chính sách, chế độ BHYT, điều lệ BHYT khắc phục khó
khăn cố gắng dành được những kết quả ban đầu với hơn 20% dân số cả nước tham
gia BHYT5.
Ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/NĐ-CP thay cho Nghị
định 299/HĐBT nhằm sửa đổi bổ Sung một số điều trong điều lệ cũ cho phù hợp
với tình hình phát triển kinh tế xã hội. Nhờ đó mà BHYT Việt Nam đã khắc phục
được những khó khăn, ổn định công tác thu BHYT, quyền lợi của người tham gia
BHYT được đảm bảo. Tuy nhiên, quá trình thực hiện trên thực tế các văn bản này
còn nhiều hạn chế, các quy định về BHYT cần phải được điều chỉnh bởi các văn
bản có giá trị pháp lý cao hơn là Luật BHYT.
Năm 2008, Luật BHYT đầu tiên ở nước ta ra đời, có hiệu lực từ ngày
1/7/2009 đã hướng đến mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014, làm tăng
nhanh đối tượng tham gia BHYT, nâng cao quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Sau hơn 5 năm thực hiện, luật BHYT 2008 vẫn còn một số khó khăn, vướng
mắc do thực tế nảy sinh, một số quy định không còn phù hợp với thực tiễn nên luật
khác.
Để chế độ BHYT đi vào cuộc sống, phát huy vai trò bảo vệ sức khỏe nhân
dân, Nhà nước đã ban hành các quy định pháp luật BHYT. Ở Việt Nam cũng như
các quốc gia khác trên thế giới, pháp luật BHYT được quy định với những nội dung
nòng cốt như đối tượng tham gia, mức đóng, mức hưởng, phạm vi hưởng, quỹ
BHYT, tổ chức thực hiện BHYT.
Đồng thời, chương 1 cũng đã khái quát lịch sử ra đời của Luật BHYT ở Việt
Nam trên cơ sở trình bày quá trình phát triển của các chế định về BHYT trước khi
ban hành luật BHYT 2008, từ đó đánh giá sự tất yếu ra đời của luật BHYT ở Việt
Nam. Để đáp ứng tốt hơn nhu cầu của người tham gia BHYT, hướng tới mục tiêu
bảo hiểm y tế toàn dân, Luật BHYT 2014 sửa đổi bổ sung luật 2008 đã ra đời.
Những quy định của luật BHYT 2014 sửa đổi bổ sung luật 2008 sẽ được phân tích
ở chương 2 để làm rõ những ưu điểm, hạn chế. Từ đó, đánh giá thực tế thực hiện
các quy định này ở thành phố Hà Nội.
Copyright: Tài liệu đại học ©