BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN TRUNG QUYỀN

SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG
CHUYỂN DẠ ĐẺ CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
BẰNG ROPIVACAIN Ở NỒNG ĐỘ 0,1% VÀ 0,15%
PHỐI HỢP VỚI FENTANYL
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số

: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN ĐỨC LAM

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại học Y Hà Nội tôi đã
hoàn thành luận văn này. Với sự kính trọng và tỏ lòng biết ơn, tôi xin trân
trọng cảm ơn TS.Nguyễn Đức Lam, người thầy mẫu mực và tâm huyết trực
tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn
thành luận văn này.

được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 13 tháng 09 năm 2017
Người viết cam đoan

Đoàn Trung Quyền


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: American Society of Anesthesiologists
Phân loại sức khỏe theo Hiệp hội gây mê Mỹ.

BN

: Bệnh nhân.

BTĐ

: Bơm tiêm điện.

CD

: Chuyển dạ.

CĐCC


HA

: Huyết áp.

HAĐMTB

: Huyết áp động mạch trung bình.

M

: Mạch.

mg

: Miligam.

µg

: Microgam.

ml

: Mililit.

NMC

: Ngoài màng cứng.

TB


1.2.4. Triệu chứng của chuyển dạ...............................................................9
1.3. SINH LÝ ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ..............................................15
1.3.1. Định nghĩa đau................................................................................15
1.3.2. Nguồn gốc của đau trong chuyển dạ...............................................16
1.3.3. Đường thần kinh chi phối cảm giác đau trong chuyển dạ...............17
1.3.4. Tác dụng của đau trong chuyển dạ..................................................18
1.4. SINH LÝ THAI NGHÉN LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ NGOÀI
MÀNG CỨNG......................................................................................20
1.4.1. Cột sống và các khoang..................................................................20
1.4.2. Cơ chế tác dụng của thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng.......21
1.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang ngoài
màng cứng.......................................................................................23
1.4.4. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên huyết động...................24
1.4.5. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên hô hấp..........................24
1.4.6. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên tiêu hóa........................24
1.5. ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY TÊ NMC TRONG CHUYỂN DẠ ĐẺ...........25
1.5.1. Ảnh hưởng của chuyển dạ đối với gây tê ngoài mang cứng...........25


1.5.2. Ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng đối với chuyển dạ...........25
1.6. DƯỢC LÝ HỌC CỦA THUỐC ROPIVACAIN..................................26
1.6.1. Thuốc Ropivacain...........................................................................26
1.7. DƯỢC LÝ HỌC CỦA FENTANYL....................................................31
1.7.1. Dược động học................................................................................31
1.7.2. Dược lực học...................................................................................31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........33
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................33
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................33
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................33
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................33

3.2.5. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên cơn co tử cung.............62
3.2.6. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi và trẻ sơ sinh. .65
3.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN.......................................68
3.3.1. Đánh giá mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage....68
3.3.2. Các tác dụng không mong muốn và một số tác dụng khác.............69
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................70
4.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ KĨ THUẬT GÂY
TÊ NMC................................................................................................70
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu......................................................70
4.1.2. Đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng.............................................72
4.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG...........................76
4.2.2. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng lên huyết động của sản phụ.......79
4.2.3. Tác động của gây tê ngoài màng cứng trên hô hấp của sản phụ.....82
4.2.4. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng đối với cuộc chuyển dạ......83
4.3. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN.......................................89
4.3.1. Mức phong bế vận động..................................................................89
4.3.2. Các tác dụng không mong muốn khác............................................90
KẾT LUẬN....................................................................................................94
KIẾN NGHỊ...................................................................................................96
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Nghề nghiệp....................................................................................47
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng...........................................48
Bảng 3.3. Một số đặc điểm về gây tê ngoài màng cứng..................................49
Bảng 3.4. Đặc điểm về tuổi và trọng lượng thai.............................................51
Bảng 3.5. Đặc điểm về con so, con rạ.............................................................51
Bảng 3.6. Đánh giá độ đau bằng thang điểm VAS trước gây tê ngoài màng


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Vị trí gây tê ngoài màng cứng....................................................48
Biểu đồ 3.2: Điểm đau VAS trung bình trong các giai đoạn...........................54
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi tần số tim của sản phụ.............................................56
Biểu đồ 3.4 . Thay đổi huyết áp động mạch trung bình cuả sản phụ..............58
Biểu đồ 3.5 Thay đồi tần số thở trung bình của sản phụ.................................60
Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi tim thai trung bình trong chuyển dạ........................67


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơn co tử cung và tần số tim thai....................................................10
Hình 1.2. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet....................................18
Hình 1.3. Khoang ngoài màng cứng................................................................21
Hình 1.4. Sự phân phối thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng...................22
Hình 1.5. Công thức hóa học của Ropivacain.................................................26
Hình 1.6. Thước VAS......................................................................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau trong chuyển dạ đẻ luôn là nỗi ám ảnh, lo lắng lớn nhất của các sản
phụ vì cường độ đau khá dữ dội (có thể so sánh với đau trong gẫy xương đùi),
tần suất các cơn đau càng về cuối cuộc chuyển dạ càng dồn dập và thời gian
chịu đau đớn có thể kéo dài, đặc biệt ở các sản phụ con so.
Đau trong chuyển dạ không chỉ gây khó chịu cho các sản phụ mà còn
gây ra các ảnh hưởng có hại trên tuần hoàn, hô hấp, nội tiết... của mẹ và con.
Cơn đau có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn phức tạp hơn, nhất
là trong các trường hợp sản phụ có các bệnh lý như tim mạch, hô hấp, nội

cùng phối hợp với Fentanyl 2 µg/ml.

2.

So sánh các tác dụng không mong muốn trên sản phụ và thai nhi của
gây tê ngoài màng cứng với hai nồng độ thuốc tê trên..

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG SẢN KHOA
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1885, J. Leonard Corning, là người đầu tiên tiến hành tiêm cocain
hydroclorat vào khoang NMC của chó và cho thấy tác dụng giảm đau, khi đó ông
cho rằng các thuốc tê đã hấp thu vào hệ thống mạch máu ở trong ống sống.
Năm 1921, Dogliotti và Aburl nghiên cứu chi tiết về giải phẫu sinh lý
vùng ngoài màng cứng. Cũng năm này, Fidel Pages, phẫu thuật viên người
Tây Ban Nha, là người đầu tiên đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng
qua vùng cột sống thắt lưng, ông gọi đó là “gây tê phân đốt”.
Trong những năm của thập kỷ 30, thế kỷ XX, phương pháp gây tê NMC
được hoàn thiện, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti,
Hess, Odem, Alejar, Bromage,… với kỹ thuật mất sức cản để xác định khoang
ngoài màng cứng [9],[10].
Năm 1949, Curbelo ở Cuba thực hiện công trình nghiên cứu đầu tiên về
luồn catheter vào khoang NMC để gây tê NMC liên tục. Trong cùng năm đó, do
sự ra đời của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên tục
nhằm đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp gây tê NMC qua vùng

phương pháp gây tê NMC.
Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã nghiên cứu về đặc điểm khoang
ngoài màng cứng và ứng dụng vào gây tê NMC [18], [19].
Năm 1998, Tô Văn Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter ngoài màng
cứng để giảm đau sản khoa trên 62 bệnh nhân tại Bệnh viện Hùng Vương,
Thành phố Hồ Chí Minh [20].
Năm 2001, Tô Văn Thình và cộng sự đã áp dụng giảm đau trong sản
khoa bằng bơm liên tục vào khoang ngoài màng cứng với hỗn hợp Bupivacain
0,125% và Fentanyl 1µg/ml, tốc độ 6 - 8 ml/h đã giúp cho các sản phụ trải
qua cuộc chuyển dạ không đau, độ an toàn cao và nhất là tránh được các tai
biến sản khoa [21].


5

Năm 2001, Lê Minh Đại xuất bản sách “Gây mê hồi sức cấp cứu trong
sản khoa” đã mô tả chi tiết về sinh lý, đặc điểm và các kỹ thuật áp dụng giảm
đau trong giai đoạn chuyển dạ [22].
Năm 2009, Nguyễn Thị Hồng Vân đã nghiên cứu giảm đau trong chuyển
dạ đẻ bằng gây tê NMC bệnh nhân tự điều khiển tại Bệnh viện Từ Dũ, TP Hồ
Chí Minh [23].
1.1.3. Các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam và trên thế Giới.
Năm 2010, Nguyễn Đức Lam và Nguyễn Thế Lộc đã nghiên cứu tác
dụng của Ropivacain 0,1% phối hợp với Fentanyl 2 µg/ml gây tê NMC giảm
đau trong đẻ tại Bệnh Viện Phụ sản Trung Ương, kết quả nghiên cứu cho thấy
Ropivacain 0,1% có tác dụng giảm đau trong chuyển dạ tốt và rất ít ức chế
vận động [24].
Năm 2015, Phan Lạc Tiến đã nghiên cứu so sánh tác dụng giảm đau
trong chuyển dạ đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng giữa Ropivacain 0,125% và
Bupivacain 0,125% tại bệnh viện phụ sản Hà Nội. Kết quả nghiên cứu cho

Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy phương
pháp giảm đau bằng bơm thuốc qua catheter ngoài màng cứng dùng trong sản
khoa đều cho kết quả tốt và hiệu quả cao [30]. Tuy nhiên cũng như bất kỳ thủ
thuật, kỹ thuật y khoa nào, bệnh nhân cần phải được theo dõi chặt chẽ, thường
xuyên để phát hiện và xử trí kịp thời những tai biến, biến chứng...
1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ
1.2.1. Định nghĩa
- Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai
được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [31].
- Đẻ thường là cuộc chuyển dạ đẻ diễn ra bình thường theo sinh lý.


7

- Đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn của cuộc chuyển dạ và các
thành phần tham gia vào cuộc đẻ (thai nhi, khung chậu, cơn co tử cung, rặn đẻ...)
diễn ra không bình thường, cần có sự can thiệp của người thầy thuốc.
1.2.2. Nguyên nhân
Cho đến nay cơ chế chính xác của sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ vẫn
chưa được biết rõ và đầy đủ. Tuy nhiên có một số giả thuyết được nhiều
người chấp nhận.
1.2.2.1. Prostaglandin
- Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ
tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và
đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng bụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt
đầu chuyển dạ.
- Người ta có thể tiêm Prostanglandin để gây chuyển dạ dù thai ở bất kỳ
tuổi nào.
- Sử dụng các thuốc đối kháng với Prostanglandin có thể làm ngừng cuộc
chuyển dạ.

tối đa ở giai đoạn này là 16 giờ. Giai đoạn này lại chia làm 2 giai đoạn nhỏ:
+ Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển dạ (pha tiềm tàng) tính từ khi bắt đầu
chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở được 3 cm. Ở thời điểm này cơn co tử cung
thường thưa và nhẹ nên sản phụ chỉ đau nhẹ hoặc vừa.
+ Giai đoạn Ib: Pha chuyển dạ tích cực, tính từ khi cổ tử cung mở được 3
cm đến khi mở hết. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều và càng ngày càng đau
dữ dội, vì vậy cần can thiệp giảm đau ở giai đoạn này.
- Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai.
+ Giai đoạn sổ thai được tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai được
sổ ra ngoài. Giai đoạn này ngắn hơn giai đoạn 1 nhiều, thời gian cho phép ở
giai đoạn này là 1 giờ, nếu quá 1 giờ mà thai không sổ phải can thiệp thủ thuật


9

sản khoa vì rặn đẻ kéo dài thai sẽ suy. Giai đoạn này sản phụ đau nhiều hoặc
đau rất nhiều.
- Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau.
+ Giai đoạn này được tính từ sau khi sổ thai đến khi rau sổ hoàn toàn,
giai đoạn này ngắn nhất thường < 30 phút và không gây đau.
1.2.4. Triệu chứng của chuyển dạ
1.2.4.1. Cơn co tử cung
- Cơn co tử cung là động lực của chuyển dạ đẻ. Nếu không có cơn co tử
cung thì cuộc đẻ không xảy ra. Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộc
chuyển dạ kéo dài hoặc gây ra các tai biến cho người mẹ hoặc cho thai nhi.
- Cơn co tử cung làm thay đổi ở người mẹ: Đó là hiện tượng xóa mở cổ
tử cung, thành lập đoạn dưới và thay đổi ở đáy chậu trong thời kỳ sổ thai.
- Đối với thai nhi và phần phụ: Cơn co tử làm đầu ối được thành lập, đẩy
thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài, làm cho rau thai và màng rau bong,
xuống và sổ ra ngoài.


11

+ Độ dài của cơn co: Tính từ thời điểm tử cung mới bắt đầu co bóp đến
khi hết cơn co. Đơn vị tính bằng giây. Khi bắt đầu chuyển dạ, cơn co chỉ kéo
dài 15 - 20 giây, về sau kéo dài 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn 1.
+ Tần số cơn co tử cung tăng dần lên trong quá trình chuyển dạ. Khi mới
chuyển dạ cứ 10 - 15 phút mới có một cơn co, về sau khoảng cách giữa các
cơn co ngắn lại. Khi cổ tử cung mở hết cứ 2 phút có một cơn co.
- Cơn co tử cung xuất hiện tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm
xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung. Thông
thường điểm xuất phát của cơn co từ sừng bên phải.
- Cơn co tử cung có tính chất ba giảm:
+ Áp lực giảm từ trên xuống dưới, cao nhất ở đáy tử cung rồi giảm dần
xuống dưới đến lỗ ngoài tử cung thì bằng không.
+ Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm từ trên xuống dưới.
+ Sự lan truyền của cơn co tử cung cũng giảm từ trên xuống dưới.
- Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ thay đổi từ 70 - 180
tùy thuộc từng trường hợp.
- Các hình thái của cơn co tử cung: Có 4 loại cơn co tử cung:
+ Loại 1: Cơn co có dạng hình chuông. Pha tăng áp lực tương xứng với
pha giảm áp lực. Giữa các cơn co là thời gian nghỉ. Áp lực cơn co ở thời gian
nghỉ bằng trương lực cơ bản.
+ Loại 2: Thường hay gặp. Pha tăng áp lực ngắn, pha giảm áp lực dài.
Cơn co kéo dài cho đến khi có cơn co mới.
+ Loại 3: Cơn co này ngược với cơn co loại 2. Pha tăng áp lực kéo dài,
pha giảm áp lực ngắn và đột ngột.
+ Loại 4: Loại này hiếm, xen kẽ giữa 2 loại cơn co.
+ Trong chuyển dạ bình thường hay gặp hay gặp cơn co loại 1 và loại 2.



13

+ Tầng sinh môn sau bị ngôi thai làm giãn rộng ra. Lỗ hậu môn mở rộng
xóa hết các nếp nhăn. Âm môn mở rộng, thay đổi hướng dần nằm ngang.
- Thay đổi về hô hấp:
Sự tăng thông khí trong cơn co tử cung gây nên tình trạng kiềm hô hấp.
Ngược lại trong lúc rặn đẻ có thể tăng PaCO2 và nhiễm toan chuyển hóa.
- Thay đổi về tuần hoàn:
+ Khi sản phụ nằm ngửa, tĩnh mạch chủ bụng dễ bị chèn ép làm giảm
tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai. Vì vậy nên cho sản phụ nằm nghiêng trái.
+ Các cơn co tử cung mạnh hoặc rặn đẻ gắng sức sẽ chèn ép động mạch
chủ bụng làm giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai gây suy thai.
+ Khi gây tê TS hoặc gây tê NMC gây giảm huyết áp cũng có thể dẫn
đến suy thai.
+ Mẹ bị chảy máu nhiều cũng có thể dẫn đến suy thai.
1.2.4.3. Sự thay đổi của thai và phần phụ
- Sự thay đổi của thai:
+ Áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài
theo cơ chế đẻ.
+ Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng dần dần tụt xuống áp sát
vào đoạn dưới và cổ tử cung tạo điều kiện cho việc mở cổ tử cung.
+ Trong quá trình chuyển dạ thai nhi có hiện tượng uốn khuôn.
+ Hiện tượng chồng xương sọ: Hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thước
bằng cách các xương sọ chồng lên nhau. Xương chẩm và xương trán chui
xuống dưới xương đỉnh, hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau.
+ Thành lập bướu huyết thanh: Đó là hiện tượng phù thấm huyết thanh
dưới da, đôi khi rất to. Bướu huyết thanh thường nằm ở phần thấp nhất của ngôi
thai, giữa lỗ mở của cổ tử cung. Bướu huyết thanh chỉ xuất hiện sau khi vỡ ối.