BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHẠM THANH HƯƠNG

THùC TR¹NG tu©n thñ §IÒU TRÞ CñA NG¦êI
BÖNH
§¸I TH¸O §¦êNG TYPE 2 THEO DâI T¹I KHOA KH¸M
BÖNH, BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2018 Vµ
MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHẠM THANH HƯƠNG

THùC TR¹NG tu©n thñ §IÒU TRÞ CñA NG¦êI
BÖNH
§¸I TH¸O §¦êNG TYPE 2 THEO DâI T¹I KHOA KH¸M
BÖNH, BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M 2018 Vµ
MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN
Chuyên ngành : Y tế công cộng
Mã số
: 8 72 07 01
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG



PHẠM THANH HƯƠNG



LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là Phạm Thanh Hương- Học viên lớp Cao học Y tế Công Cộng
khóa V - Trường Đại Học Thăng Long. Tôi xin cam đoan đề tài: “Thực trạng
tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 theo dõi tại Khoa
Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai năm 2018 và một số yếu tố liên quan” do
chính bản thân tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn là trung thực, khách
quan và chưa từng được công bố trong bất kì công trình khoa học nào khác cho
tới thời điểm này. Nếu có điều gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 28 tháng 8 năm 2018
Người viết cam đoan

Phạm Thanh Hương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA:

American diabetes Association
Hiệp hội đái tháo đường Mỹ

BMI:

Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể


THA:

Tăng huyết áp

UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study
Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh
WHO:

World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới
Bảo hiểm y tế


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Khái niệm và lịch sử bệnh học về đái tháo đường.................................3
1.1.1. Một số khái niệm về đái tháo đường

3

1.1.2. Lịch sử bệnh học về đái tháo đường

3


20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

25

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu.......................................25
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

25

2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu25
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 26
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 26
2.3. Thu thập thông tin................................................................................26
2.3.1. Quy trình thu thập số liệu 26
2.3.2. Các số liệu cần thu thập

27

2.4. Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu.....................................................28
2.5. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................30
2.6. Sai số và cách khống chế sai số............................................................31
2.6.1. Hạn chế của nghiên cứu

31

4.3. Về các yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị......................61
KẾT LUẬN

69

KHUYẾN NGHỊ 71


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ và các rối loạn đường huyết 9
Bảng 2.1. Nhóm biến số/chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
28
Bảng 2.2. Nhóm biến số/ chỉ số phục vụ mục tiêu 1.

29

Bảng 2.3. Nhóm biến số/ chỉ số phục vụ mục tiêu 2

30

Bảng 3.1. Phân bố người bệnh điều trị theo nhóm tuổi, giới tính

32

Bảng 3.2. Phân bố người bệnh theo trình độ học vấn 33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tiền sử bệnh tật của người bệnh 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố tiền sử ĐTĐ của gia đình người bệnh theo thể bệnh ĐTĐ
35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển của xã hội mô cơ cấu bệnh tật cũng thay đổi, các
bệnh nhiễm trùng, suy dinh dưỡng ngày càng giảm thì các bệnh rối loạn
chuyển hóa, tim mạch, di truyền, tâm thần ngày càng chiếm một tỷ lệ lớn
trong mô hình bệnh tật.
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa đường, đây là bệnh di
truyền đa nhân tố [50], [53], sự biểu hiện bệnh có vai trò của di truyền và cả
tác động của yếu tố môi trường bên ngoài. Ngày nay, chế độ ăn, chế độ sinh
hoạt với việc sử dụng nhiều đồ ăn nhanh và lượng lipid cao đã và đang góp
phần làm cho tỷ lệ người bị đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường type 2
trên toàn thế giới [65]. Hiện số người mắc đái tháo đường trên thế giới là
157,3 triệu và dự báo sẽ tăng lên 300 triệu vào năm 2025. Đái tháo đường đặc
biệt là các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam tăng nhanh [22], [71].
Đái tháo đường gây ra rất nhiều biến chứng mạn tính trên tim mạch, gây tổn
thương thận, võng mạc, tổn thương thần kinh, bệnh mạch máu lớn, loét chân,
nhiễm trùng [8], [13], [29], [30], [31], [49], [57].
Do là bệnh mạn tính, việc điều trị phải có quy trình cho từng giai đoạn,
phụ thuộc vào các tổn thương phối hợp ở các cơ quan và một điều rất quan
trong là phải có chế độ ăn, chế độ sinh hoạt thích hợp. Do việc điều trị kéo dài
và cần có nhiều biện pháp phối hợp nên người bệnh hay có hiện tượng không
tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị, hậu quả là biến chứng ảnh hưởng đến

loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả
hai” [41], [52]. Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa “ĐTĐ type 2 là bệnh
chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa kháng insulin
và thiếu đáp ứng insulin” [35], [46], [54], [58].
Khái niệm “Tiền ĐTĐ (TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa
glucose bao gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói và giảm dung nạp
glucose” [9]. Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) nêu khái niệm
giảm dung nạp glucose thay cho thuật ngữ “ĐTĐ giới hạn”. Giảm dung nạp
glucose được TCYTTG và Hội ĐTĐ Mỹ xem là giai đoạn tự nhiên của rối
loạn chuyển hóa carbohydrate. Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuật
ngữ mới được giới thiệu. Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu
nhưng chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ [35], [42], [47], [59]. Năm
2008, tình trạng trên được Hội ĐTĐ Mỹ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt
tên chính thức là TĐTĐ (Pre-diabetes) [37].
1.1.2. Lịch sử bệnh học về đái tháo đường
Ngay từ thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Aretaeus đã bắt đầu mô tả về
những người mắc bệnh đái nhiều. Đến năm 1775, Dobson lần đầu tiên hiểu
được vị ngọt của nước tiểu ở những người bệnh ĐTĐ là do sự có mặt glucose.


4

Năm 1869, Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo, gồm 2 loại tế bào bài tiết ra
insulin và Glucagon không nối với đường dẫn tụy. Năm 1889, Minkowski và
Von Mering gây ĐTĐ thực nghiệm ở chó bị cắt bỏ tụy, đặt cơ sở cho học
thuyết ĐTĐ do tụy [1].
Ngày nay, Y học hiện đại xếp loại ĐTĐ vào trong nhóm các bệnh lý
chuyển hoá thường gặp nhất. ĐTĐ nhận được sự quan tâm đặc biệt của nhiều
tổ chức chuyên môn y học nên cũng dẫn đến có nhiều định nghĩa và khái
niệm khác nhau, tuy nhiên đều trong xu hướng hòa nhập.

Trên thế giới, ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% ĐTĐ, thường gặp ở
người trưởng thành trên 40 tuổi, trước đây được gọi là ĐTĐ không phụ thuộc
insulin. Đặc trưng của ĐTĐ type 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt
insulin tương đối. Trong phần lớn thời gian bị bệnh, những người bệnh ĐTĐ
type 2 không cần insulin cho điều trị. Căn nguyên của ĐTĐ type 2 còn chưa
biết rõ nhưng không thấy sự phá huỷ tế bào  do tự miễn dịch như trong ĐTĐ
type 1 và cũng không thấy các nguyên nhân khác.
Người ĐTĐ type 2 thường có thừa cân hoặc béo phì, vì vậy biểu hiện
béo phì luôn được chú ý phát hiện ở người ĐTĐ [28]. Béo phì trong ĐTĐ
thường là béo bụng, chính là 1 nguyên nhân gây kháng insulin, ở những người
bệnh không có béo phì thì có thể có tăng mỡ ở bụng, nội tạng. Nguy cơ mắc
ĐTĐ type 2 tăng ở người tuổi cao, béo phì, ít hoạt động thể lực, ở người tăng
huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc ở những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai nghén.
Bệnh ĐTĐ type 2 có tiền căn di truyền hơn ĐTĐ type 1.
Người bệnh ĐTĐ type 2 thường được chẩn đoán muộn (8-10 năm) vì
giai đoạn đầu đường máu tăng âm thầm, không có triệu chứng. Mức insulin
máu bình thường hoặc tăng nhưng không đủ bù cho tình trạng kháng insulin.


6

Đặc điểm lớn nhất trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 là có sự tương
tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường quy định bệnh. Người mắc bệnh ĐTĐ
type 2 có thể điều trị bằng thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát
glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện không tốt thì người bệnh
cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin.
1.2.3. ĐTĐ thai kỳ
Là những phụ nữ được phát hiện ĐTĐ lần đầu tiên khi có thai. Sau đẻ
họ có thể trở thành ĐTĐ thực sự sau vài năm, có thể trở thành giảm dung nạp
glucose hoặc có thể trở về bình thường nhưng có thể lại bị ĐTĐ trong những

khu vực nông thôn ra thành thị nhiều, sự thay đổi nhanh về lối sống công
nghiệp, giảm hoạt động chân tay, tăng trưởng kinh tế và chế độ ăn nhiều mỡ.
ĐTĐ là bệnh gây nên các hậu quả nặng nề do không được phát hiện
hoặc phát hiện quá muộn nhất là ĐTĐ type 2 nhiều khi có biến chứng mới
phát hiện được. Hoặc phát hiện bệnh nhưng điều trị không đúng nên kiểm
soát bệnh không tốt dẫn đến hậu quả nặng nề như cắt cụt chân, mù loà.
1.3.2. Tại Việt nam
Thống kê tại Việt Nam và 11 quốc gia châu Á khác năm 1998, thì tại
Việt Nam tỷ lệ ĐTĐ type 2 là 91,8% chỉ có 7,3% là ĐTĐ type 1 và 0,9% là
các ĐTĐ khác [1].
Một nghiên cứu được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổi đang
sinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố
Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,6% - 4,9% [2]. Đa số người bệnh
ĐTĐ không được chẩn đoán và điều trị.
Theo nghiên cứu của Đặng Thị Ngọc - Đỗ Trung Quân tại bệnh viện
Bạch Mai, tỷ lệ ĐTĐ type 2 chiếm 81,5%; tỷ lệ ĐTĐ type 1 là 18,5%; tỷ lệ
nữ chiếm 61,2%; tỷ lệ nam là 38,8% [7], [21]. Nghiên cứu của Lê Minh Sứ tại
Thanh Hóa; Vũ Huy Chiến tại Thái Bình, Hồ Văn Hiệu tại Nghệ An cho tỷ lệ
mắc ĐTĐ lần lượt là 4%; 4,3% và 3% [10], [24].


8

Tạ Văn Bình và cộng sự (2004) nghiên cứu tại Cao Bằng thấy tỷ lệ mắc
ĐTĐ là 6,8% [2]. Cũng năm 2004, Trần Thị Mai Hà nghiên cứu tại Yên Bái,
Hoàng Kim Ước nghiên cứu tại Phú Thọ, Sơn La thấy ĐTĐ gặp chủ yếu ở
người có thu nhập cao, có địa vị trong xã hội [9], [32]. Đó là một thách thức
lớn ảnh hưởng tới sự phát triển kinh tế xã hội và sức khoẻ cộng đồng.
Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo vùng, Hà Nội: 1,1% (Theo Phan Sĩ Quốc, Lê
Huy Liệu và cs năm 1991) [22]; Huế: 0,96% (Trần Hữu Dàng và cs năm

Glucose lúc đói
Và đo 2 giờ sau test
dung nạp Glucose

Nồng độ Glucose máu mmol/l
Tĩnh mạch toàn Mao mạch toàn Huyết tương tĩnh
phần
phần
mạch
≥ 6,1

≥ 6,1

≥7

hoặc ≥ 10,0

hoặc ≥ 11,1

hoặc ≥ 11,1

5,6 ≤ 6,1

5,6 ≤ 6,1
hoặc 7,8 ≤ và



10

Mục tiêu điều trị ĐTĐ là kiểm soát đường huyết và hướng tới:
- HbA1c < 7% cho cả ĐTĐ type 1 và type 2.
- Glucose máu (GM) lúc đói duy trì ở 3,9-7,2mmol/l (70-130mg/dl).
- Glucose máu sau ăn 2 giờ < 10mmol/l (< 180mg/dl).
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ đi kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu
[26], [36], [39].
1.4.2.1. Chế độ ăn
Chế độ ăn hợp lý, cân đối các thành phần: glucid 50- 60%, protid 15- 20%,
lipid 20 - 30% tổng số calo trong ngày, chọn thực phẩm có chỉ số tăng đường
huyết (GI) thấp, nhiều chất xơ (rau 100 - 200g/bữa), kiêng đồ ngọt. ĐTĐ type 2
ăn 3 bữa chính (sáng, trưa, tối). Người bệnh đang tiêm insulin có thể ăn 4-5 bữa
phòng hạ đường huyết. Đặc biệt trong ĐTĐ type 2 việc tránh sinh ra đỉnh
(peak) đường huyết cao là rất quan trọng. Để tránh việc tạo ra peak đường
huyết cao dẫn đến thận không tái hấp thu được hết đường gây đường niệu thì
người ta dùng chế độ ăn với các thức ăn chậm tiêu, việc ăn uống chia ra thành
nhiều bữa, ăn nhiều chất sơ để việc hấp thu chậm lại [30], [42], [51].
Tiết chế dinh dưỡng
ĐTĐ cả hai thể chế độ ăn cần giảm glucid giảm lipid (đặc biệt hạn chế
thức ăn có acid béo bão hoà). Chế độ ăn là hết sức quan trọng, là nền tảng cơ
bản của chế độ điều trị bệnh ĐTĐ, nó cần phù hợp với từng người bệnh và
phải thoả mãn đầy đủ 1 số yếu tố cơ bản sau:
1. Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối
lượng hợp lý.
2. Không làm tăng đường máu nhiều sau ăn.
3. Không làm hạ đường máu lúc xa bữa ăn.
4. Đủ duy trì hoạt động thể bình thường hàng ngày.

+ Chạy: chạy là loại rèn luyện phổ biến, có nhiều người tham gia, ở mọi
lứa tuổi. Trừ một số ngoại lệ, tất cả mọi người đều có thể chạy, không phụ


12

thuộc vào tuổi, giới tính, trình độ luyện tập [32]. Môn chạy rất đơn giản
không đòi hỏi huấn luyện kỹ thuật, nhưng nó rất tốt đối với cơ thể.
+ Bơi: Ngay từ phút đầu khi người bơi xuống nước, chưa thực hiện các
động tác vận động, tiêu hao năng lượng của cơ thể đã tăng thêm 50% so với
bình thường để giữ tư thế trong nước, tiêu hao năng lượng đã tăng 2-3 lần, vì
tính dẫn nhiệt của nước cao hơn không khí 25 lần. Do lực cản và tính dẫn
nhiệt của nước lớn nên tiêu hao năng lượng khi bơi cao hơn 4 lần so với đi bộ
cùng tốc độ (3 kcal/kg/km; 0,7 kcal/kg/km tương đương). Như vậy, bơi là
phương pháp tuyệt vời để giảm cân. Để đạt được hiệu quả rèn luyện sức khoẻ
của khi bơi, cần phải phát triển tốc độ bơi đủ lớn để mạch đập đạt trên 130
lần/phút, bơi 3 buổi/tuần, mỗi buổi khoảng 30 phút [6], [7].
+ Thể dục nhịp điệu: Cần tập tối thiểu tuần 2 lần, mỗi lần 30 phút với
cường độ cao, với yêu cầu có hơn 2/3 số cơ của cơ thể tham gia vận động.
Hiệu quả tập luyện chỉ đạt được khi cường độ vận động tương đương 65-85%
của F max, nhịp tim đạt 136-156 nhịp/phút. Với người trên 40 tuổi, người mới
tập hoặc sau khi nghỉ tập một thời gian dài cần phải tập với cường độ 65%
của F max (hay 130-140 nhịp/phút). Nếu đối tượng đang tham gia tập luyện
thường xuyên và có trình độ rèn luyện tốt thì có thể tập ở vùng cường độ gần
85 % Fmax (hay Số lượng mạch đạt 156 nhịp/phút) [7], [9].
Lựa chọn hoạt động để thực hiện thành công một chương trình rèn
luyện cần lựa chọn một hoạt động hoặc những hoạt động phù hợp cho bản
thân, thuận lợi về thời gian và những lợi ích gì sẽ thu được từ hoạt động.
1.4.2.3. Điều trị bằng thuốc uống
Có các nhóm thuốc sau: