B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

B Y T

NGUYN THIN TON

ảNH HƯởNG CủA TUÂN THủ ĐIềU TRị
THUốC KHáNG NGƯNG TậP TIểU CầU ĐếN TáI
HẹP
TRONG STENT SAU CAN THIệP BệNH ĐộNG
MạCH CHI DƯớI
Chuyờn ngnh : Ni tim mch
Mó s

: 050107180320

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1.PGS.TS.inh Th Thu Hng
2.THS. inh Hunh Linh


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMS

: Stent không phủ thuốc

DES


CLVT

: Cắt lớp vi tính


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI.........................................3
1.1.1. Các động mạch vùng chậu............................................................3
1.1.2. Các động mạch vùng đùi...............................................................3
1.1.3. Các động mạch vùng cẳng chân....................................................4
1.2. KHÁI NIỆM BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH.............4
1.3. DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH..........4
1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH...........................................................................5
1.4.1. Cấu tạo thành động mạch..............................................................6
1.4.2. Cơ chế hình thành mảng vữa xơ động mạch.................................6
1.5. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ.....................................................................7
1.5.1. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh động mạch chi dưới mạn tính........7
1.5.2. Các yếu tố nguy cơ gây tái hẹp sau đặt stent..............................13
1.6. CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU MẠN TÍNH KHÁC KHÔNG DO XƠ VỮA
...............................................................................................................16
1.6.1. Bệnh Takayasu............................................................................16
1.6.2. Bệnh Buerger..............................................................................17
1.6.3. Hội chứng Raynaud....................................................................17
1.7. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG.............................................................18
1.7.1. Triệu chứng cơ năng....................................................................18
1.7.2. Triệu chứng thực thể...................................................................19


CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................32
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................32
3.1.1. Đặc điểm chung..........................................................................32
3.1.2. Thực trạng tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng.................33
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...............................................35
3.1.4. Các thông số liên quan đến thủ thuật..........................................36
3.1.5. Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị đến tiên lướng tái hẹp trong stent
.....................................................................................................37
3.1.6. Yếu tố khác ảnh hưởng đến tái hẹp trong stent...........................37
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................38
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch ngoại biên........................8
Bảng 3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.................................................32
Bảng 3.2. Điểm số tuân thủ sử dụng thuốc theo thang điểm Morisky 8.........33
Bảng 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị....................................34
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.........35
Bảng 3.5. Các thông số liên quan đến thủ thuật..............................................36
Bảng 3.6. Thực trạng tái hẹp trong stent.........................................................37
Bảng 3.7. Tuân thủ điều trị và tái hẹp trong stent............................................37
Bảng 3.8. Các tổn thương trong can thiệp.......................................................37



1

bào. Tuy nhiên, tái hẹp trong stent (THS) (stent thường hoặc stent phủ
thuốc) vẫn là những thách thức rất lớn và khá thường gặp trong thực hành
lâm sàng hàng ngày
Kháng ngưng tập tiểu cầu là chỉ định bắt buộc sau khi can thiệp nội
mạch là chỉ định bắt buộc, giúp phòng ngừa huyết khối gây tắc stent cũng như
giảm tỷ lệ tái hẹp trong stent sau can thiệp BĐMCDMT. Chính vì vậy Tuân
thủ điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân sau can thiệp
BĐMCD là hết sức cần thiết, cũng như để tìm hiểu thêm ý nghĩa của việc tuân
thủ điều trị trong tiên lượng tái hẹp sau đặt stent ở bệnh nhân BĐMCDMT
chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “ Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị thuốc
kháng ngưng tập tiểu cầu đến tái hẹp trong stent sau can thiêp bệnh động
mạch chi dưới”. Với hai mục tiểu:
1.

Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu ở bệnh
nhân sau đặt stent ĐMCD

2.

Tuân thủ điều trị thuốc KNTTC trong tiên lượng tái hẹp trong stent sau
can thiệp BĐMCDMT


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
1.1.1. Các động mạch vùng chậu
ĐM chủ bụng đi bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5

thân chày mác. Ở khoeo ĐM nằm sâu nhất và trong nhất rồi tới tĩnh mạch
khoeo, thần kinh chày nằm nông nhất và ngoài nhất.
1.2. KHÁI NIỆM BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là tình trạng giảm tưới máu chi dưới
nguyên nhân chủ yếu là xơ vữa gây ra hẹp, tắc mạn tính của ĐM tưới máu
cho chi dưới. Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do
chấn thương, vết thương, huyết tắc trên ĐM lành, tai biến do phẫu thuật hay
thủ thuật can thiệp nội mạch máu.
1.3. DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH
Bệnh động mạch chi dưới tăng lên theo tuổi, thường bắt đầu ở tuổi ≥40.
Tần suất mắc bệnh trên toàn thế giới trung bình từ 3-12%.Nghiên cứu
NHANES (National Health and Nutritional Examination Survey) giai đoạn
1999-2000 của Hoa Kỳ thực hiện trên 2174 người tuổi trên 40 cho thấy tần
suất lưu hành bệnh động mạch chi dưới (được định nghĩa là chỉ số cổ châncánh tay < 0,9) là 2,5% ở nhóm tuổi 50-59 và 14,5% ở lứa tuổi trên 70. Khảo
sát riêng ở những người lứa tuổi 50-69 có đái tháo đường hoặc hút thuốc lá
cho thấy tần suất lưu hành bệnh động mạch chi dưới lên đến gần 30%. Các
nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 30% tổn thương nằm ở tầng chậu, 70% nằm ở


5

tầng đùi khoeo và động mạch chày, trong đó tổn thương tầng dưới gối chỉ
chiếm khoảng 15%.
Bệnh động mạch chi dưới thường là do xơ vữa. Các yếu tố nguy cơ của
bệnh cũng chính là các yếu tố nguy cơ của xơ vữa ĐM như: tuổi cao, hút
thuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng homocystein
máu, tăng CRP.Theo các nghiên cứu thống kê ở Bắc Mỹ và Châu Âu, hiện có
khoảng 27 triệu người mắc bệnh ĐM ngoại biên chiếm khoảng 16% dân số ở
độ tuổi trên 60 bị mắc chứng bệnh này. Bệnh ĐM chi dưới phổ biến hơn ở
nam so với nữ. Các nghiên cứu khác nhau cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở

mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch. Đặc điểm chức năng của lớp nội
mô: Quá trình chuyển hóa với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố
VIII và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô.
- Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành mạch.
- Chống đông bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và mô
liên kết dưới nội mô.
Trong tổn thương ĐM, sự mất chức năng hay cấu trúc giải phẫu bình
thường của lớp nội mô dẫn tới tình trạng tăng đông máu, tạo huyết khối.
1.4.2. Cơ chế hình thành mảng vữa xơ động mạch
Từ rất lâu, y học đã chỉ ra rằng nguyên nhân gây VXĐM là do chất
cholesterol. Dùng siêu ly tâm người ta có thể phân tách lipid thành các lớp có
tỷ trọng khác nhau tùy theo tỷ lệ giữa lipid và protein, bao gồm LDL (Low
Density Lipoprotein), HLD (High Density Lipoprotein) và VLDL (Very low
Density Lipoprotein). LDL là dạng cholesterol được gan đưa ra máu để cung


7

cấp cho các tế bào, sau khi nhu cầu đã được thỏa mãn, lượng cholesterol thừa
trong máu sẽ trở về gan dưới dạng HDL. Nồng độ cholesterol trong máu tăng
lên, trong đó đáng chú ý nhất là dạng LDL, là một yếu tố nguy cơ tạo mảng
vữa xơ ở thành ĐM. Tuy nhiên phải có nhiều yếu tố phối hợp thì cholesterol
mới tích đọng vào thành mạch để gây mảng vữa xơ.
Có nhiều giả thuyết về hình thành mảng xơ vữa. Một định nghĩa được tổ
chức Y tế thế giới đưa ra vào năm 1958 vẫn giữ nguyên giá trị cho đến ngày
nay: VXĐM là sự phối hợp của nhiều thay đổi lớp nội mạc của các ĐM.
Những thay đổi này đặc trưng bởi sự xuất hiện của các mảng xơ vữa
(atheromas) với thành phần chủ yếu là cholesterol, tiểu thể lipid, các thực bào
mỡ, tổ chức xơ và lắng đọng canxi.Các mảng vữa xơ này nằm giữa lớp nội
mạc và lớp trong của áo giữa.Tuy nhiên, định nghĩa này chỉ đề cập đến các

Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch ngoại biên
Yếu tố nguy cơ

Tỉ số nguy cơ (OR)

Hút thuốc lá

4,46 (2,25 - 8,84)

Đái tháo đường

2,71 (1,03 - 7,12)

Tăng huyết áp

1,75 (0,97 - 3,13)

Tăng cholesterol máu

1,68 (1,09 - 2,57)

Tăng homocystein

1,92 (0,95 - 3,88)

Bệnh thận mạn

2,00 (1,08 - 3,70)

Đề kháng Insulin

cứu lại chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ.
1.5.1.3. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá (HTL)có mối tương quan chặt chẽ với bệnh tim mạch, cơ
chế của hút thuốc với VXĐM vẫn chưa được hiểu rõ. Nhưng ảnh hưởng của
nó bao gồm: tổn thương nội mô, tăng sinh cơ trơn mạch máu, huyết khối vi
mạch, tăng trương lực giao cảm, tăng tình trạng viêm và rối loạn các chuyển
hóa. Mối liên hệ này đã được thừa nhận từ những năm 1911,trong nghiêncứu
của Erb chỉ ra rằng bệnh nhân HTL có tỷ lệ xuất hiện đau cáchhồi tăng gấp 3
lần so với bệnh nhân không HTL, mối liên quan giữa HTL và bệnh động
mạch chi dưới thậm chí còn rõ rang hơn so vớibệnh động mạch vành. Hơn


10

nữa tuổi trung bình được chẩn đoán bệnh độngmạch chi dưới ở nhóm HTL
còn sớm hơn đến cả một thập kỷ so vớinhóm không hút thuốc. Nghiên cứu
Framingham chỉ ra rằng, nguy cơ bị bệnh động mạch chi dưới liên quan trực
tiếp đến lượng thuốc lá mà bệnh nhân đã hút, tăng 1.4 lần với mỗi 10 điếu
thuốc/ngày. Bệnh nhân hút số lượng càng lớn thì mức độ bệnh càng nặng, khả
năng tái tưới máu kém hơn và tăng nguy cơ cắt cụt. Tỷ lệ tử vong theo dõi sau
tái tưới máu mạch chi dưới cũng tăng lên.
Bỏ hút thuốc làm giảm tỷ lệ cắt cụt so với nhóm vẫn tiếp tục hút, nhưng
tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi dưới ở những đối tượng này vẫn cao hơn nhóm
chưa từng hút thuốc. Bỏ thuốc lá cũng làm giảm tỷ lệ tắc cầu nhân tạo sau
phẫu thuậtbắc cầu. Tuy nhiên, tỷ lệ này rất hạn chế ởnhững người giảm số
lượng thuốc lá so với những người bỏ hẳn.
1.5.1.4. Đái tháo đường
Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới năm 1981: Đái tháo đường
(ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết thường xuyên dưới tác động của nhiều
yếu tốngoại sinh và di truyền. Bệnh thường gặp ở những người béo phì.Tỷ lệ

ghi nhận có mối tương quan nghịch giữa nồng độ HDL-Cholesterol với cơn
đau cách hồi.Cơ chế xơ vữa mạch chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng người ta
thấy rằng tỉ lệ HDL-C thấp thường kết hợp với tăng tỉ lệ LDL-C nhỏ, đậm đặc
và liên quan đến sự xuất hiện các yếu tố gây xơ vữa mạch khác. Ngoài ra kích
thước của LDL-C cũng ảnh hưởng đến VXĐM, càng nhiều lipoprotein có tỉ
trọng nhỏ thì càng có nguy cơ cao đối với bệnh động mạch chi dưới.


12

1.5.1.6. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) làm thay đổi phức tạp cấu tạo thành ĐM, làm tổn
thương chức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của
mạch máu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa của ĐM. THA là yếu tố nguy cơ
quan trọng nhất của VXĐM. Nghiên cứu Framingham trong 26 năm cho thấy
nguy cơ tương đối của BĐMCDMT ở người THA là 2.5 với nam và 3.9 với
nữ. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ bị THA ở người lớn chiếm khoảng 30%. Nguy cơ tiến
triển triệu chứng đau cách hồi ở những người THA cao gấp 2 lần so với
những người không có THA. Tuy nhiên, những người có chỉ số ABI bất
thường, tỉ lệ THA theo nghiên cứu Rotterdam là 60%. Mối liên quan chặt chẽ
giữa bệnh động mạch chi dưới và THA ở những bệnh nhân trên 60 tuổi được
khẳng định rõ ở những đối tượng không được điều trị hoặc không khống chế
được huyết áp.
1.5.1.7. Tăng Protein C phản ứng và nhiễm trùng
Sự hình thành và tiến triển mảng xơ vữa được coi là kết hợp với sự viêm
trong lòng mạch. Người ta thấy có sự tăng nồng độ CRP (CRP-C Reactive
Protein), fibrinogen, interleukin-6 và bạch cầu ở những người có VXĐM.
CRP tham gia vào quá trình viêm tại chỗ trong lòng ĐM và các mô khác (mô
mỡ) dẫn đến hình thành mảng xơ vữa. Trong nghiên cứu về sức khỏe phụ nữ,
những người có mức CRP cao có nguy cơ tăng gấp 2-7 lần bị đột quỵ, 3-7 lần

thương. Nhóm yếu tố nguy cơ toàn trạng người bệnh bao gồm mắc bệnh
ĐTĐ, HTL, nữ giới, tăng protein phản ứng C, lipoprotein (viêm nhiễm trùng
cấp hoặc mạn tính), tăng yếu tố von Willebrand, tăng PAIA (plasminogen


14

activator inhibitor -1 antigen)... trong đó 2 yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng rõ rệt
nhất là ĐTĐ và HTL, gây ra rối loạn nặng chức năng nội mạc mạch, tăng kết
tập tiểu cầu. Nhóm yếu tố nguy cơ tại chỗ tổn thương bao gồm đường kính
mạch máu, chiều dài tổn thương, tính chất mảng xơ vữa, tình trạng lưu thông
của phần mạch máu phía hạ lưu (run-off) và tình trạng lòng mạch được phục
hồi lưu thông sau khi can thiệp. Khi đường kính mạch máu càng nhỏ, chiều
dài tổn thương càng lớn, mảng xơ vữa càng cứng, lưu thông hạ lưu càng kém
và đường kính lòng mạch được tái thông càng nhỏ thì khả năng tái hẹp - tắc
của mạch máu càng cao.
1.5.2.1. Hút thuốc lá
Hút thuốc HTL là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho sự tiến triển của
bệnh động mạch chi dưới, gây triệu chứng đau cách hồi, nó ảnh hưởng dai
dẳng theo tuổi. Hút thuốc gây tăng tỷ lệ cắt cụt chi và làm giảm tác dụng của
thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ở những bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới
đã can thiệp. HTL nhiều 10 điếu / ngày hoặc hơn có tỷ lệ tái hẹp trong stent
cao hơn người không hút và hút ít dưới 10 điếu / ngày. Nhưng theo nghiên
cứu của tác giả Martin Schillingeer tỷ lệ nghiện thuốc lá ở nhóm tái hẹp
(15,0%) và không tái hẹp (31,0%) không có sự khác biệt (p=0,08). Theo Dona
T thì nghiện thuốc lá là một trong những yếu tố dự đoán tái hẹp sau can thiệp
(OR = 4,5; 95% CI 1,41-14,4; p=0,01).
1.5.2.2. Đái tháo đường
Mối liên quan về sinh lý bệnh giữa đái tháo đường và BĐMCDMT chưa
rõ ràng, nhưng các nghiên cứu nhận thấy rằng bệnh nhân có hội chứng chuyển

Tỷ lệ tái hẹp ở stent phủ thuốc là ít hơn stent không phủ thuốc cho những
tổn thương < 14cm, tỷ lệ sống sót cao hơn đáng kể cũng như ít tác dụng phụ
hơn. Nghiên cứu hiệu quả của stent phủ thuốc. Feiring A.J. và cộng sự (2010)


16

nghiên cứu 106 BN (118 chi) thiếu máu chi dưới trầm trọng tổn thương dưới
gối được đặt stent phủ thuốc cho kết quả tốt: sau 3 năm theo dõi, tỷ lệ cắt cụt
tích lũy là 6 ± 2%, tỷ lệ tái hẹp phải can thiệp lại ở mạch đích là 15%.
So sánh hiệu quả của stent phủ thuốc và stent thường, Van O.H. và cộng
sự (2013), đánh giá kết quả đặt stent phủ thuốc sirolimus và stent thường với
tổn thương dưới gối: sau 1 năm, stent phủ thuốc có tỷ lệ lưu thông mạch sau
can thiệp lần đầu (80,6%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với stent thường
(55,6%), p = 0,004. Tuy nhiên, tỷ lệ bảo tồn chi giữa 2 nhóm không có sự
khác biệt (98,4% so với 96,8%, p = 0,61). Điều trị bằng stent có màng phủ:
Karkos C.D. và cộng sự (2007), sử dụng stent có màng phủ cho kết quả tốt, tỷ
lệ lưu thông mạch sau can thiệp lần đầu ở các thời điểm sau can thiệp 6, 12
tháng đều là 89,3%.
1.5.2.6.Chiều dài của stent
Theo nghiên cứu của Dierk Scheinert và cộng sự cho thấy tỷ lệ đứt gãy ở
stent có chiều dài < 8 cm là 13.2%, chiều dài của stent từ 8 – 16cm là 42.4%,
và 52% ở những stent có chiều dài > 16cm. Điều này gây nên tình trạng tái
hẹp trong stent khoảng 34% và làm tăng cao tỷ lệ tái hẹp cũng như tắc lại
trong stent.
1.6. CÁC BỆNH LÝ MẠCH MÁU MẠN TÍNH KHÁC KHÔNG DO XƠ VỮA
1.6.1. Bệnh Takayasu
- Là bệnh viêm mạch máu thâm nhiễm bạch cầu hạt mạn tính.
- Bệnh mạn tính gây xơ hóa dầy thành mạch – tạo thành hẹp hoặc phá
hủy lớp áo giữa gây phình động mạch.



18

hiện bởi sự xanh tím, đau và có thể mất cảm giác, hiếm khi gây loét ở
các đầu ngón tay, chân.
- Chỉ có thể được chẩn đoán khi có tiền sử trước đó, thường là có biểu
hiện các vết chấm lốm đốm hoặc xanh tím ở đầu ngón chân tay khi gặp lạnh.
Chẩn đoán khi có các tiêu chí sau:
o Có tiền sử biểu hiện của hội chứng Raynaud.
o Có tiền sử xác định tần suất và mức độ nghiêm trọng trong đợt tấn
công của bệnh.
o Tiền sử HTL.
o Tiền sử bệnh hiện tại và xem xét bệnh hệ thống để loại trừ các nguyên
nhân thứ
phát như bệnh mô liên kết.
o Tiền sử gia đình có người bị Raynaud, và bệnh lý về mô liên kết.
o Loại trừ các dấu hiệu của bệnh lý mạch máu ngoại vi đi kèm hoặc bệnh
của mô liên kết.
1.7. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.7.1. Triệu chứng cơ năng
- Cơn đau cách hồi: Đây là những cơn đau ở hạ lưu vùng tổn thương, có
tính chất bó chặt chân lại như bị chuột rút khi bệnh nhân đi đượcmột quãng
đường nhất định, làm bệnh nhân không thể đi tiếp được mà phảidừng lại để
nghỉ. Thời gian đầu đi được quãng đường dài hơn và nghỉ ít hơn,về sau đi
được quãng đường ngắn hơn và phải nghỉ dài hơn.Triệu chứng xuất hiện tại
hông, đùi là tổn thương tại ĐM chủ chậu, xuất hiện tại bắpchân là tổn thương
tại ĐM đùi hoặc khoeo.