BỆNH ÁN GIAO BAN
KHOA TÂM THẦN
I/HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên bệnh nhân:
NGUYỄN THỊ MINH HẰNG
2.Giới tính:
Nữ
3.Tuổi:
20
4.Trình độ học vấn:
12/12
5.Tôn giáo:
Không
6.Dân tộc:
Kinh
7.Nghề nghiệp:
Sinh viên Đại học Nha Trang
8.Địa chỉ:
Đào Duy Anh – Tp Huế – Thừa Thiên Huế
9.Người cung cấp thông tin: Mẹ bệnh nhân và Bệnh nhân
10.Ngày vào viện:
10/11/2015
11.Ngày làm bệnh án:
23/11/2015
II/BỆNH SỬ
1.Lý do vào viện: Không chịu ăn uống.
2.Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 6 tháng với biểu hiện mất ngủ đầu giấc (bn thường
lên giường đi ngủ 11-12h tối nhưng đến 3-4h sáng mới ngủ được, thức dậy lúc 7h sáng, không
tỉnh giấc giữa cơn), trong ngày không có buồn ngủ, bn cảm thấy đâu đầu âm ỉ. Bệnh nhân ăn
uống kém, không ngon miệng, không cảm thấy đói, sụt 8kg/6thang. Thường xuyên có cảm giác

+Hoạt động có ý chí: giảm sút, bỏ bê công việc học hành.
+Hoạt động bản năng: mất ngủ, ăn uống kém, nhịn ăn.
-Trí nhớ: giảm sút
-Trí năng: giảm sút
-Chú ý: giảm sút
Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Điều trị ở nhà : không.
Thuốc điều trị :
-Diazepam 10mg/2ml x 01 ống ( sau chuyển qua Diazepam 5mg x 01vien/ngày)
-Aminazin 25mg/2ml x 02 ống ( 10-11/11)
-Glucoza 30%
x 06 chai (10/11)
-Sulpiride 50mg
x 02vien ( 11-23/11)
-Amitriptyline 25mg x 01vien (12/11) ; x 03vien (13-23/11)
-Olanzapine 10mg
x 02vien ( 12-23/11)
-MgB6
x 02vien (12-23/11)
Theo dõi diễn tiến điều trị tại bệnh phòng :
- Từ 10/11 đến 11/11 : bệnh nhân chống đôi ăn uống, uống thuốc, mất ngủ
- Từ 12/11 đến 17/11 : tiếp xúc khó, ăn uống kém, chịu uống thuốc, mất ngủ, khí sắc trầm.
- Từ 18/11 đến 23/11 : tiếp xúc có hợp tác, hành vi tác phong tốt, ăn uống tạm , nhận thức
được điều trị, còn mất ngủ nhưng có giảm bớt (chủ yếu là mất ngủ cuối giấc), khí sắc trầm, tự
tập thể dục, muốn được giặt áo quần thay mẹ.
Điều trị tâm lý
-Liệu pháp âm nhạc (18/11)
III/TIỀN SỬ
1.Tiền sử bản thân
-Con thứ 3 trong một gia đình 4 con.

-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Không có dấu thần kinh khu trú
5.Tâm thần:
5.1.Biểu hiện chung
- Cách ăn mặc, tóc tai gọn gàng.
- Thường xuyên tự vệ sinh cá nhân.
5.2.Ý thức
Năng lực đinh hướng
-Không gian: biết được ở đâu
-Thời gian: biết được buổi nào
-Bản thân: biết được mình là ai
-Xung quanh: biết được mẹ là ai, sinh viên là ai…
5.3.Cảm xúc
- Cảm xúc ức chế : khí sắc giảm ( buồn rầu ủ rũ), mệt mỏi, không thấy hứng thú làm
việc, mất các hứng thú cũ.
- Lo âu
5.4. Cảm giác và tri giác
- Cảm giác bình thường, không có ảo giác


5.5.Tư duy
- Nói chậm
- Nói tập trung vào chủ đề không rườm rà, không tiếp tuyến, từ ngữ phổ thông ,tư duy
không bị ngắt quãng, không xung động, không nói năng thô lỗ, tục tĩu.
- Hỏi trả lời đúng chủ đề, không nói lặp, không đáp lặp lại, không nhại lời
- Ngôn ngữ rõ ràng, phổ thông, không bịa từ, không hỗn độn, không loạn ngữ pháp
- Không thấy sự sợ hãi, không thấy hoang tưởng bị hại ở bệnh nhân.
- Tư duy ức chế : có tư tưởng tự ti, tự buộc tội.
5.6.Hoạt động
Hoạt động có ý chí

mọi người xung quanh


D1:Tôi không thấy thích thú dễ chịu với hoàn cảnh xung quanh
E1 Tôi cảm thấy mình xấu xa tồi tệ gần như thường xuyên
F0 : Tôi không cảm thấy thất vọng về bản thân mình
G1: tôi có cảm giác chán sống
H0: tôi vẫn còn quan tâm đến người khác
I1: tôi cố gắng tránh phải quyết định 1 công việc nào đó
J2: tôi cảm thấy có 1 sự thay đổi thường xuyên về bề ngoài cơ thể mình và nó làm cho tôi có vẻ
xấu xí, vô duyên
K2: tôi phải cố gắng rất nhiều để làm dù là bất cứ việc gì
L3: tôi hoàn toàn không thề làm bất cứ việc nhỏ nào
M2: hiện tại tôi ăn thấy kém ngon miệng hơn so với trước đây rất nhiều
8.Thang điểm đánh giá chất lượng giất ngủ PITTSBURGH, trong tháng qua:
1/ giờ đi ngủ thường là 23h
2/ số phút chợp mắt thường là 2 h
3/ giờ thức giâc thường là 6h
4/ số giờ ngủ được mỗi đêm thường là 3-4h
VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1.TÓM TẮT
Bệnh nhân nữ 20 tuổi khởi bệnh các đây 6 tháng với các triệu chứng mất ngủ, giảm khí
sắc, ăn uống kém, gần đây tình trạng bệnh nặng hơn, không chịu ăn uống nên vào viện. Qua
thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp hỏi tiển sử em rút ra các hội chứng và dấu chứng
sau:
1. Hội chứng Rối loạn trầm cảm:
- Cảm xúc ức chế
- Tư duy ức chế
- Vận động ức chế
- Các triệu chứng kết hợp: mệt mỏi, đau đầu, táo bón, gầy ốm, mất ngủ, lo âu

yêu. Do đó bệnh nhân càng dễ cảm thấy thất vọng về bản thân và những người xung quanh, dẫn
đến buồn rầu, sống thu mình lại.
2.5 Biện luận điều trị:
- Điều trị bằng tâm lý liệu pháp là chủ yếu, tuy nhiên, tình trạng rối loạn giấc ngủ của
bệnh nhân nặng nề nên cần điều trị thuốc an thần, kết hợp thêm thuốc chống trầm cảm, chỉnh
khí sắc. Bên cạnh đó cần hỗ trợ về mặt dinh dưỡng tránh để bệnh nhân suy kiệt.
- Về liệu pháp tâm lý, cần có sự tương tác giữa bệnh nhân, gia đình và bác sĩ trị liệu, liệu
pháp tương tác cá nhân và liệu pháp nhận thức hành vi giúp bệnh nhân hiểu rõ, giải quyết được
phần nào những vấn đề rắc rối trong quan hệ cá nhân, giúp bệnh nhân nhận ra và sửa chữa
những niềm tin lệch lạc, những hành vi kém thích nghi để từ đó thay đổi tâm trạng, cải thiện
triệu chứng.
3.CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:
Trầm cảm mức độ nặng do căn nguyên tâm lý
VII.ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
-Diazepam 5mg x 01 viên (20h)
-Amitryptyline 25mg x 03 viên ( 8h-20h)
-Olanzapine 10mg x 01 viên (20h)
-Magiesium B6 x 02 viên ( 8h-20h)
VIII/TIÊN LƯỢNG
1.Tiên lượng gần: Tốt
Đáp ứng điều trị: ăn uống được, giảm mất ngủ, hoạt bát hơn, tuân thủ điều trị, không còn
cảm thấy lo âu, căng thẳng, tuy nhiên khí sắc còn trầm, buồn.
2.Tiên lượng xa: Tốt


Nếu có thể giúp bệnh nhân vượt qua sang chấn tâm lý thì các triệu chứng trầm cảm hoàn
toàn có thể biến mất.
Bệnh nhân là nữ, mới mắc trầm cảm lần đầu, cuộc sống công việc của bệnh nhân trước
đây nhìn chung là tốt.
Bệnh nhân tuy được chẩn đoán là trầm cảm mức độ nặng nhưng qua điều trị thấy đáp