BỆNH ÁN GIAO BAN
KHOA TÂM THẦN
I/HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên bệnh nhân:
TRẦN THỊ GÁI
2.Giới tính:
NỮ
3.Tuổi:
54
4.Trình độ học vấn:
4/12
5.Tôn giáo:
Không
6.Dân tộc:
Kinh
7.Nghề nghiệp:
Buôn bán
8.Địa chỉ:
Phú Hội- Thành phố Huế
9.Người cung cấp thông tin: Chồng bệnh nhân và bệnh nhân
10.Ngày vào viện:
27/11/2015
11.Ngày làm bệnh án:
28/11/2015
II/BỆNH SỬ
1.Lý do vào viện: Mất ngủ + Nói nhảm
2.Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 3 năm với triệu chứng nói lảm nhảm hay vứt đồ
đạc hay thắp hương, sợ người đóng cửa lại ở trong phòng một mình, ghen tuông khi thấy
chồng nói chuyện với người khác, hay quên, đi lang thang đại tiểu tiện không tự chủ. Sau
khi bị 3 đến 4 ngày người nhà đưa vào viện khám bệnh nhân được chẩn đoán tâm thần phân

+Hình thức: nói nhảm
+Nội dung: chưa khai thác được
-Hành vi tác phong
+Hoạt động có ý chí: kích động gây rối, đi lang thang
+Hoạt động bản năng: mất ngủ
-Trí nhớ: giảm sút
-Trí năng: giảm sút
-Chú ý: giảm sút
Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Chẩn đoán vào viện: Tâm thần phân liệt
Thuốc điều trị lúc vào viện
-Diazepam 10mg/2ml x 01 ống tiêm bắp
-Aminazin 25mg/2ml x 04 ống
-Haloperidol 5mg/1ml x 04 ống
III/TIỀN SỬ
1.Tiền sử bản thân
-Tình trạng hôn nhân: 1 chồng
-Hiện tại đang sống với chồng và con út
-Tính tình tử nhỏ đến lớn: không khai thác được
-Quá trình phát triển thể chất, tâm thần: bình thường cho đến lúc phát bệnh.
-Quá trình làm việc
+Trước khi bệnh và làm việc bình thường: buôn bán bình thường
+ Khi tái bệnh thì không còn làm việc được
+ Khi điều trị ổn định: bệnh nhân làm việc được nhưng giảm hơn khi chưa bị
bệnh
-Không nghiện rượu, không ma túy.
2.Tiền sử gia đình
-Nhà không có ai qua đời vì tự sát. Không ai từng mắc rối loạn tâm thần.
- có 8 người con hiện tại bệnh nhân sống cùng chồng và con út
- Vì điều kiện gia đình khó khăn nên bệnh nhân phải gửi 2 người con (con thứ 3 và

4.4.Cảm giác và tri giác
Có nghe giọng bà cô tiên nói mọi việc trong nhà đều phải do chồng quyết định
4.5.Tư duy
-Nói tập trung vào chủ đề không rườm rà, không tiếp tuyến, từ ngữ phổ thông
tư duy không bị ngắt quãng, không xung động, không nói năng thô lỗ, tục tĩu.
-Hỏi trả lời đúng chủ đề, không nói lặp, không đáp lặp lại, không nhại lời
-Ngôn ngữ rõ ràng, phổ thông, không bịa từ, không hỗn độn, không loạn ngữ pháp
-Không nhận thấy các ý tưởng nổi bật quá ở bệnh nhân, không có những hành động
tự trấn an, nghi thức
- Bệnh nhân hoang tưởng kỳ quái, hoang tưởng ghen tuông.
- Hiện tại tin vào những gì nghe thấy trong đầu
- Không có biểu hiện của tâm thần tự động
4.6.Hoạt động
Hoạt động có ý chí


-Vận động chậm chạp, không run, không động tác thừa, không có động tác bất
thường
-Không còn thấy trạng thái phủ định ở bệnh nhân, không lặp lại động tác
- Không có Tic
Hoạt động bản năng
-Chán ăn, không đi lang thang. Mất ngủ ( thức trắng đêm)
4.7.Trí nhớ, trí tuệ
- Không khai thác được
4.8.Tập trung chú ý
- Không khai thác được
V/CẬN LÂM SÀNG
Chưa thực hiện
VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1.TÓM TẮT (Tính cả triệu chứng của 3 năm trước)

Về thời gian: kéo dài 3 năm > 1 tháng.
Về tiêu chuẩn loại trừ:
-Chưa thấy biểu hiện trầm cảm và hưng cảm rõ rệt
-Không có các bệnh lý thần kinh, nhiễm độc, hay nghiện ma túy, rượu
Vậy, chẩn đoán: Tâm thần phân liệt được xác định theo tiêu chuẩn của ICD-10
2.1.Chẩn đoán thể bệnh
-Trong quá khứ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tâm thần phân liệt, đáp ứng
với điều trị, các triệu chứng lâm sàng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt.
-Hiện tại các triệu chứng loạn thần không rõ rệt các triệu chứng âm tính nổi trội
Như vậy, chẩn đoán Thể di chứng được đặt ra.
Phân biệt với:
Thể paranoid
-không nổi bật với các triệu chứng Hoang tưởng áo giác
-Các triệu chứng âm tính như cảm xúc cùn mòn nổi trội
Thể đơn thuần:
- ở thể đơn thuần các triệu chứng tiến triển ngày càng tăng không có giai đoạn nào
có biểu hiện của hoang tưởng ảo giác.
Tóm lại, chẩn đoán Thể Di chứng đầy đủ tiêu chuẩn và phù hợp với bệnh nhân này
2.3.Chẩn đoán nguyên nhân
- Gia đình bệnh nhân không có ai bị bệnh tâm thần nên chưa nghĩ tới nguyên nhân do
di truyền.
- Trước khi khởi bệnh theo người nhà bệnh nhân không có sang chấn tâm lý nên
không nghĩ tới can nguyên do tâm lý.
- Các đợt tái phát bệnh thường do bỏ thuốc 1 thời gian trước đó.
2.4.Chẩn đoán phân biệt
-Rối loạn phân liệt cảm xúc: theo dõi không đầy đủ nên không kết luận được, tuy
nhiên theo ghi nhận lúc vào viện thì triệu chứng trầm cảm không rõ rệt mà chỉ là triệu chứng
âm tính như vô cảm, chậm chạp, cảm xúc cùn mòn…, rối loạn cảm xúc không phải là nền
tảng trong đợt này nên em ít nghĩ đến bệnh nhân bị rối loạn phân liệt cảm xúc.
3.CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:

Olanzapin 5mg x2 viên /ngày
VIII/TIÊN LƯỢNG
1.Tiên lượng gần: Khá
Yếu tố tiên lượng tốt: không có các triệu chứng như đợt khởi phát: không bỏ nhà đi lang
thang.
Các triệu chứng âm tính còn chưa nặng nề: bệnh nhân còn trò chuyện với người nhà, trả lời
bác sỹ điều trị
Yếu tố làm xấu: bệnh nhân không chịu ăn uống, phủ nhận bị bệnh
Như vậy bệnh nhân khả năng đáp ứng điều trị tốt nhưng cần thuyết phục và hỗ trợ bệnh
nhân sử dụng thuốc.
2.Tiên lượng xa: Khá
Yếu tố làm tốt:
- bệnh nhân khởi bệnh khi đã trưởng thành, bắt đầu điều trị sớm, có sự tương trợ giúp đỡ của
gia đình , nhân cách trước khi bệnh là bình thường, không có người trong gia đình bị bệnh
tâm thần phân liệt.
- đánh giá về đặc điểm thuyên giảm trong thời gian điều trị qua là Thuyên giảm một phần.
yếu tố gây tái phát là không tuân thủ điều trị có thể thay đổi.
Yếu tố làm xấu: Thể Di chứng tiên lượng xấu và các triệu chứng âm tính điều trị khó khăn
hơn.
Như vậy bệnh nhân phải dùng thuốc cả đời gây phiền toái, bệnh nhân dễ bỏ thuốc gây tái
phát bệnh
IX/DỰ PHÒNG
Giảm stress, tăng cường các hoạt động vui chơi giải trí, hòa nhập xã hội.
Giáo dục người nhà (con cái, anh chị em) đi khám khi có biểu hiện bất thường