Bệnh án giao ban khoa Truyền
Nhiễm ngày 23/03/2015


I. Hành chính









Họ tên BN: PHAN ANH QUÂN
Tuổi: 10T
Giới: Nam
Địa chỉ: Cụm 7 – Triệu Xuyên – Phúc Tho- Hà Nội
Họ và tên bố: Phạm Đăng Ba
Trình độ 7/12
Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Hảo
Trình độ: 9/12
Ngày vào viện: 21/03/2015
Ngày khám: 22/03/2015


II.CHUYÊN MÔN


LDVV: sốt, co giật, nôn


 Không nôn.
 Ban đỏ rải rác vùng bụng.
 Còn ho khan nhiều


Tiền sử


Bản thân:
–
–
–
–
–

–

Sản khoa: trẻ con thứ 1, đẻ thường, 38 tuần, 3,2 kg lúc
sinh,đẻ ra khóc ngay.
Phát triển tâm thần, vận động, thể chất: bình thường
Dinh dưỡng: bình thường
Tiêm chủng: tiêm đủ các mũi theo chương tình tiêm chủng
mổ rộng Quốc gia ( đã tiêm phòng Viêm não Nhật Bản )
Bệnh tật:Cách vv 6 tháng được hẩn đoán Viêm Amidan->
điều trị đỡ, hẹn hè cắt. Nhiều đợt viêm họng ( dùng thuốc
tự mua -> đỡ)
Gia đình: Trẻ có em gái 4 tuổi sống cùng bị ho, cúm cách
đây hơn 1 tuần. Người lớn sống cùng, chăm sóc không ai
bị lao, không mắc bệnh truyền nhiễm.


tartriakson cách 3h
Xử trí: So,umdrol 40mg * 2 ống
Sirophenergan * 10ml uống.
22h40 21.03.2015 Chọc dịch não tủy : Dịch
trong – áp lực bình thường


Khám hiện tại


Toàn thân:
–
–
–
–
–

Trẻ tỉnh A/AVPU
Thể trạng trung bình, cân nặng 35kg, chiều cao
140cm.
ban đỏ rải rác vùng bụng. Niêm mạc hồng
Không phù
Hạch ngoại vi không sờ thấy.


Khám thần kinh
Trẻ tỉnh, G 15đ
 Gáy cứng, đau gáy
 Kernig 70*
 Vạch màng não (+-)

Lồng ngực cân đối
Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn T
Tim đều, 90l/p
T1 T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.
Refill tỉnh táo
– HCNT (+):







BC 20,35 G/l
NEUT 77,7%
HGB 130dg/l
TC 380 g/l
CRP: 1,16 mg/l