1

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là nguyên nhân quan trọng gây mù loà ở Việt Nam và trên thế
giới vì bệnh gây tổn thương thần kinh thị giác không hồi phục, dẫn đến giảm
dần thị lực và có thể gây mất thị lực hoàn toàn.
Trên thế giới có khoảng 66,8 triệu người bị bệnh glôcôm, trong đó có
khoảng 6,7 triệu người (chiếm khoảng 10%) bị mù do bệnh này. Tại Mỹ có
khoảng 80.000 người mù do glôcôm. Ở Việt Nam theo kết quả điều tra của
Tôn Thị Kim Thanh (năm 2003) tỷ lệ mù 2 mắt do glôcôm là 5,7% đứng thứ
ba sau đục thể thuỷ tinh và các bệnh bán phần sau. Trong đó bệnh glôcôm góc
đóng là hình thái hay gặp nhất.
Mặc dù mù do glôcôm là không thể chữa khỏi, tuy nhiên có thể ngăn
chặn mù do glôcôm gây ra nếu bệnh được phát hiện sớm, điều trị kịp thời và
theo dõi thường xuyên.
Ở Việt nam và các nước Đông nam Á glôcôm góc đóng nguyên phát là
hình thái hay gặp nhất. Theo giáo sư Nguyễn Trọng Nhân (1977) ở Việt Nam
glôcôm góc đóng chiếm tỷ lệ 73,1% .
Trước những năm đầu của thập kỷ 70, người ta tiến hành phẫu thuật
rạch qua giác mạc hoặc củng mạc để cắt mống mắt chu biên. Phẫu thuật có
mở vào tiền phòng vì vậy có thể gây ra một số biến chứng như: viêm nội
nhãn, viêm màng bồ đào, xuất huyết tiền phòng...
Hiện nay với sự phát triển không ngừng của các ngành khoa học, đặc
biệt là của ngành vật lý đã phát minh ra laser và nó đã được ứng dụng trong
nhiều ngành nghề. Đặc biệt là trong ngành y nói chung và chuyên ngành nhãn


2

khoa nói riêng thì việc cắt mống mắt chu biên bằng laser đã trở thành phẫu

Lưới bè

Vòng
Schwallbrle

Gi¸

Giác mạc

Cùa cñng m¹c

Tĩnh mạch

ThÓ

Thể mi

Cùa cñng m¹c

Cñng m¹c

Củng mạc
TTT

Cơ dọc
Cơ vòng

Tua mi

Hình 1: Hình ảnh góc tiền phòng

hiệu ứng quang hoá học. Trong đó hiệu ứng nhiệt và ion hoá (quang huỷ) là
hai hiệu ứng được ứng dụng nhiều nhất trong phẫu thuật glôcôm.
2.2.2. Một số loại laser sử dụng trong phẫu thuật glocom
Laser dùng cho phẫu thuật glôcôm phổ biến nhất là Argon và Neodym: YAG.
* Argon laser:
Môi trường hoạt tính của loại laser này là khí argon được bơm bằng
dòng phóng điện.
* Neodym: YAG Laser
Neodym: YAG laser có thể hoạt động ở chế độ liên tục để sử dụng hiệu
ứng quang đông, tuy nhiên chúng thường được sử dụng ở chế độ xung.
Hiện nay chúng tôi sử dụng loại laser này để cắt mống mắt chu biên
trong điều trị glôcôm góc đóng tại Bệnh viện Mắt Hà Giang.
2.3. CƠ CHẾ GÂY TĂNG NHÃN ÁP CỦA GLOCOM GÓC ĐÓNG
NGUYÊN PHÁT VÀ QUY TRÌNH CẮT MỐNG MẮT CHU BIÊN
2.3.1. Cơ chế gây tăng nhãn áp trong glocom góc đóng nguyên phát
Khi diện tiếp xúc giữa mặt trước thể thủy tinh và đồng tử tăng lên gây
nghẽn đồng tử, thủy dịch ứ lại hậu phòng đẩy chân mống mắt vồng lên gây
nghẽn góc tiền phòng làm nhãn áp tăng cao, đó là cơ chế nghẽn đồng tử và
nghẽn góc trong glôcôm góc đóng
2.3.2. Quy trình điều trị cắt MMCB bằng laser.
* Thuốc trước phẫu thuật:
- Thuốc co đồng tử (Pilocacpin 1- 2% ) và thuốc hạ nhãn áp.
- Thuốc gây tê: Nhỏ tại chỗ dicain.


6

- Thuốc dự phòng tăng nhãn áp: Alphagan 0,2% nhỏ một giờ trước
phẫu thuật.
* Lựa chọn vị trí cắt mống mắt.

- Xuất huyết tiền phòng
- Tăng nhãn áp
- Viêm màng bồ đào
- Đục thể thủy tinh
- Tổn thương giác mạc
- Dính sau


8

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Những bệnh nhân được chẩn đoán là glocom góc đóng từ tháng
01/2015 đến tháng 10/2015 tại Bệnh viện Mắt Hà Giang.
3.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán là glocom góc đóng nguyên phát.
- Bệnh nhân bị glocom góc đóng đã có cơn tăng nhãn áp.
- Glôcôm góc đóng tiềm tàng (ở mắt thứ hai khi mắt bên kia đã lên cơn
tăng nhãn áp)
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
3.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo: sẹo giác mạc, thoái hóa mống mắt...
- Tiền phòng quá nông, mống mắt áp sát giác mạc.
- Mắt rung giật nhãn cầu
3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
Mẫu nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân được lấy theo tiêu chuẩn lựa
chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ từ tháng 01/2015 đến tháng 10/2015.

- Sau điều trị có đi khám mắt thường xuyên không?


10

* Khám lâm sàng và cận lâm sàng:
- Thử thị lực có chỉnh kính tối đa (Dựa theo phân loại của tổ chức Y Tế
thế giới). Thị lực ghi nhận được chia theo các mức sau:
+ Thị lực < 1/10
+ Từ 1/10 đến ≤ 3/10
+ Từ 4/10 đến < 7/10
+ Thị lực ≥ 7/10
- Đo nhãn áp: do trước điều trị bệnh nhân được đo NA bằng nhãn áp kế
Maclakov vì vậy tại thời điểm khám lại chúng tôi cũng sử dụng nhãn áp kế
Maclakov. Và ghi lại NA sau cắt mống mắt chu biên 1 tuần trong y bạ khám
bệnh của bệnh nhân mang đến tại thời điểm khám lại. Nhãn áp ghi nhận được
phân theo các mức sau:
+ NA ≤ 25mmHg
+ NA Từ 26-32 mmHg
+ NA > 32 mmHg
* Phân chia giai đoạn bệnh.
- Khám sinh hiển vi đánh giá tình trạng: lỗ cắt mống mắt chu biên. kích
thước lỗ cắt mống mắt chu biên.
- Tình trạng giác mạc, đánh giá tình trạng tiền phòng, đồng tử, TTT
- Đo độ sâu TP bằng phương pháp Smith:
- Khám đáy mắt đánh giá tình trạng đĩa thị giác: ghi nhận mức độ lõm
đĩa (tỷ số lõm /đĩa). Tỷ số lõm/ đĩa được chia thành các mức sau:
. Nhỏ hơn hoặc bằng 3/10
. Từ 4/10 đến 7/10
. Lớn hơn hoặc bằng 7/10


- Tiền phòng: Đo độ sâu TP bằng phương pháp Smith
- Mống mắt: Có dính trước ? Dính sau? Tình trạng lỗ cắt còn thông hay
bị bít lại
- Đĩa thị giác: Tình trạng lõm đĩa trước điều trị và tại thời điểm khám
* Kết quả chung của phẫu thuật:
- Phẫu thuật thành công hoàn toàn: Khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau:
+ NA < 25mmHg không dùng thuốc hạ NA bổ sung
+ Thị thần kinh không có tổn hại tiến triển
+ Quan sát rõ lỗ cắt mống mắt chu biên
- Phẫu thuật không thành công: Khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+ NA > 25 mmHg hoặc  25mmHg với thuốc hạ NA
+ Thị thần kinh có tổn hại tiến triển
+ Không rõ lỗ cắt mống mắt chu biên hoặc lỗ cắt không hết lớp hoặc
đã bị bít lại.
+ Đã phải chuyển sang phẫu thuật cắt bè hoặc các phẫu thuật làm hạ
NA khác
3.2.3.4. Các chỉ số nghiên cứu
- Tuổi, giới, thời gian từ khi cắt MMCB đến khi khám lại.
- Thị lực trước và sau điều trị, sự thay đổi TL so với trước điều trị
- Nhãn áp: NA trước và sau điều trị
- Tỷ lệ các trường hợp có NA >25mmHg
- Số các trường hợp đã phải chuyển sang phẫu thuật làm hạ NA
- Độ sâu TP tại thời điểm khám lại
- Tỷ lệ các trường hợp có lỗ cắt MMCB không thành công


13

- Tình trạng đĩa thị: Tỷ lệ các trường hợp có tổn thương đĩa thị tại thời

Bảng 4.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
Tuổi

< 50

50-59

60-69

≥ 70

Tổng

Số lượng

2

3

12

2

19

Tỷ lệ (%)

10,5%

15,8%

Trong nghiên cứu này tỷ lệ nữ bị mắc bệnh nhiều hơn nam. Bệnh nhân
nữ chiếm đa số (63,2%), nam chỉ có 36,8%.
4.1.3. Tình hình thị lực trước mổ.
Bảng 4.3. Thị lực trước mổ


15

Số mắt

TL chưa chỉnh kính

n
8
14
1
1
24

< 1/10
1/10 đến ≤ 3/10
4/10 đến < 7/10
≥ 7/10
Tổng

%
33,3
58,3
4,2
4,2

20,9

Tổng

24

100

Nếu tính trong cả nhóm nghiên cứu thì chỉ có 2 mắt (8,33%) ở mức
nhãn áp  25 mmHg, 17 mắt ở mức nhãn áp 26- 32 mmHg (70,83%), trong đó
có 5 mắt ở mức NA cao > 32 mmHg.
4.1.5. Số lượng và tỷ lệ phẫu thuật Laser cắt MMCB giữa 2 mắt
Trong 24 mắt thuộc nhóm nghiên cứu, có 11 mắt trái (45,8%) và 13 mắt
phải (54,2%), tỷ lệ giữa hai mắt là gần tương đương nhau.
4.2. KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ
4.2.1. Thị lực
Bảng 4.5: Thị lực trước điều trị và tại thời điểm khám lại.


16

Mức thị lực

Trước PT

Sau PT

n

%


12

50

≥ 7/10

1

4,2

1

4,2

Tổng

24

100

24

100

Trong bảng trên có sự thay đổi ở các mức độ thị lực giữa trước điều trị
và sau điều trị. Sau điều trị thị lực nhóm thị lực < 1/10 không có, nhóm thị lực
từ 1/10 đến ≤ 3/10 trước điều trị là 58,3% (14 mắt ) sau điều trị giảm còn 45,8
% (11 mắt ). Còn nhóm TL từ 4/10 đến < 7/10 trước điều trị là 4,2% (1 mắt),
thời điểm khám lại là 50% (12 mắt), như vậy trong nhóm này thị lực có tăng

0
24

8,33
70,83
20,9
100

100
0
0
100

So sánh nhãn áp trước điều tri với nhãn áp thời điểm khám lại tất cả các mắt
đều có nhãn áp ≤ 25mmHg, hai nhóm giảm mạnh là nhóm có NA > 32 mmHg và
nhóm có NA từ 26-32 mmHg. Điều đó nói lên phương pháp cắt mống mắt chu
biên có tác dụng hạ NA rất tốt trong điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát
với tỷ lệ thành công rất cao.
4.2.3. Tình trạng biến chứng sau điều trị
Bảng 4.7: Tình trạng biến chứng.
Biến chứng

Số mắt
n

%

Dính sau

0

4.2.4. Kết quả chung của phẫu thuật


18

Biểu đồ 4.1: Đánh giá kết quả
Để đánh giá kết quả thành công của phương pháp cắt mống mắt chu
biên, ngoài tiêu chuẩn về hạ nhãn áp chúng tôi còn căn cứ vào những thay đổi
về tổn thương đĩa thị. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công là 87,5%, tỷ lệ thất
bại là 12,5%. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với kết luận của
Ramalingam là sau cắt mống mắt chu biên bằng laser tỷ lệ duy trì nhãn áp
giảm dần theo thời gian.
4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.3.1. Tuổi và kết quả điều trị
Bảng 4.8: Tuổi và kết quả điều trị
Tuổi
Kết quả
Thành công
Không thành công
Tổng
p

< 50

50 – 59

60 – 69

 70


Với kết quả thu được từ nghiên cứu kết hợp với tham khảo của các tác
giả trong và ngoài nước đã giúp chúng tôi đánh giá phần nào hiệu quả cũng
như hạn chế của phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glôcôm góc đóng
giai đoạn sớm. Mặc dù còn một số khía cạnh chưa được khảo sát đầy đủ,
chúng tôi cũng đưa ra một số nhận xét như sau:
5.1. Tuổi.
Bảng 5.1: Phân loại bệnh nhân theo tuổi của các tác giả
Độ tuổi
Tác giả (năm)
Ng,H.Châu (1994) [2]
P.T.Tiến (1999) [13]
V.T.Thái
B.N.Minh 2010

< 50

50-69

> 70

32,60%
18,42%

67,4%
63,16%

18,42%

7,20%



41,7%

58,3%

Ph.T.Tiến [13]

1999

41,11%

57,89%

Lingam Vijaya… [60]

2008

44,4%

55,6%

Ang GS [62]

2010

43,7%

56,30%

2010

điều trị trong nhóm này chủ yếu là những mắt trên những người có tuổi cao
nên có kèm đục thể thủy tinh tuổi già. Bobrow JC (2008) [29] đã nghiên cứu
trên 522 mắt. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: 146 mắt được cắt mống mắt
chu biên; 376 mắt được điều trị bằng thuốc. Sau một năm theo dõi kết quả là
không có sự khác biệt về tỷ lệ đục thể thủy tinh giữa 2 nhóm. Từ đó tác giả
kết luận laser không gây đục thể thủy tinh. Như vậy giảm thị lực do đục TTT
không phải nguyên nhân là do cắt mống mắt chu biên mà do tình trạng đục
thể thủy tinh tuổi già tăng lên theo thời gian.
5.4. Nhãn áp trước điều trị và sau điều trị
Cắt mống mắt chu biên giải quyết cơ chế nghẽn đồng tử, giúp duy trì
cấu trúc góc tiền phòng do tác dụng mở góc thứ phát. Nhờ đó thủy dịch lưu
thông từ hậu phòng ra tiền phòng rồi qua góc tiền phòng dễ dàng, giúp hạ
nhãn áp xuống. Đó là cơ chế hạ nhãn áp trong cắt mống mắt chu biên điều trị
glôcôm góc đóng nguyên phát.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhãn áp trung bình trước điều trị là
19,23 ± 4,250 mmHg, còn nhãn áp trung bình ở thời điểm khám lại là 17,79 ±
1,585 mmHg. Như vậy sự chênh lệch NA trước và sau điều trị có ý nghĩa
thống kê p< 0,01. Ở Nhóm glôcôm góc đóng giai đoạn tiềm tàng có nhãn áp
trước điều trị thấp hơn và kết quả sau điều trị càng tốt hơn.
5.5. Tình trạng lỗ cắt mống mắt chu biên
Chúng tôi tiến hành đo kích thước lỗ cắt mống mắt chu biên bằng
phương pháp quang học. Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có mắt
nào bị bít lỗ cắt mống mắt chu biên.
5.6. Tình trạng lõm đĩa


22

Để chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh glôcôm, ngoài những biến
đổi của thị trường, nhãn áp, thì sự thay đổi của đĩa thị và lớp sợi thần kinh

kinh, duy trì được chức năng thị giác lâu dài của người bệnh vì thế góp phần
hạn chế mù lòa do glôcôm gây lên.
- Kết quả lâu dài không gây các biến chứng như đục thủy tinh thể, viêm
nội nhãn, viêm màng bồ đào, và tổn hại giác mạc.
- Kết quả điều trị giữa các nhóm tuổi có sự khác biệt nhưng không có ý
nghĩa.
- Điều trị glôcôm góc đóng bằng cắt mống mắt chu biên có tỷ lệ thành
công khác nhau trên những mắt có giai đoạn khác nhau. Điều trị cắt mống mắt
chu biên ở những mắt glôcôm góc đóng giai đoạn sớm tỷ lệ thành công sau
điều trị cao hơn ở những mắt glôcôm góc đóng ở giai đoạn muộn.


24

VI. KẾT LUẬN
Nghiên cứu hồi cứu trên 24 mắt glôcôm góc đóng giai đoạn tiềm tàng
và sơ phát đã được cắt mống mắt chu biên hoặc bằng laser chúng tôi xin rút ra
một số kết luận sau:
1. Kết quả lâu dài của phẫu thuật cắt mống mắt chu biên
Cắt mống mắt chu biên có tác dụng làm hạ nhãn áp trên nhóm glôcôm
góc đóng giai đoạn sơ phát. Nhãn áp trung bình trước điều trị là 27,92± 5,745
mmHg sau điều trị đã hạ xuống còn 18,56 ± 1,617 mmHg.
Trên nhóm glôcôm góc đóng giai đoạn tiềm tàng, cắt mống mắt chu
biên có tác dụng ngăn ngừa cơn tăng nhãn áp. Trong thời gian theo dõi trung
bình 3 tháng, trong 24 mắt glôcôm góc đóng giai đoạn tiềm tàng không có
mắt tăng nhãn áp ở thời điểm khám lại.
Sau cắt mống mắt chu biên, độ mở góc tiền phòng và độ sâu tiền phòng
đều tăng lên rõ rệt.
Các biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu muộn muộn là rất ít.
2. Các yếu tố có liên quan đến kết quả