1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Già hóa dân số là một trong những vấn đề toàn cầu và ảnh hưởng
lớn đến tất cả các khía cạnh của xã hội. Hiện nay trên thế giới cứ chín09
người thì có một01 người từ 60 tuổi trở lên và con số này dự tính đến năm
2050 sẽ tăng lên, cứ năm05 người sẽ có một 01 người từ 60 tuổi trở lên. Tại
Việt Nam, tỷ lệ dân số từ 60 tuổi trở lên đang ở nhóm cao nhất thế giới và và
dự kiến sẽ chạm ngưỡng 10% tổng dân số vào năm 2017 (ngưỡng thể hiện cơ
cấu dân số già), và đến năm 2037, tỷ trọng người từ 60 tuổi trở lên ở nước ta
sẽ tiếp tục tăng nhanh, dự báo lớn hơn hoặc bằng 20% tổng dân số. [1]. Như
vậy vấn đề gGià hóa dân số đã đặt ra một thách thức lớn đối với ngành y tế
trong việc chăm sóc, phòng ngừa và, điều trị cho người cao tuổi.
Hội chứng dễ bị tổn thương ( Frailty)Frailty) là một hội chứng lão
khoa,ở người cao tuổi xảy ra do sự tích tụ của quá trình suy giảm chức năng
nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể, đặc trưng bởi trạng thái dễ bị tổn thương
với các yếu tố về thể chất, xã hội và môi trường . [2]. Hội chứng dễ bị tổn
thương ( HCDBTT)ội chứng dễ bị tổn thương có thể dẫn đến nhiều hậu quả
bất lợi trên người cao tuổi như té ngã, suy giảm nhận thức, khuyết tật, sống
phụ thuộc, cũng như gia tăng tỷ lệ tử vong, sử dụng quá nhiều thuốc, kéo dài
thời gian nằm viện nhưng đồng thời đây cũng ó thể là một dấu hiệu tiên lượng
quan trọng nhằm góp phần ngăn chặn, trì hoãn tình trạng tiến triển nặng hơn .
[3]. Do đóNhư vậy, phát hiện, sàng lọc và can thiệp sớm những bệnh nhân
cao tuổi có HCDBTThội chứng dễ bị tổn thương là biện pháp hữu hiệu nhằm
giảm thiểu gánh nặng bệnh tật và chi phí cho xã hội.
Trong những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về
HCDBTTtình trạng dễ bị tổn thương trong cộng đồng cũng như trên bệnh
nhân lão khoa nằm viện, tỷ lệ này có sự khác nhau giữa các quốc gia, các




1.

Đánh giá tỷ lệ hội chứng dễ bị tổn thương trên bệnh nhân cao
tuổi điều trịnhập viện tại Bệnh viện Llão Kkhoa Trung Ưương
bằng hai tiêu chuẩn Fried sửa đổiFFI và REFS.

2.

Khảo sát một sốTìm hiểu các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất
hiện hội chứng dễ bị tổn thương trên các bệnh nhân cao tuổi điều
trị tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ươngnhập viện.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.
1.. ,Đại cương:
1.1.1. Định Nnghĩa:

[10]Khái niệm:
HCDBTTHội chứng dễ bị tổn thương (Frailty) là một hội chứng lâm
sàng thường gặp ở người cao tuổi, dự báo nguy cơ cao những bất lợi về sức
khỏe như tình trạng té ngã, khuyết tật, tăng số lần nhập viện và thậm chí là
tử vong.
Nhận thức được tầm quan trọng và lợi ích trong việc phát hiện, sàng lọc
và can thiệp sớm hội chứng dễ bị tổn thương, trong hai thập kỷ nay đã có rất
nhiều tài liệu nghiên cứu về hội chứng này được công bố. Trong khi hầu hết

lường kết hợp giữa tốc độ bước đi, khả năng đứng lên khi đang ngồi trên ghế
và kỹ năng cân bằng có thể dự đoán sự suy giảm về mặt chức năng, tình trạng
tái nhập viện và sự suy giảm về sức khỏe ở bênh nhân cao tuổi .[13].
Vào đầu năm 2000, Fried và các đồng nghiệp đã mô tả HCDBTThội
chứng dễ bị tổn thương với các tiêu chí khách quan nhằm tách biệt hội
chứng nàydễ bị tổn thương với tình trạng khuyết tật và tình trạng nhiều
bệnh kèm theo . HCDBTT theo Fried (FFI) Sự yếu đuối được định nghĩa là
một hội chứng lâm sàng, gồm năm tiêu chí: giảm cân không chủ ý, tình trạng
yếu đuối, sức bền và năng lượng kém, sự chậm chạp, mức hoạt động thể


6

lực thấp. Người cao tuổi có từ ba3 tiêu chí trở lên sẽ chẩn đoán là có
HCDBTT hội chứng dễ bị tổn thương .[13].
Tóm lại, HCDBTThội chứng dễ bị tổn thươngng (Frailty) là một trạng
thái lâm sàng xảy ra do sự tích tụ của quá trình suy giảm chức năng nhiều
hệ thống cơ quan trong cơ thể, đặc trưng bởi trạng thái dễ bị tổn thương
với các yếu tố căng thẳng và dự đoán kết quả bất lợi cho sức khỏe .[2].
Yếu tố căng thẳng được định nghĩa là sự kiện, kích thích, hoặc thay đổi gây
ra đáp ứng; nó thường được coi là tiêu cực , nhưng những kích thích tích cực
cũng có thể gây ra phản ứng toàn thân .
1.1.2. Các mô hình khái niệm về hội chứng dễ bị tổn thương:
Các nhà khoa học đã đề xuất ba giả thuyết nhằm giải thích bản chất
cũng như sự phát triển của HCDBTT:
- Thuyết độ tin cậy: Thuyết độ tin cậy cho rằng tất cả sinh vật sống vốn
dĩ chỉ có một số lượng hạn chế hệ thống sinh học dự phòng để duy trì cân
bằng nội môi. Đến một độ tuổi nhất định sẽ dần dần tích lũy những thiếu hụt
(thiệt hại về gen, các bệnh kèm theo và sang chấn tâm lý), dẫn đến cạn kiệt hệ
thống dự trữ sinh lý và gia tăng tử vong .[14]. Mitnitski, Mogilner, và

Các biến chứng của HCDBTT có liên quan trực tiếp với những tổn
thương sinh lý do sự suy giảm cân bằng dự trữ nội môi và giảm khả năng chịu
đựng với các yếu tố căng thẳng của cơ thể. Hậu quả là dẫn đến tăng nguy cơ
té ngã, suy giảm chức năng dẫn đến khuyết tật, tình trạng dùng quá nhiều
thuốc, gia tăng nguy cơ nằm viện, lây nhiễm chéo và tử vong.


9

HIỆU XUẤT

TIỀN
HCDBTT

HCDBTT

ĐÁP ỨNG VỚI YẾU TỐ CĂNG
THẲNG BÊN NGOÀI

ĐÁP ỨNG VỚI YẾU TỐ CĂNG
THẲNG BÊN NGOÀI

BIẾN CHỨNG CỦA
HCDBTT

LÂM SÀNG THẦM LẶNG

SUY GIẢM LÂM SÀNG

Cơ chế cân bằng nội môi

độ tế bào, tuy nhiên có thể không đại diện cho HCDBTT. Do vậy cần có
thêm nhiều nghiên cứu [26]để khám phá cơ sở phân tử của HCDBTT.
1.3.2. Cấp độ 2- Rối loạn điều hòa hệ thống
Trên một cấp độ cao hơn, các nghiên cứu đã chỉ ra quá trình viêm, rối
loạn điều hòa nội tiết tố, rối loạn miễn dịch, kích hoạt các con đường đông
máu và trao đổi chất bất thường có mối liên quan mật thiết với HCDBTT:.

1.2. Cơ chế bệnh sinh:
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng dễ bị tổn thương là một quá trình
phức tạp, với sự tham gia và tác động qua lại của nhiều yếu tố, trong đó có
những yếu tố vẫn chưa được sáng tỏ.
Các nghiên cứu cho thấy rằng các cytokine viêm, nội tiết tố, hệ
thống thần kinh trung ương (CNS), hệ thống thần kinh giao cảm (SNS) là
những nhân tố quan trọng trong duy trì hoạt động của cơ vân và gây ra
một loạt các biến đổi phân tử và sinh lý có thể góp phần vào sự phát triển
của hội chứng dễ bị tổn thương.
1.3.2.1. Rối loạn điều hòa quá trình viêm
Quá trình viêm đóng một vai trò quan trọng trong HCDBTT. Trong
nghiên cứu kết hợp cắt ngang thực hiện trên ít nhất ba quần thể khác nhau đã
xác định mối quan hệ mật thiết giữa HCDBTT và sự tăng cao của cytokin


11

IL-6, protein C phản ứng, các tế bào bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đơn nhân
và bạch cầu trung tính [27].
IL-6 là một cytokin gây viêm có mức độ lưu hành gia tăng ở người cao
tuổi, đặc biệt là người cao tuổi có HCDBTT. Sự gia tăng mức độ IL-6 theo tuổi
có liên quan đến một số quá trình sinh lý bệnh học, bao gồm cả xơ vữa động
mạch, loãng xương, teo cơ người già (sarcopenia ), suy giảm chức năng, khuyết

Mặc dù giá trị trung bình của các dấu ấn viêm không cao như trong các
bệnh viêm nhiễm, nhưng nó ở mức độ thấp, mạn tính và gây hoạt hóa các cơ
chế viêm ở người lớn tuổi có hội chứng này.
1.3.2.2. Rối loạn điều hòa hệ thống nội tiết
Một trong những giả thuyết cơ chế của HCDBTT là sự rối loạn của các
hormon đồng hóa . Nghiên cứu của Cappola và đồng nghiệp đã cho thấy những
đối tượng có thiếu hụt nhiều hơn hoặc bằng hai hormon đồng hóa có khả năng
mắc hội chứng dễ bị tổn thương hơn so với các đối tượng cùng độ tuổi không có
sự thiếu hụt này .[29].
Quá trình lão hóa cũng như HCDBTT có liên quan đến sự thay đổi của
hormon sinh dục và hormon tăng trưởng (IGF-1) . Đây là hai hormon quan
trọng gây ra những rối loạn điều hòa chuyển hóa của cơ vân, do đó dẫn đến sự
suy giảm nhanh khối lượng cơ bắp và sức mạnh ở người cao tuổi. Sự suy
giảm nhanh chóng của estrogen theo tuổi ở phụ nữ sau mãn kinh và giảm dần
của testosteron ở nam giới lớn tuổi dẫn đến giảm khối lượng cơ và sức mạnh
cơ bắp. IGF-1 đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển của các tế bào cơ
vân và có thể là một yếu tố quan trọng trong việc duy trì khối lượng cơ bắp
khi lão hóa. Ngoài ra còn có bằng chứng của sự tương tác giữa IGF-1 và IL-6,
cho thấy tình trạng viêm có thể đẩy IGF-1 xuống thấp hoặc dưới mức nhạy
cảm sinh học của nó.
Trong một nghiên cứu cắt ngang lớn của Voznesensky và cộng sự cũng
đã chứng minh mối tương quan nghịch giữa nồng độ hormon tuyến thượng
thận dehydroepiandrosteron sulfat (DHEA-s) và HCDBTT .[30]. [32].

Sự

suy giảm của nồng độ DHEA-S và IGF-1 theo tuổi gây suy ra thiếu hụt lớn


13


mô. Ngược lại, D-dimer được biết có khả năng kích thích sự tổng hợp và giải
phóng các cytokin tiền viêm, bao gồm IL-6 và bạch cầu đơn nhân máu ngoại
vi . Như vậy quá trình viêm và đông máu có khả năng tạo thành một vòng
xoắn tương tác với nhau [33] .
1.3.2.4. Rối loạn điều hòa chuyển hóa
Bằng chứng cho thấy sự gia tăng tình trạng kháng insulin xảy ra cùng
với quá trình lão hóa, dẫn đến sự suy giảm hấp thu glucose của cơ xương [36]
[34]. Nghiên cứu của Abbatecola và cộng sự cũng mô tả mối quan hệ giữa
kháng insulin cao và các các chỉ số lâm sàng của hội chứng dễ bị tổn thương,
chẳng hạn như suy yếu cơ xương , các vấn đề về di động chi dưới, khuyết tật
thể chất và suy giảm nhận thức [35].
Do đó kháng insulin được đề xuất như một rối loạn trao đổi chất có thể
ảnh hưởng trực tiếp đến HCDBTT. Sự thay thế dần các mô nạc bằng mỡ
là một trong những nguyên nhân gây ra kháng insulin tăng và không dung
nạp glucose ở những người lớn tuổi [36].
Ngoài ra, tình trạng sản xuất dư thừa cortisol mạn tính để đáp ứng với
các yếu tố căng thẳng có thể dẫn đến ức chế chức năng miễn dịch, tăng tình
trạng kháng insulin, tăng khối lượng mô mỡ và mất khối lượng nạc .[37].
[39]. Barzilay và các cộng sự sử dụng dữ liệu từ các trạm y tế xã cũng
đưa ra kết quả về mối liên hệ giữa kháng insulin và tăng nguy cơ 1,15 lần mắc
HCDBTT. [38]. Do đó, các biện pháp can thiệp trong tương lai nhằm điều
chỉnh kháng insulin có một vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn hoặc ít nhất
là làm chậm các đợt tiến triển thành HCDBTT.
1.3.2.5. Rối loạn điều hòa hệ miễn dịch
Hệ thống miễn dịch tự nhiên là tuyến phòng thủ đầu tiên chống lại chấn
thương và nhiễm khuẩn ở hầu hết các sinh vật sống. Các thành phần tế bào
chính của hệ thống miễn dịch tự nhiên bao gồm bạch cầu trung tính, bạch cầu




nhiều nghiên cứu. [40]. Teo cơ người già là hậu quả nặng nề cho người cao
tuổi vì nó gắn liền với nguy cơ suy giảm chức năng và tàn tật .[41]. [32].
[42]. Sự mất khối lượng cơ theo tuổi không diễn ra đơn độc mà được gắn
kết chặt chẽ với sự tăng khối lượng mỡ. Sự gia tăng khối lượng mỡ và giảm
khối lượng cơ bắp có thể phối hợp với nhau và dẫn đến teo cơ béo phì
(Sarcopenic
obesity.). Trong nghiên cứu gồm 923 đối tượng tham gia từ 65 tuổi trở lên cho
thấy những đối tượng có HCDBTT có mật độ và khối lượng cơ bắp thấp hơn,
khối lượng chất béo cao hơn những đối tượng không có hội chứng này .[42].
Teo cơ béo phì đặc biệt đáng lo ngại vì nó gắn liền với kết quả chức năng tồi
tệ hơn và [45, 46]. gần như tăng gấp đôi nguy cơ mất di động trong 2,5 năm
theo dõi .[43]. [48].
[47] [49].

Trong nghiên cứu của Koster và cộng sự cho thấy lượng mỡ dư

thừa trong cơ thể là một yếu tố quyết định mạnh mẽ của suy giảm chức năng
thể chất ở người lớn tuổi. Quan trọng hơn, chất béo ở người lớn tuổi là ưu tiên
tích lũy phân bố trung tâm, do đó là một yếu tố nguy cơ lớn đối với
rối loạn chuyển hóa .[44].
trong đến ,cho rằng đây [51-53].1.3.3.2. Suy yếu hệ thống nhận thứcthần kinh
[54, 55].[56, 57] Các nghiên cứu gần đây tập trung vào mối quan hệ
giữa HCDBTT và chỉ số nhận thức thần kinh bao gồm một loạt các biện pháp
như nhận thức, suy giảm cảm giác (ví dụ, giảm thị giác hay giảm khả năng
nghe), và các yếu tố tâm lý (trầm cảm) .[40]. Avila-Funes và các cộng sự đã
khảo sát 6.030 người tham gia độ tuổi từ 65 đến 95 trong nghiên cứu chứng
minh rõ ràng suy giảm nhận thức, được đo





18

KHÔNG CÓ
HCDBTT

Mức I
THAY ĐỔI TẾ BÀO
(Quá trình oxy hóa,
chiều dài NST)

Mức II
RỐI LOẠN ĐIỀU
HÒA HỆ THỐNG
(Nội tiết, Đông máu,
miễn dịch, chuyển
hóa)

CÁC YẾU TỐ
TUỔI
CHỦNG TỘC
GIÁO DỤC
CÁC BỆNH MẠN TÍNH
LỐI SÔNG
SUY GIẢM DINH DƯỠNG

Mức III
SUY GIẢM HỆ THỐNG
(Cơ xương, nhận thức

(Nội tiết, Đông máu,
miễn dịch, chuyển
hóa)

CÁC YẾU TỐ
TUỔI
CHỦNG TỘC
GIÁO DỤC
CÁC BỆNH MẠN TÍNH
LỐI SÔNG
SUY GIẢM DINH DƯỠNG

Mức III
SUY GIẢM HỆ THỐNG
(Cơ xương, nhận thức
thần kinh)

HCDBTTYếu đuốiChậm chạpHoạt động thể
chất thấpNăng lượng thấp, Sút cân
Suy giảm giác quan

KẾT QUẢ TRUNG GIAN
Bệnh tậtkhuyết tậtNguy cơ té ngãSuy
giảm nhận thứcSử dụng dịch vụ chăm sóc
sức khỏe……

Tử vong


20

nhập viện và tử vong.
Bên cạnh các tiêu chuẩn đánh giá HCDBTT dựa trên các triệu chứng
và dấu hiệu về thể chất còn có các thành phần quan trọng khác như tâm trạng,


22

nhận thức, khiếm khuyết giác quan và các khía cạnh kinh tế - xã hội - cuộc
sống của người cao tuổi.
1.4.2. Biểu hiện sinh hóa
Như đã trình bày trong phần cơ chế bệnh sinh, HCDBTT có liên quan
mật thiết với quá trình viêm, đông máu, rối loạn điều hòa nội tiết tố và trao
đổi chất. Do đó, các dấu ấn sinh học của hội chứng cũng có liên quan với các
dấu ấn của các quá trình này, bao gồm sự tăng cao của IL-6, CRP, fibrinogen,
yếu tố VIII, D-dimer và đề kháng insulin, cũng như sự suy giảm của IGF-1,
dehydroepiandrosteron (DHEAS), nồng độ 25-hydroxy-vitamin D (25 OHD)
trong huyết thanh.

TUỔI
DINH DƯỠNG
BỆNH TẬT
MÔI TRƯỜNG

SUY DINH DƯỠNG MẠN TÍNH

CHU TRÌNH CỦA
HCDBTT
TỔNG NĂNG LƯỢNG
TIÊU THỤ


là dự báo những kết quả bất lợi trong sức khỏe người cao tuổi.
1.5.1. Chỉ số HCDBTT (Frailty Index (FI))
Rockwood và cộng sự cho rằng người cao tuổi có nhiều bệnh tật,
khuyết tật, và nhiều thiếu hụt khác dẫn đến tăng nguy cơ bất lợi cho sức khỏe.
Sự phức tạp của bệnh cảnh và những biến đổi của quá trình tích lũy thiếu hụt
dẫn đến khó khăn đáng kể cho các bác sĩ lâm sàng. Chính vì vậy việc xây
dựng chỉ số FI nhằm cố gắng đánh giá chính xác và cung cấp đầy đủ thông tin
vể sự thiếu hụt của từng cá thể. Mỗi thiếu hụt nên được xem xét như là một
phần của bức tranh tổng thể phức tạp. Nhận thức và chấp nhận mỗi “bức
tranh” của mỗi cá thể bao gồm vô số các nhu cầu xã hội và y tế cho phép các
bác sĩ lâm sàng điều trị toàn diện hơn, chứ không phải đơn thuần là chia cắt
từng vấn đề và đối phó với nó.
Chỉ số FI được phát triển dựa trên đánh giá lão khoa toàn diện bằng
cách đếm số lượng thâm hụt tích lũy theo thời gian, bao gồm cả các bệnh,
khiếm khuyết về thể chất và nhận thức, yếu tố nguy cơ về tâm lý xã hội và các
hội chứng lão khoa phổ biến khác. Một trong những tác động của phương pháp
này là HCDBTT có thể được coi là một hiện tượng phức tạp. Tác giả đã đề xuất
sử dụng FI-CGA để giải quyết sự phức tạp và nâng cao chăm sóc cho bệnh nhân.


24

Thông qua đánh giá về sức khỏe tổng thể (các bệnh kèm theo), chức năng, nhận
thức, tâm trạng và động lực, các cảm giác đặc biệt, dinh dưỡng và các loại thuốc,
công cụ này tạo điều kiện cho việc xác định các vấn đề sức khỏe và can thiệp
thích hợp và theo dõi cho họ. Là một phần của một kế hoạch quản lý toàn diện,
FI-CGA cũng hỗ trợ độc lập liên tục và cải thiện chất lượng cuộc sống cho một
cá nhân, kết hợp với giảm chi phí chăm sóc sức khỏe [11].
FI dường như là một yếu tố dự báo nhạy cảm hơn các kết quả bất lợi về
sức khỏe, tuy nhiên, chỉ số FI không thể phân biệt hội chứng dễ bị tổn thương