1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật đường thở để chỉ các trường hợp có dị vật rơi vào và mắc lại trên
đường thở từ thanh quản đến phế quản phân thùy. Trong các loại dị vật đường
thở có dị vật hữu cơ bao gồm: xương, vỏ tôm, cá, đặc biệt là dị vật sống: con
tắc te và các loại hạt: na, lạc, hồng xiêm, hạt dưa… và dị vật vô cơ: chất
khoáng, trơ, kim loại… Đây là một cấp cứu TMH thường gặp ở trẻ em, đòi
hỏi phải xử trí kịp thời, nếu không có thể đưa đến tử vong.
Trên thế giới, các phương pháp chẩn đoán và điều trị dị vật đường thở
ngày càng đạt được nhiều thành tựu to lớn, từ việc MKQ lấy dị vật bằng kẹp
(đầu thế kỷ XIX), đến việc chế tạo ra ống nội soi kết hợp với nguồn sáng cho
phép nhìn rõ trong lòng khí phế quản (1905). Được thừa hưởng các thành tựu
đó, ngành nội soi (thanh, khí, phế quản) ở Việt Nam ngày càng phát triển, góp
phần cứu sống nhiều bệnh nhân bị dị vật đường thở.
Các nghiên cứu về dị vật đường thở đã được bắt đầu từ cuối thế kỷ
XVIII bởi các tác giả nước ngoài như Louis, Edison, G.Kilian, Chevalier Jackson… và các tác giả trong nước như: Lương Sỹ Cần, Nguyễn Văn Đức,
Phạm Khánh Hòa, Ngô Ngọc Liễn, Lê Xuân Cành, Lương Thị Minh
Hương…
Trong những năm gần đây mạng lưới chuyên khoa Tai Mũi Họng đã
được phát triển, việc tuyên truyền giáo dục ý thức chăm sóc sức khỏe ban đầu
của người dân được nâng cao. Đặc biệt với những tiến bộ về kỹ thuật, trang
thiết bị về nội soi như: ống soi mềm, về gây mê hồi sức cho phép ứng dụng
nội soi rộng rãi, an toàn. Cùng với đó là sự xuất hiện nhiều loại kháng sinh có
hiệu quả cao đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng do dị vật
đường thở gây ra nhất là dị vật hữu cơ đường thở.


2

Ở nước ta, dị vật đường thở có những đặc thù riêng, thường gặp dị vật

- Năm 1905, Chevalier – Jackson là người có công lớn trong chế tạo
ống nội soi kết hợp với nguồn sáng cho phép nhìn rõ dị vật trong lòng phế
quản. Và năm 1914, lần đầu tiên ông mô tả một trường hợp DVĐT là một cái
đinh ốc nằm trong phế quản 20 năm [], [], [].
- Năm 1908, theo báo cáo của Vaneiken, tỷ lệ chết do dị vật là 13% trong
tổng số 300 trường hợp và tỷ lệ này giảm xuống 2% vào năm 1938 [], [].


4

- Năm 1940, việc sử dụng dụng cụ quang học do Mounier Kuhn đề ra
đã làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn 1% [], [].
- Năm 2008, theo báo cáo của nhóm các bác sĩ Zhijun C, Fugao Z,
Niankai Z, Jingjing C. thì tỷ lệ thành công là 99,72% trong tổng số 1428
trường hợp [].
- Mới nhất năm 2009, theo báo cáo của Nader Saki, Soheila
Nikakhlagh, Fakher Rahim, Hassan Abshirini thì tỷ lệ thành công là 91,3%
trong tổng số 1015 bệnh nhân DVĐT [].
1.1.2. Việt Nam
- Viện TMH Trung ương được thành lập năm 1969 và ngành nội soi
TMH cũng dần dần phát triển với các GS đầu ngành như Trần Hữu Tước, Võ
Tấn và đặc biệt là Nguyễn Văn Đức.
- Năm 1955, Trần Hữu Tước, Ngô Mạnh Sơn và cộng sự công bố một
trường hợp hóc xương gà vào đường thở > 1 tháng [].
- Năm 1977, Đan Đình Tước đã bảo vệ thành công luận án tốt nghiệp
bác sỹ chuyên khoa II với đề tài “Dị vật đường thở bị bỏ qua - rút kinh
nghiệm về chẩn đoán” [].
- Năm 1999, Nguyễn Thị Hồng Hải, Ngô Ngọc Liễn có công trình
nghiên cứu về DVĐT bỏ qua tại Viện TMH Trung ương [].
- Năm 2002, Trần Thị Mai đã bảo vệ thành công luận văn tốt nghiệp

- TQ ở nam giới dài và to hơn ở nữ giới:
Nam: dài 44mm, rộng 43mm, đường kính trước là 36mm
Nữ: dài 36mm, rộng 41mm, đường kính trước là 26mm


6

Trước tuổi dậy thì giữa trẻ trai và trẻ gái it có sự khác biệt.
- Niêm mạc TQ: Liên tiếp với niêm mạc họng (ở trên) và KQ (ở dưới).
Có nhiều tuyến và nang lympho. Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo, dễ bóc tách
nên dễ phù nề đặc biệt là vùng hạ thanh môn.

Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang qua thanh quản

1.2.1.2. Sinh lý
Thanh quản có 3 chức năng sinh lý quan trọng
- Chức năng hô hấp:
+ Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể.
Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn - phễu sau phụ trách. Ở tư thế thở, hai
dây thanh mở rộng sang hai bên làm cho khe thanh môn có hình tam giác cân.


7

Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh có tính phản xạ, sự điều khiển này tùy
thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng kiềm - toan [], [], [], [].
+ Thanh quản được coi như một ống rỗng giúp lưu thông không khí từ
mũi họng tới khí quản. Khi hít vào thanh môn mở tối đa giúp cho không khí
đi qua dễ dàng. Khi các tình trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng
hoặc làm bít tắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở [], [], [].

1.2.2. Khí - phế quản
1.2.2.1. Giải phẩu khí quản
- Khí quản là một ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực, tiếp theo thanh
quản, bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống sổ C6, đi xuống
dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở trong lồng ngực bằng
cách chia đôi thành hai phế quản chính, ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực
D4 hoặc bờ trên đốt sống ngực D5. Ở nền cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3 cm,
ở trong ngực nên mở khí quản đoạn cao và trung bình thường thuận lợi hơn
mở đoạn thấp.


9

Hình 1.2. Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản []
- Về cấu trúc, khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, được tạo nên
bởi nhiều vòng sụn hình chữ C hoặc hình móng ngựa (16 - 20 vòng) nối với
nhau bằng các dây chằng vòng, được đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn
tạo thành màng.
- Về kích thước, chiều dài khí quản ở nam là giới là 12 cm, ở nữ là 11cm.
Đoạn khí quản cổ khoảng 6 - 7 cm, đoạn khí quản ngực khoảng 5 - 6 cm.
- Khẩu kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từng
người. Sơ sinh: 5 mm, trẻ 5 tuổi: 8 mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành:
16mm [].
1.2.2.2. Giải phẩu phế quản
- Khí quản khi tới ngang đốt sống ngực D4 thì phân đôi thành hai phế
quản gốc phải và trái đi vào hai phổi.


10


Niêm mạc khí phế quản là niêm mạc đường thở với các tế bào trụ có
lông chuyển, nhiều tuyến tiết, nang lympho, lỏng lẻo, ít đàn hồi. Ở khí quản
thì tuyến ít hơn.

Hình 1.3. Hình ảnh cây phế quản []


12

1.2.2.3. Sinh lý khí - phế quản
- Khí - phế quản có hai chức năng chính là hô hấp và bảo vệ phổi, các
chức năng này được điều hòa bởi hệ thần kinh thực vật.
- Chức năng hô hấp:
+ Khí - phế quản là các ống dẫn khí từ bên ngoài cơ thể sau khi đi
qua đường hô hấp trên (mũi, họng, thanh quản) để vào hai phổi.
+ Toàn bộ đường dẫn khí này chịu sự ảnh hưởng của Epinephrine và
Norepinephrine lưu hành trong máu và chúng được tiết ra mỗi khi hệ thần
kinh giao cảm kích thích tuyến thượng thận. Cả hai chất này, nhất là
Epinephrine tác động lên thụ thể β2 gây ra hiện tượng giãn phế quản. Còn chất
Acetylcholine khi bị kích thích bởi thần kinh phó giao cảm làm co thắt tiểu
phế quản ở mức độ nhẹ gây tình trạng như hen phế quản.
- Chức năng bảo vệ quá trình hô hấp
+ Làm ẩm không khí hít vào trước khi đến phổi: làm cho không khí
đến phổi đã được bão hòa hơi nước.
+ Điều hòa nhiệt độ của không khí hít vào: cho dù nhiệt độ môi
trường bên ngoài cơ thể có thể rất nóng hoặc rất lạnh, nhưng khi vào đến phế
nang đều có nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể (37 oC). Cơ chế bảo vệ này được
thực hiện chủ yếu ở mũi, họng, miệng (do có hệ thống mạch máu phong phú)
nên khi mở khí quản, cơ chế bảo vệ trên không còn nữa.
+ Chất tiết của khí - phế quản có chứa immunoglobulin và các chất

- Theo Lương Sỹ Cần và Nguyễn Văn Đức [] tỷ lệ gặp ở nam là 70%,
nữ là 30%.
- Theo Đinh Phương Nghi [] cho biết tỷ lệ gặp ở nam là 68%, nữ là 32%.

1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.3.2.1. Nguyên nhân
- Thói quen ngậm đồ khi chơi, khi làm việc.
- Khóc, cười đùa trong khi ăn.


15

- Rối loạn phản xạ họng thanh quản ở người già và trẻ em , đặc biệt là trẻ
dưới 4 tuổi.
- Liệt cơ họng thanh quản.
- Do uống nước suối hay gặp con tắc te (dị vật sống).
- Do hôn mê hoặc bệnh nhân ngủ say.
1.3.2.2. Cơ chế sinh bệnh
- Bình thường khi ăn thức ăn qua eo họng xuống hạ họng sẽ xuất hiện
một phản xạ thần kinh tự động bảo vệ không cho thức ăn lọt vào đường thở.
Thanh môn đóng lại đồng thời thanh quản kéo lên cao để thanh thiệt và đáy
lưỡi áp sát bịt kín tiền đình thanh quản (phản xạ khép mở thanh quản).
- Cơ chế chính là do hiện tượng một dị vật ở trong miệng lạc đường, xâm
nhập vào đường thở và xảy ra trong hoàn cảnh phản xạ co khép bảo vệ đường
thở bị mất đi tạm thời. Tai nạn xảy ra trong khi trẻ đang la khóc, thở hít
mạnh… sẽ vô ý cuốn dị vật trong miệng vào thanh khí phế quản và trở thành
dị vật đường thở.
1.3.3. Phân loại dị vật
Gồm hai nhóm dị vật:
- Dị vật vô cơ: là chất khoáng trơ, kim loại, đồ chơi nhựa, kim băng,

- Có thể gây tăng áp lực dẫn đến vỡ phế nang làm tràn khí màng phổi.
- Ngoài ra, dị vật gây ứ trệ, xuất tiết, ứ đọng và viêm nhiễm dẫn đến
viêm phế quản, áp xe, giãn phế quản…
1.3.5. Triệu chứng lâm sàng
 DV rơi vào đường thở ngay tức khắc sẽ gây một hội chứng riêng biệt gọi là


17

HCXN. Tiếp sau hội chứng này, tuỳ theo vị trí của DV, thời gian lưu lại của
DV trong đường thở mà có những biểu hiện và tiến triển khác nhau.
1.3.5.1. Hội chứng xâm nhập
 Là dấu hiệu ban đầu biểu hiện sự chống đỡ của cơ thể trước một vật lạ xâm
nhập vào đường thở.
 Khi DV xâm nhập vào đường thỏ thì ngay tức khắc gây:
+ Phản xạ co thắt thanh môn.
+ Phản xạ ho tống DV ra ngoài.
 Nếu DV to, bịt đường thở, bệnh nhân sẽ ngạt thở dữ dội và có thể TV ngay tại
chỗ.
 Đa số DV cỡ nhỏ sẽ mắc lại ở TQ hoặc rơi vào KQ, PQ và tức khắc gây ra
HCXN điển hình như sau: Bệnh nhân thường là trẻ nhi và có biểu hiện ngạt
thở tức khắc, trợn mắt và tím tái kéo dài gần 1 phút. Sau đó sẽ thở hít từng
hơi ngắn, kèm cơn ho rũ rượi dồn dập làm bệnh nhân đỏ mặt, tím tái, ho rũ
rượi, vật vã, ngạt thở kéo dài 5 - 7 phút rồi dịu lại.
 Sau HCXN trẻ bắt đầu có cơn ho rải rác.
 HCXN rất có giá trị trong chẩn đoán DVĐT.
 Hội chứng có mặt ỏ 93% các bệnh nhân có DVĐT [11] trừ một số ít trường
hợp không có (Con tắc te chui vào TQ, bệnh nhân hồn mê, ngủ quá say,...).
 Cần chú ý: Khoảng 15% trẻ nhi có HCXN [11] nhưng không có người lớn
chứng kiến trong cơn, vì vậy coi như bỏ quên và thường được đưa đến các

- Thể thứ nhất: DV thực sự ở khí quản, không xuống được phế quản.
Bệnh nhân thường xuyên khó thở kiểu hen, thỉnh thoảng có cơn khó thở dữ
dội do DV di chuyển, bít lên hạ thanh môn, hoặc có cơn ho rũ rượi. Nghe
phổi có rales rit, rales ngáy hai bên. Có thể nghe thấy tiếng "lật phật cờ bay"
là dấu hiệu rất đặc hiệu để chẩn đoán DV ở khí quản. Tuy nhiên rất ít gặp dấu


19

hiệu này.
- Thể thứ hai: DV nhỏ xuống được phế quản, lúc di động lên khí quản,
lúc xuống phế quản. Thể này được xếp vào DV phế quản vì đa phần DV ở
phế quản.
• Dị vật PQ:
 LS biểu hiện rất đa dạng, hay bị bỏ quên.
 Thường sau HCXN bệnh nhân trở lại bình thường, các triệu chứng tạm thời
yên lặng cho đến khi xuất hiện các triệu chứng của biến chứng.
 Đa số DV ở phế quản gốc bên phải. Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng tuỳ
thuộc vào tính chất DV, vị trí DV.
 Khi DV ở phế quản di động lên khí quản: bệnh nhân thường có cơn ho rũ
rượi, kèm theo có khó thở xen lẫn thời kỳ im lặng. Trong cơn ho, khó thở,
nghe phổi có tiếng lật phật cờ bay. Khi im lặng nghe rì rào phế nang giảm ở
bên có DV.
 DV cố định ở phế quản gây nên hội chứng xẹp phổi một bên hoặc một phần.
Có thể gây VPQ, VP cấp hoặc kéo dài. Bệnh nhân thường khó thở cả hai thì,
thở nhanh hay thở ậm ạch. Nửa lồng ngực bên bệnh kém di động, rì rào phế
nang giảm hoặc mất, gõ đục khi xẹp, gõ trong khi KPT. Người lớn triệu
chứng không rầm rộ như trẻ em.
1.3.5.3. Hội chứng nhiễm trùng (thường gặp ở dị vật hữu cơ đường thở)
 Xuất hiện sóm hay muộn phụ thuộc vào tính chất DV, tuổi và cơ địa người

Khoang liên sườn hẹp lại.
Co kéo tim, trung thất, cơ hoành về phía phổi bị xẹp, đặc biệt rõ ở thì hít
vào khi chiếu phổi
+ TKMP, TKTT:
 Bên tràn khí phổi sáng, mất vân phổi, nhu mô phổi bị đẩy về phía rốn p


21

 Khoang liên sườn giãn rộng, các xương sườn nằm ngang.
 Tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện (bên lành).
 Cơ hoành bị đẩy xuống thấp.
+ Khí phế thũng:
 Phổi bên bệnh sáng rõ, các vân phổi nghèo nàn.
 Khoang liên sườn giãn rộng, các xương sườn nằm ngang.
 Tim, trung thất bị đẩy về bên lành.
 Cơ hoành bị hạ thấp.
Chú ý: Trong trường hợp phổi có hiện tượng thở bù, sẽ thấy phổi bên
1ành sáng hơn phổi bên bị xẹp, tim và trung thất bị đẩy sang bên bệnh.
+ Áp xe phổi: X quang là hình mờ tròn hoặc bầu dục, bờ không rõ, đôi
khi hình mức nước - hơi và thay đổi theo tư thế bệnh nhân.
+ Giãn PQ:
 X quang:
Bình thường: PQ thuôn nhỏ dần từ rốn ra ngoại vi.
Giãn PQ: PQ mất tính chất trên.
Giãn to thành hình trụ, hình túi hoặc hình tràng hạt. Hình ảnh
này không thấy trên phim X quang thường.
Khi nghi ngờ có giãn PQ, chụp X quang có thuốc cản quang thấy PQ
giãn như trên, phương pháp này có nhiều nhược điểm, ngày nay ít làm do soi
PQ có nhiều ưu điểm hơn.

- Xảy ra ở trẻ em nhỏ mà không có người lớn chứng kiến tai nạn.
- Do thầy thuốc quên không khai thác HCXN hoặc không lưu ý phân
tích lời kể tiền sử có liên quan đến hội chứng.
- Hôn mê, rối loạn phản xạ họng TQ ở người già, trẻ em.
- Bệnh nhân đến muộn, đặc biệt dị vật PQ có các biến chứng làm thầy
thuốc có thể chẩn đoán nhầm.
- Về mặt X quang: DV ít cản quang, bệnh nhân không được chụp hoặc
có chụp nhưng không đúng tiêu chuẩn nên không phát hiện được, kinh
nghiệm là nếu vẫn nghi ngờ có DV thì cần nội soi.


24

1.3.7.2. Một số trường hợp không có HCXN
• Điển hình là DV sống vào đường thở: Đó là con tắc te còn gọi là con
tắc. Khi tắm hoặc uống nước suối, con tắc te sẽ vào họng, hạ họng rồi vào
đường thở sau đó sống ký sinh ở đường thở (chủ yếu ở đoạn trên của KQ) khi
còn rất nhỏ nên không gây ra HCXN.
Người bệnh thường có biểu hiện:
- Khó thở từng cơn.
- Ho ra máu.
- Khàn thành tiếng từng lúc.
- Soi TQ để phát hiện và giải quyết.
- Dị vật đường thở xảy ra trong trường hợp bệnh nhân hôn mê: động
kinh (dị vật rơi vào đường thở không gây ra HCXN).
1.4. CHẨN ĐOÁN
1.4.1. Chẩn đoán xác định dị vật đường thở dựa vào:
- Hội chứng xâm nhập.
- Hội chứng định khu.
- X-quang phổi.

1.4.3. Chẩn đoán vị trí dị vật
- Dị vật thanh quản: hội chứng xâm nhập, khàn tiếng, khó thở thanh quản.
- Dị vật khí quản: hội chứng xâm nhập, ho, khó thở từng cơn, dấu hiệu
"lật phật cờ bay".
- Dị vật phế quản: hội chứng xâm nhập, triệu chứng của viêm phổi một
bên: rì rào phế nang giảm hoặc mất một bên, chụp X-quang phổi thấy hình
ảnh điển hình là một đám mờ chiếm cả thùy phổi.