1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học công nghệ,
việc ứng dụng khoa học công nghệ vào Y học nói chung , trong nội nha nói
riêng đã và đang được nhiều nước trên thế giới nghiên cứu một cách sâu rộng.
Sử dụng các mũi khoan chuyên dụng để mở tủy, các phương tiện nong rộng
ống tủy, hệ thống siêu âm rong nội nha, laser trong nội nha và gần đây nhất là
kính hiển vi trong nội nha. Rất nhiều công trình khoa học nước ngoài đã chỉ
ra được ưu điểm vượt trội của kính hiển vi trong việc xác định ống tủy
răng. Khi tìm kiếm 1 ống tủy bị vôi hóa, ống tủy nhỏ, độ phóng đại và
chiếu sáng là điều kiện tiên quyết để đánh giá sự thay đổi màu sắc và làm
việc sâu bên trong của răng. Kính hiển vi, với độ phóng đại và độ tập trung
chiếu sáng cao cho thấy những hình ảnh nứt vỡ rất nhỏ mà bằng kính lúp
và mắt thường đều không thể nhận biết được. Dựa vào sự thay đổi màu sắc,
hình dạng miệng ống tủy và lớp ngà trên cùng quan sát được dưới kính
hiển vi, bác sỹ sẽ định vị được miệng ống tủy. Kính hiển vi giúp xác định
rõ vị trí thủng sàn, quan sát tổn thương rõ ràng, thao tác chính xác[10].
Với những ưu điểm vượt trội về độ phóng đại và độ tập trung chiếu
sáng. Kính hiển vi sẽ thực sự mở ra một kỷ nguyên mới cho nghành Răng
Hàm Mặt của Việt Nam nói chung và Điều trị Nội nha nói riêng.
Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là một trong các răng có chỉ định điều
trị nội nha nhiều nhất, đồng thời tỉ lệ thất bại trong điều trị nội nha lần đầu là
cao nhất trong số những răng ở phía sau [14][32]. Nguyên nhân thường gặp
nhất của sự thất bại này là bỏ sót ống tủy. Trong các nghiên cứu gần đây tỷ lệ
ống tủy ngoài gần thứ 2 được phát hiện và tạo hình đáng kể, chủ yếu là do các
nhà lâm sàng nhận thức được sự có mặt của nó, áp dụng phương pháp mở
rộng hình thể đường vào buồng tủy về phía gần, sử dụng các dụng cụ, phương
tiện hỗ trợ để loại bỏ lớp ngà thứ phát che phủ miệng ống tuỷ ngoài gần thứ 2,



din ca ng ty th 4, ng gn trong. Nhng trờn lõm sng ớt khi nh v rừ
rng c ming ng ty th 4 cng nh vic o chiu di mt ng ty riờng
bit vi l ty v l chúp riờng bit [1].
1.1.1. Tóm tắt đặc điểm giải phẫu ngoài
- Răng 6 hàm trên thờng có 3 chân răng:
+ Nhỡn phớa ngoi:

Hỡnh 1.1. Rng hm ln th 1 hm trờn nhỡn t phớa mỏ
+ Nhỡn t phớa trong:


4

Hỡnh 1.2. Rng hm ln th 1 hm trờn nhỡn t phớa li
+ Nhìn từ mặt nhai

Hỡnh 1.3. Rng hm ln th nht hm trờn nhỡn t mt nhai
- Thng có ba múi lớn và một múi thứ t nhỏ hơn
- Thân răng thờng có chiều ngoài trong lớn hơn chiều
gần xa.
- Thờng có gờ chéo nối liền hai gờ tam giác gần trong và
xa ngoài.


5
- Có mẫu tam giác ba múi: gần ngoài, xa ngoài và gần
trong.
- Hai múi ngoài có kích thớc không bằng nhau:gần ngoài
lớn hơn xa ngoài.
- Múi xa trong thờng là một chỗ nhô lên nhỏ, có thể hoàn

Hỡnh 1.5. Miệng ống tuỷ

Nếu ống tuỷ chân ngoài-xa và vòm miệng nhìn chung
không có thay đổi thì ngợc lại hệ thống OT chân ngoài gần
rất thay đổi.
* Tóm lc sự thay đổi giải phẫu chân răng và ống tủy:
- Chân răng 6 hàm trên chủ yếu vẫn là 3 chân riêng rẽ, tỷ
lệ có 2 chân rất ít (3%), hiếm có các trờng hợp 4 chân và 1
chân. Chân răng thờng đứng riêng rẽ, có thể có chân gần
ngoài và chân trong dính nhau, chân ngoài gần và chân xa
dính nhau hiếm gặp hơn, chân răng dính nhau thờng tạo
thành hình thể chữ C. Chân răng 6 hàm trên thờng cong ở
1/3 giữa, chân gần ngoài thờng cong nhiều hơn.


8
- ng ty rng 6 hm trờn thng bin i chõn gn ngoicú 2 ng ty
(gp trờn 60% cỏc trng hp), t l cú 2 ng ty ng ngoi gn ớt hn.
Chõn rng trong v chõn xa ngoi thng cú mt ng ty, nhng cú mt s
trng hp bỏo cỏo phỏt hin 2-3 ng ty. Cú trng hp phỏt hin ch cú 1
ng ty v 1 chõn hỡnh nún [2] [3].
1.1.3.ng dụng mở tủy
Răng số 6 hàm trên là răng lớn nhất về thể tích và là một
trong những răng có cấu trúc hệ thống ống tuỷ phức tạp nhất.
Buồng tuỷ rộng nhất theo chiều trong ngoài. bốn sừng tuỷ
đó là: gần ngoài, gần trong, xa ngoài và xa trong. Đờng nối
các miệng của ống tuỷ có hình thoi đôi khi với các góc tròn.
Góc gần ngoài là góc nhọn, góc xa ngoài là góc tù và góc
trong về cơ bản là góc vuông (cơ bản) miệng của ống tuỷ
trong nằm ở trung tâm phía vòm miệng của ống tuỷ xa


H1.10


10

Mở tuỷ phải cho phép cùng lúc nhìn thấy trực tiếp sàn
tuỷ và đa đợc dụng cụ trực trực tiếp vào miệng ống tuỷ, xa
nhất và về phía chóp
Chính vì vậy Evenot khuyên mở giảm hơn các tác giả
khác. Mài dựa theo núm gần ngoài, không băng qua rãnh
ngoài-mặt nhai. Hơn nữa cũng phải thích nghi với cung răng
(hình 1.9-1.10). Khi mở nh thế sẽ loại bỏ phần lồi phía gần
của thành gần buồng tuỷ tạo đờng vào trực tiếp ống tuỷ
phía gần
Bơm rửa và tạo hình ống tuỷ
- Cn nh hng c trc ca cỏc chõn rng
- Do hệ thống ống tuỷ chân gần quá phức tạp nên việc
lấy bỏ hết toàn bộ nội dung bên trong OT là khó có thể thực
hiện c. Chúng ta nên cố gắng bơm rửa tốt nhất, dồi dào
để có đợc môi trờng vô khuẩn tốt nhất có thể.
- Bơm rửa bằng các dụng cụ siêu âm rất có lợi, giúp chúng
ta có thể đa dung dịch bơm rửa sâu vào bên trong
- Trc cỏc ng ty type II ( 2 l vo, 2 l ra), cn xỏc nh xem, ng
no cú th nong ra v to hỡnh c 1/3 phớa chop, trỏnh lm cong dng c
ni nha quỏ mc.


11
-

tâm của buồng tủy .

Hình 1.12 7. Mẫu cắt của một răng hàm lớn hàm dưới cho thấy sự đồng
tâm của các thành buồng tủy lên bề mặt răng bên ngoài tại CEJ .
- Qui tắc của CEJ : CEJ là điểm phù hợp nhất để đánh dấu vị trí buồng tủy
Các mối tương quan trên sàn buồng tủy
Các quan sát sau đã được ghi nhận liên quan đến tất cả các răng:
1. Sàn của buồng tủy luôn luôn có màu tối hơn so với các thành ngà
xung quanh.
2. Sự khác biệt màu sắc này tạo ra một đường giao phân biệt tại điểm
các thành và sàn gặp nhau ở buồng tủy.


13
3. Cỏc ming ng ty luụn nm ng giao ca cỏc thnh v sn.
4. Cỏc ming ng ty c t ti cỏc gúc trong ng giaothnh tng.
5. Cỏc mingng ty nm im cui ca ng phỏt trin to thnh
chõn rng, nu cú.
6. Cỏc ng phỏt trin to thnh chõn rng mu m hn mu nn
7. Ng phn ng hoc vụi húa mu sỏng hn so vi sn ty bung v
thng che khut nú v ming l.
Túm li: Răng 6 hàm trên là một răng có hình thái giải
phẫu rất khác nhau, nhất là sự đa dạng về hình thái của
chân gần ngoài. Việc nghiên cứu sâu về giải phẫu và mối
liên quan của những thay đổi hình thái sẽ giúp các nha sỹ
lâm sàng dễ dàng nhận biết sự biến đổi hình thái trong
quá trình điều trị nội nha R6 hàm trên
1.2.4. Bnh lý tu rng.
1.24.1. Phõn loi bnh lý ty rng theo Baume (1962)[11]
õy l cỏch phõn loi bnh lý tu da trờn cỏc triu chng lõm sng v

các răng được phát hiện có OTNG2 và khi có thêm sự hỗ trợ soi bằng kính
lúp thì tỷ lệ răng có OTNG2 lên tới 82,7% [24].
1.2.24.2. Nghiên cứu invitro
Nhuộm màu và làm răng trong suốt: Có nhiều tác giả áp dụng phương
pháp bơm chất màu và làm răng trong suốt để nghiên cứu về hình thể HTOT
răng hàm lớn hàm trên.


15
Năm 2006, Gao soi bằng kính hiển vi trên 216 răng đã nhổ: 88,89% các
răng được cắt lát mô học phát hiện có OTNG2. Nghiên cứu này cho thấy việc
phát hiện OTNG2 bằng cắt lát mô học có tỷ lệ rấtcao [17].
1.2.24.3. Nghiên cứu hình ảnh
- Nghiên cứu X-quang rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Kết quả nghiên
cứu X-quang giúp cho các nhà lâm sàng biết cách phát hiện và tạo hình
OTNG2 do nhận biết được chiều hướng OTNG2 [37].
* Nghiên cứu thiết đồ cắt ngang chân ngoài gần
Cắt ngang chân răng ngoài gần và quan sát dưới kính hiển vi. Nhiều tác
giả dùng kết quả của phương pháp này như là chuẩn vàng để so sánh với kết
quả phát hiện, tạo hình OTNG2 và xác định số răng thật sự có OTNG2 trong
mẫu nghiên cứu.Năm 1969, Weine cắt dọc 208 chân ngoài gần RHL1HT, ghi
nhận được tỷ lệ các răng có OTNG2 là 51% [36].
1.2.42.4. Nghiên cứu dùng kính phóng đại
Nghiên cứu dùng kính phóng đại để phát hiện OTNG2 thường được các
tác giả áp dụng một trong ba cách sau:
Cách 1: Răng sau nhổ được lưu trữ trong nước cất, mở đường và buồng
tủy rồi dùng kính hiển vi phát hiện và tạo hình OTNG2.
Cách 2: Cắt bỏ thân răng ngay phía trên sàn tủy rồi dùng kính hiển vi
phát hiện và tạo hình OTNG2, hoặc dùng kính hiển vi điện tử quét kiểm tra
sàn tủy để phát hiện miệng OTNG2.

dùng mắt thường, kính lúp, kính hiển vi lần lượt là: 49%, 57% và 82% [38].


17
Năm 2003, Zang và cộng sự kết luận, OTNG2 RHL1HT có thể phát hiện
được 67,3% các trường hợp và tạo hình được 52,2% các trường hợp. Như vậy
Kính hiển vi làm tăng khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 [39].
Kết quả nghiên cứu của Brhley cho thấy tỷ lệ các răng có OTNG2 được
phát hiện bằng mắt thường là 18,2%: bằng kính lúp là 55,% và bằng kính hiển
vi là 57,4%. Tác giả kết luận, dùng kính lúp hay kính hiển vi là một yếu tố
quan trọng giúp phát hiện và tạo hình thành công OTNG2 [13].
Nhìn chung, các nghiên cứu đều xác nhận khả năng phát hiện miệng
OTNG2 cao hơn khả năng tạo hình. Khả năng phát hiện và tạo hình OTNG2 dưới
kính phóng đại đặc biệt là kính hiển vi điện tử cao hơn so với mắt thường
1.3.II. Ứng dụng kính hiển vi trong điều trị nội nha[18]
Kính hiển vitrong nha khoa là một hệ thống quang học hiện đại, có độ
phóng đại hình ảnh từ 3 tới 20 lần mà không làm thay đổi thị trường làm việc.
Ngoài ra, kính còn được trang bị hệ thống chiếu sáng đồng trục, giúp bác sĩ có
thể quan sát buồng tủy một cách rõ ràng và chi tiết nhất ( (kể cả những vùng
tối trước đây bị che khuất ). Khi làm việc với hình ảnh ống tủy rõ nét, bác sĩ
có thể quan sát rõ ràng sàn tủy với cấu trúc giải phẫu được bảo tồn, giúp xác
định được hệ thống ống tủy một cách chính xác và đầy đủ.Kính hiển vi đã
mang lại nhiều ưu điểm, bao gồm:


18

1.3.1.Khả năng quan sát tốt hơn
Khả năng phóng đại lớn, và khả năng soi sáng đồng trục giúp cho bác sĩ
điều trị hiệu quả và chính xác hơn.

Khi thăm khám dưới kính hiển vi, các bác sỹ sẽ nhìn thấy tổn thương này
rõ ràng, từ đó có kế hoạch điều trị tốt cho bệnh nhân.
1.3.4.2. Xác định ống tủy/hệ thống ống tủy
Việc bỏ sót ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhất hàm
trên khiến tỷ lệ thất bại trong điều trị tủy nhóm răng này luôn cao nhất. Theo
các nghiên cứu, tỷ lệ tìm thấy 4 ống tủy ở nhóm răng này khoảng 78% trên
lâm sàng. Và các nghiên cứu đều chỉ ra những thuận lợi thấy rõ khi dùng kính
hiển vi để tìm ống tủy gần ngoài thứ hai.
1.3.4.3. Bít tắc và calci hóa
Khoảng 50% răng có hiện tượng này. Nó gây khó khăn đáng kể cho
việc tạo hình và làm cản trở việc điều trị tủy .Tỉ lệ điều trị tủy thành công ở
những răng có ống tủy bị bít tắc khi sử dụng kính hiển vi khá cao, là 81,37%
và 83,7% ( (theo Ling JQ)[25].
1.3.4.4. Sỏi tủy
Sỏi tủy rất hay gặp, không chỉ ở người già mà thậm chí trên răng hàm
của bệnh nhân trẻ tuổi. Chúng làm tắc đường vào ống tủy hoặc thậm chí cản
trở giai đoạn tạo hình.
1.3.4.5. Răng chưa đóng cuống
Các phương pháp đóng cuống hiện đại đòi hỏi kĩ thuật và vật liệu đặc
biệt. Việc sử dụng kính hiển vi giúp thủ thuật này được thực hiện dễ dàng hơn
rất nhiều.


20
1.3.4.6. Sửa chữa thủng sàn và lấy dụng cụ gãy
Việc sửa chữa những sai sót trong quá trình điều trị và tiên lượng thành
công hay không chủ yếu phụ thuộc vào việc có nhìn thấy được các hình ảnh
đấy không, do đó kính hiển vi đóng vai trò vô cùng quan trọng . Ví dụ như
nếu dụng cụ gãy có thể lấy ra được mà không bị mất cấu trúc răng nhiều thì
tiên lượng bảo tồn răng là khá cao .

* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng: tim mạch, huyết áp, bệnh tiểu
đường, bệnh tâm thần.
- Bệnh nhân có thai và cho con bú
- Bệnh nhân không hợp tác.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
Là phương pháp tiến cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu
* Cỡ mẫu: Số lượng bệnh nhân được tính theo công thức mô tả tiến cứu
can thiệp lâm sàng:
* Công thức tính cỡ mẫu [6]


22
Trong đó:
N: cỡ mẫu nghiên cứu
: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (Chọn α = 0,05 thì = 1,96)
P : tỷ lệ phát hiện ống tủy ngoài gần thứ hai của răng hàm lớn thứ nhất
hàm trên là 71% [16].
d : độ chính xác mong muốn ( (10%)
Thay vào công thức tính được n = 50 răng
23.23. Chuẩn bị dụng cụ
- Bộ khay khám: gương, gắp, thám trâm nội nha.
- Bộ đam cao su cách ly.
- Bộ tay khoan chung và tay khoan nội nha.
- Máy siêu âm P5 và đầu siêu âm nội nha.
- Kính hiển vi nha khoa, ghế của nha sỹ (thiết kế chuyên dụng cho kính
hiển vi) hãng Global.
- Máy ảnh, máy quay phim gắn liền với kính hiển vi.

- Phát hiện và tạo hình HTOT, tiến trình được thực hiện qua 2 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Dùng thám trâm nội nha và mắt thường phát hiện miệng OT.
Chụp ảnh sàn buồng tủy.
Giai đoạn 2: Dùng thám trâm nội nha qua kính hiển vi phát hiện miệng OT.


24
+ Bệnh nhân nằm ở vị trí sao cho hàm dưới tạo với sàn nhà góc 450,
hàm trên

vuông góc với sàn nhà. Đặt kính vào vị trí.

+ Bác sỹ ngồi vào vị trí 11 hoặc 12 giờ. Lưng thẳng, thoải mái.
+ Điều chỉnh khoảng cách giữa hai đồng tử.
+ Điều chỉnh bệnh nhân sao cho ánh sáng từ kính vuông góc với trục thân
răng và vuông góc với sàn nhà. Ánh sáng đồng thời chiếu thẳng đến gương.
+ Chỉnh tiêu điểm.
+ Chỉnh mục tiêu rõ nét.
+ Phát hiện miệng ống tủy và chụp hình sàn tủy qua kính hiển vi, hình
ảnh được chiếu lên màn hình lớn.
+ Dùng thám trâm nội nha thăm dò rãnh để làm rõ hơn miệng OT.
+ Khi đã phát hiện được miệng các OT, tiếp tục:
Làm loe rộng miệng ống tủy: Dùng các mũi GateGlidden 1, 2, 3.
Xác định chiều dài OT
Tạo hình các OT bằng hệ thống trâm tay Protaper.
- Trám bít hệ thống OT với kỹ thuật lèn ngang phối hợp lèn dọc.
- Kiểm tra kết quả bằng Xquang kỹ thuật số


25

thiếu>2m.

dài dai dẳng.

- Tổn thương cũ lan rộng.

- Sưng hoặc rò tái

- Tăng độ rộng khoảng dây chằng phát.

Nghi ngờ

quanh răng>2mm.

- Không thể ăn

- Lá cứng bị tổn thương

nhai.

- Hàn quá chóp răng Xquang từ 0,5 - - Các triệu chứng
1mm, có khoảng trống trong khối không rõ rang, hơi
chất hàn.

khó chịu khi gõ, sờ

- Tổn thương cũ không thay đổi.

nắn hoặc nhai