B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THY LINH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG THEO THANG ĐIểM
SNAP
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN Tử VONG ở TRẻ
SƠ SINH
TạI KHOA SƠ SINH BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh

: Nhi khoa

Mó s

: 60720135

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Th Qunh Nga


HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thùy Linh, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Thị Quỳnh Nga.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác
đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của
cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2018

Học viên

Nguyễn Thị Thùy Linh


DANH MỤC VIẾT TẮT
CRIB

: (Clinical risk index for babies)
Thang điểm về chỉ số nguy cơ lâm sàng đối với trẻ sơ sinh

DTBS


: Tử vong sơ sinh

TVTE

: Tử vong trẻ em


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khỏe sơ sinh là nền tảng của xã hội ngày mai, thực trạng sức khỏe và
bệnh tật của trẻ em không những là bức tranh biểu hiện về kinh tế, chính trị,
xã hội mà còn là đặc điểm riêng về phong tục tập quán, trình độ hiểu biết của
người mẹ về chăm sóc sức khỏe thai nghén và trẻ nhỏ.
Trong vài thập kỷ qua, tử vong trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới giảm
một cách rõ rệt, trong khi đó TVSS giảm rất chậm. TVSS sớm hầu như không
giảm. Tại Việt Nam theo thống kê của Bộ Y Tế (2009) tỷ suất chết sơ sinh
trong cả nước là 9,50/00 trong đó sơ sinh sớm (0-6 ngày tuổi) là 6,9‰ và sơ
sinh muộn (7-28 ngày tuổi) là 2,6‰ [1]. Vì thế trong lĩnh vực hồi sức sơ sinh,
tỷ lệ tử vong luôn là vấn đề được quan tâm.
Những tiến bộ trong y học, sự phát triển của khoa học kỹ thuật trong
chẩn đoán và điều trị đã đóng vai trò quan trọng trong việc cứu chữa bệnh nhân
và làm giảm tỷ lệ tử vong nói chung, đặc biệt giảm tỷ lệ TVSS . Nhiều thang
điểm đánh giá mức độ nặng, cũng như nhiều thang điểm tiên lượng nguy cơ tử

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ sơ sinh.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm
 Thời kỳ sơ sinh là từ khi trẻ ra đời cho tới hết tuần thứ tư (28 ngày) sau đẻ.
Trong thời kỳ này trẻ có những đặc điểm về sinh lý và bệnh lý riêng, thay đổi
từng tuần. Về bệnh lý còn chia ra [4]
• Sơ sinh sớm là tuần đầu sau đẻ, bệnh thường liên quan đến người mẹ và cuộc
đẻ, bệnh do thiếu trưởng thành các hệ thống, dị tật.
• Sơ sinh muộn là ba tuần sau, bệnh thường do nuôi dưỡng, chăm sóc kém và
môi trường gây ra.
 Dựa vào tuổi thai và cân nặng phân loại trẻ sơ sinh như sau:
• Theo tuổi thai
+ Sơ sinh đủ tháng: là những trẻ lúc sinh có tuổi thai từ 37 tuần đến 42
tuần hay từ 259- 294 ngày.
+ Sơ sinh thiếu tháng: là những trẻ lúc sinh có tuổi thai nhỏ hơn 37 tuần
hay dưới 258 ngày và có khả năng sống được. Trẻ có khả năng sống được là
trẻ có tuổi thai ≥ 22 tuần hoặc cân nặng ≥ 500g theo (WHO).
•
•
•

Trẻ đẻ non vừa: từ 33-36 tuần
Trẻ đẻ rất non: từ 28-32 tuần

thai muộn (≥ 22 tuần) và tử vong sơ sinh sớm.
Tuổi thai
≥ 22 tuần

Thời
điểm sinh

Tử vong chu sinh

TVSS sớm

7 ngày

28 ngày

tuổi

tuổi

TVSS muộn
TVSS

Tử vong trẻ sơ sinh là một chỉ số quan trọng vì chỉ số đánh giá chất
lượng chăm sóc sản khoa và sơ sinh của một đất nước.Theo ước tính từ các
cuộc điều tra, TVSS chiếm khoảng 70-75% số tử vong trẻ dưới 1 tuổi. Với
cách ước tính này, tỷ suất TVSS ở Việt Nam năm 2014 vào khoảng 1011/1.000 trẻ sinh sống. Báo cáo của nhóm đánh giá độc lập thuộc Ủy ban
thông tin và trách nhiệm giải trình về sức khỏe phụ nữ và trẻ em của Liên


12


15 – 29‰


13

Loại cao:

30 – 45‰

Loại rất cao:

> 45‰

- Đáng chú ý nhất, 10 quốc gia có tỷ lệ tử vong sơ sinh cao nhất và
chiếm 67% tử vong sơ sinh của thế giới. Bảng dưới đây thể hiện tỷ lệ TVSS ở
10 nước cao nhất thế giới [7]:
Bảng 1.1. Tỷ lệ tử vong sơ sinh của 10 nước cao nhất thế giới năm 2005 [7]
Chiếm (%) so với Tỷ lệ TVSS
TVSS thế giới
(‰)

Quốc gia (nước)

Số sơ sinh
chết (ngàn)

Ấn Độ

1.098


153

4

36

Ethiopia

147

4

51

Congo

116

3

47

Indonesia

82

2

18

+ 1/3 chết ở giai đoạn sơ sinh.


14

+ 1/3 chết ngoài giai đoạn sơ sinh.
Bảng 1.2. Sự phân bố tử vong của trẻ dưới 1 tuổi theo khu vực trên thế giới
năm 2002 [6], [7], [8].
TVCS

TVSS

TVSSM

(%)

sớm (%)

(%)

TV trẻ 29
ngày đến dưới
1 tuổi (%)

Toàn thế giới

59,2

25,7


13,2

14,9

Châu Mỹ

73,5

31,9

17,1

9,4

Châu Đại Dương

53,0

23,0

3,5

43,5

Châu Á

58,7

25,5


(bảng 1.3):


15

Bản đồ 1.1: Phân bố TVSS theo các nước trên thế giới năm 2009 [9]
Nhìn vào bản đồ cho thấy tỷ lệ chết sơ sinh cao ở vùng Châu Phi và vùng
Đông Nam Á.
Châu Á, tỷ lệ TVSS ở các nước có sự khác biệt rõ rệt, theo báo cáo năm
2000 thì tỷ lệ TVSS ở Trung Quốc là 21‰, Nhật Bản (3‰), Philippin (29‰),
Thái Lan (20‰) và Singapore (10‰)… [10].
1.2.2. Tình hình TVS Sở Việt Nam
Trước năm 1970 rất ít tác giả nghiên cứu TVSS ở Việt Nam. Những năm
1970-1980 TVSS chiếm khoảng 50- 800/00 theo nghiên cứu của Nguyễn Thị
Kiểm, Trần Hữu Thiều [11], [12]
Bộ Y tế đã thống kê tỷ suất chết sơ sinh IMR và tỷ suất chết thô CDR
(0/00) các vùng trong cả nước năm 2000, 2002, 2004 như sau [13]:


16

Bảng 1.3. Tỷ suất chết sơ sinh IMR và tỷ suất chết thô CDR (0/00) các vùng
trong cả nước năm 2000, 2002, 2004 [13]
Tỷ suất chết sơ sinh
Nhóm tuổi

IMR (0/00 )
2000 2002 2004
Cả nước
31,2 26,0 18,1

5,8
4,8
6,0
5,4
6,5
6,4
6,3
7,3
6,8
6,2
5,7
6,8
6,4
5,4
5,5
5,5
7,8
5,3
5,6
4,4
5,3
4,2
5,8
4,9
5,0

Long
Nghiên cứu tại cộng đồng thành phố Hải phòng năm 2003 tử vong do đẻ
non chiếm 15,60% tử vong của trẻ em [14].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Nhi tại khoa Sản Bệnh viện

bẩm sinh (12,9%) [19]. Theo nghiên cứu được đăng tải gần đây trên tạp chí
Lancet, 4 nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh là đẻ non (15%), ngạt
(11%), nhiễm khuẩn nặng (7%) và dị tật bẩm sinh (4%) [20].
Mô hình tử vong sơ sinh trong nghiên cứu của Vũ Thị Vân Yến, Nguyễn
Ngọc Lợi năm 2012 là: non tháng/nhẹ cân và bệnh lý (48,62%), xuất huyết
não - màng não (22,2%), đa dị tật (7,48%), suy hô hấp (5,99%), phù thai
(4,74%), sốc, suy đa tạng (3,99%), viêm ruột hoại tử (2,99%), nhiễm trùng sơ
sinh (1,99%) [18].
Tỷ lệ tử vong cao ở nhóm trẻ có tuổi thai ≤ 28 tuần (59,2%) và nhóm có
cân nặng < 1000gr (49,1%) trong tổng số trẻ tử vong, tỷ lệ sống so với từng
nhóm là rất thấp 31,2% (97/311) và 34,7% (128/369). Trong số nhóm trẻ

1.5. Các thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em
Trên thế giới đã và đang áp dụng nhiều thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em
1.5.1. Các thang điểm áp dụng ở trẻ em
+ Pre-ICU PRISM (Paediatric risk of mortality): thang điểm nguy cơ tử
vong. Dựa vào 14 giá trị thu thập ở bệnh viện khu vực trong 24 giờ trước khi
đến trung tâm điều trị tích cực.
+ PIM (Paediatric index of mortality): thang điểm nhi khoa về tử vong là
thang điểm bao gồm 8 giá trị thu thập trong giờ đầu tiên khi bệnh nhân vào
trung tâm điều trị tích cực.
+ PRISM II: sử dụng các giá trị giống như pre-ICU PRISM nhưng trong
24 giờ đầu tiên sau khi bệnh nhân được thu nhận vào trung tâm điều trị tích


20

cực (chỉ tính những bệnh nhân ở tại trung tâm điều trị tích cực >8 giờ).
Ba thang điểm này có thể áp dụng cho mọi đối tượng bệnh nhân, nhưng
trong 3 thang điểm trên, PIM là thang điểm có thuận lợi hơn 2 thang điểm kia,
ít giả tạo bởi quá trình hồi phục và dễ dàng thu thập số liệu [26].
1.5.2. Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh
Trước đây tiên lượng tỷ lệ TVSS chỉ dựa vào cân nặng hoặc tuổi thai, giá
trị tiên lượng không cao. Hiện nay các nhà sơ sinh học dựa vào một số thang
điểm sau [27]:
+ CRIB (Clinical Risk Index for Babies): thang điểm về chỉ số nguy cơ
lâm sàng đối với trẻ sơ sinh, áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500g và/ hoặc
tuổi thai< 31 tuần trong 12 giờ đầu tiên sau sinh. Thang điểm này gồm 6 biến
số (tuổi thai, cân nặng, DTBS, kiềm dư max, FiO2 min, FiO2 max).
+ CRIB - II: áp dụng cho trẻ có tuổi thai< 32 tuần. Là thang điểm được
cải tiến từ thang điểm CRIB và được công bố gần đây, chưa được sử dụng
rộng rãi. Gồm 5 biến số (cân nặng theo tuổi thai, nhiệt độ, giới tính, kiềm dư),

+ NMPI (Neonatal Mortality Prognosis Index): thang điểm dự đoán tử
vong sơ sinh. Gồm 7 biến số (tuổi thai, cân nặng, ngừng tim, tỷ lệ PO 2/FiO2.,
DTBS nặng, nhiễm khuẩn). Thang điểm này không được sử dụng rộng rãi.
+ NICHHD (National Institute of Child Health and Human
Development): thang điểm viện trung ương về sức khỏe và phát triển con
người, gồm 5 biến số (cân nặng, tuổi thai, chủng tộc, giới, điểm Apgar trong 1
phút), nhưng thang điểm này không được sử dụng rộng rãi.
+ NBRS (Nursery Neurobiologic Risk Score): thang điểm nguy cơ thần
kinh ở trẻ nhỏ, gồm 7 biến số (pH máu, hạ đường máu, xuất huyết trong não


22

thất, leucomalacia quanh não thất, co giật, nhiễm khuẩn, cần thở máy), có tác
dụng tiên lượng về thần kinh ở nhóm trẻ đẻ thấp cân nhưng nó bị cản trở bởi
thời gian thu thập dữ liệu và ảnh hưởng của quá trình chăm sóc.
1.6. Thang điểm SNAP
1.6.1 Lịch sử thang điểm SNAP
Những tiến bộ trong sản khoa và sự phát triển của khoa học kỹ thuật
trong điều trị ở các trung tâm điều trị tích cực đã làm giảm tỷ lệ TVSS trong
nhóm trẻ có cân nặng rất thấp. Để đánh giá nguy cơ tử vong, sử dụng các biến
số có thể làm hạn chế tỷ lệ tử vong là mục đích nghiên cứu của các nước khác
nhau và các trung tâm điều trị sơ sinh khác nhau. Trong một thời gian dài, cân
nặng và tuổi thai có ý nghĩa trong tiên lượng TVSS. Tuy nhiên, gần đây hệ
thống điểm đánh giá nguy cơ tử vong đã được phát triển với sự tập hợp các
thông số về sinh lý, đã phản ánh tình trạng lâm sàng đầu tiên ở trẻ mới sinh.
Trong các thang điểm dựa vào các thay đổi sinh lý, một vài thang điểm đơn
giản với ít biến số và có thể cho kết quả nhanh, một số khác phức tạp với
nhiều biến số và cho kết quả trong thời gian dài.
Một trong các thang điểm ra đời sớm nhất là thang điểm Apgar, được Dr.

- Tiêu hoá: 4 biến số
- Huyết học: 5 biến số
- Thần kinh: 4 biến số
- Chuyển hoá: 7 biến số
Mỗi biến số được gán cho 1, 3, 5 điểm, thang điểm được đánh giá trong
24 giờ đầu khi bệnh nhân nhập viện [30].
Thang điểm SNAP được Richardson D.K. và cộng sự xây dựng dựa trên
cơ sở thang điểm PSI [2]. Từ PSI 13 mục đã bị xoá, 7 mục được thêm. Chỉ số


24

sử dụng thang điểm từ 0- 5 điểm,trong đó 0 điểm như bình thường, một điểm
khi thay đổi chỉ số sinh lý học cần theo dõi sát. Ba điểm là có sự thay đổi chỉ
số sinh lý học nghiêm trọng cần có sự can thiệp điều trị của bác sĩ. 5 điểm có
nguy cơ đe doạ tính mạng.Trái ngược với PSI bệnh nhân có thể nhận điểm
cho cả hai giá trị cao và thấp cho mỗi biến số, vì điều này thể hiện sự rối loạn
sinh lý nghiêm trọng.
Theo Richardson D.K và cộng sự đã sử dụng thang điểm SNAP trên
1643 (114 ca tử vong) trong 3 NICU từ tháng 11/ 1989 đến tháng 10/ 1990 tại
Mỹ. Richardson D.K. đã nghiên cứu ra SNAP và sử dụng nó để đánh giá mức
độ nặng của trẻ sơ sinh nhập viện vào các đơn vị sơ sinh. Thang điểm cung
cấp các thông tin vượt ra ngoài các yếu tố tiên lượng cũ như: tuổi thai, cân
nặng khi sinh, Appgar, giới. Nó có khả năng phân tách bệnh nhân thành các
nhóm có nguy cơ tử vong cao hơn từ 2- 20 lần. Bệnh nhân có điểm số SNAP
cao hơn có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể. Hệ thống chấm điểm SNAP gồm
28 mục. Việc ghi điểm đòi hỏi 5 đến 15 phút. Điểm số dao động từ 0- 42 với
trung bình 8,7 (± 6,7) [2].
Theo Maiya P.P. và cộng sự đã nghiên cứu trên 295 trẻ sơ sinh nhâp viện
trong 24 giờ đầu tại 1 NICU ở Ấn Độ trong vòng 11 tháng từ tháng 7/1996

Tử vong

Tổng

Tử vong

0-5

59

3 (5%)

99

0

5

0

6-10

29

5 (17,2%)

32

2 (6%)


0

21-25

7

5 (71,4%)

9

8 (88%)

1

0

26-30

2

2 (100%)

4

3 (75%)

-

-


vong của SNAP 12 (điểm SNAP sau 12 giờ nhập viện) và SNAPPE 24 (điểm
SNAPPE sau 24 giờ nhập viện). Điểm cutoff của SNAP là 12. SNAP có khả
năng tiên lượng tử vong với diện tích dưới đường cong ROC là 81,4%,
SNAPPE là 85,1%. Không có sự khác biệt về giá trị tiên lượng giữa SNAP và
SNAPPE [31].

Cũng theo nghiên cứu của Zardo M.S. và Procianov R.S. trên 494 trẻ sơ
sinh tại bệnh viện Porto Alegre ở Brazil từ 01/03/1997 đến 30/06/1998 cho thấy
tỷ lệ tử vong sơ sinh 8,9%. SNAP có khả năng tiên lượng tử vong sơ sinh tốt hơn
cân nặng khi sinh với diện tích dưới đường cong lần lượt là 0,85 và 0,81 [32].
Theo nghiên cứu của Vasudevan A. và cộng sự tại một bệnh viện ở miền