NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
CHảY MáU TRONG Sọ ở TRẻ LớN KHÔNG DO CHấN THƯƠNG
TạI KHOA THầN KINH, BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
!"#
$%%&'$%()
*+,'$%()

1
Tôi xin cam đoan khóa luận này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu trong luận án này là trung thực và chưa được một tác giả
nào khác công bố.
Nếu có điều gì sai trái tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Tác giả
Phạm Mạnh Cường
-.
2
Hoàn thành bản Khóa Luận này , tôi xin bày tỏ lòng kính trọng ,biết ơn
chân thành sâu sắc tới:
Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Nhi Trường Đại Học Y Hà Nội
Phòng kế hoạch tổng hợp , phòng lưu trữ hồ sơ, Khoa Thần Kinh Bệnh
viện Nhi Trung Ương.
Đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm
PGS.TS. NGUYỄN VĂN THẮNG người thầy luôn động viên, dìu dắt,giành
nhiều thời gian quý báu trực tiếp hướng dẫn tôi từng bước trưởng thành trên
con đường học tập và hoàn thành Khóa Luận này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha, Mẹ, Gia đình và Bạn bè tôi

2.4.Phươngphápnghiêncứu…………………………………
2.4.1, Thiếtkếnghiêncứ…………………………………
2.4.2.Phươngphápthuthậpsốliệu……………………
2.4.3.Phươngphápphântíchvàxửlýsốliệu2222
.8:-<
=2222222
3.1. Đặcđiểmchung……………………………………….
3.2. Đặcđiểmlâmsàng…………………………………….
3.3. Đăcđiểmcậnlâmsàng………………………………….
3.4. Kếtquảđiềutrị………………………………………
.8222222222
4.1.Đặc điểmlâmsàng…………………………………
4.1.1. Đặcđiểmchung………………………………….
4.1.2.Đặc điểmlâmsàng……………………………….
4.1.3. Đặcđiểmvềcậnlâmsàng……………………
4.2 Kếtquảđiềutrị………………………………………….
222222222222222222
!-
5

/01
Chảy máu trong sọ là một bệnh lý thường gặp ở trẻ em . Các nghiên cứu
về bệnh này trên thế giới và trong nước cho thấy bệnh có đặc điểm về dịch tễ,
lâm sàng và tổn thương bệnh lý khác nhau theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh, nguyên
nhân chảy máu trong sọ liên quan nhiều đến chấn thương sản khoa, ngạt sơ
sinh, thể tạng sơ sinh non tháng; ở trẻ nhỏ (trẻ bú mẹ) liên quan đến các các
rối loạn đông máu do giảm tỷ lệ prothrombin; ở trẻ lớn (2-15) tuổi chủ yếu
do dị dạng mạch não [9].
Chảy máu trong sọ ở trẻ lớn không do chấn thương theo thong báo trên
thế giới chiếm tỷ lệ khoảng 2,52 trẻ / 100.000 trẻ dưới 15 tuổi. Nguyên nhân

$>?@A,BC@V6DECF*67@3GHCIJ6KLM3N67OL@3P6Q34567RQST
DU6
7
34567(
9:
(>(>W63673XYZ*[3E6DL\,](^8
W63673XY: Chảy máu trong sọ tự phát ở trẻ em là tình trạng máu chảy
ra khỏi lòng mạch, tụ lại trong sọ và không do chấn thương. Tùy theo vị trí
của máu chaỷ trong sọ được phân thành các thể khác nhau: Chảy máu ngoài
màng cứng, chảy máu dưới màng cứng, chảy máu khoang dưới nhện, chảy
máu trong não thất và chảy máu trong nhu mô não.
3E6DL\,:
-Chảy máu ngoài màng cứng: Máu đọng lại ở giữa xương và màng cứng.
Thường gặp do chấn thương sọ, tổn thương một tĩnh mạch hoặc động mạch
màng não giữa.
-Chảy máu dưới màng cứng : Máu đọng giữa màng cứng và lá thành của
màng nhện.
-Chảy máu khoang dưới nhện: Máu ở khoang dưới nhện (giữa hai lá của
màng nhện), thường thấy máu thoát qua được màng não, chảy vào nhu mô
não gây chảy máu não-màng não, thể này thường gặp ở trẻ bú mẹ .
-Chảy máu trong nhu mô não: Máu tụ ở nhu mô não.thể này thường gặp
ở trẻ lớn,do vỡ dị dạng mạch não.
-Chảy máu trong não thất: Máu chảy từ đám rối mạch mạc trong màng
não thất và tụ lại ở não thất,gọi là chảy máu não thất tiên phát. Nếu máu tụ ở
nhu mô thoát vào não thất,gọi là chảy máu não thất thứ phát. Máu chảy ở não
thất hòa vào dịch não-tủy,cùng theo sự lưu thông của dịch não- tủy vào
khoang dưới nhện,khi đó gọi là máu chảy dưới nhện thứ phát. Cho dù là tiên
phát hay thứ phát chúng đều có quá trình sinh bệnh học giống nhau và rất
8
nặng nề là hậu quả của co thắt mạch máu do các chất trung gian hóa học tiết

thương đã được áp dụng để chẩn đoán dị dạng mạch máu não.
1.2.2. Trong nước:
Năm 1961, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự đã nghiên cứu trẻ lớn tuổi
bị chảy máu não và phát hiện ra u mạch (dị dạng động tĩnh mạch). Chảy máu
não là một triệu chứng biến chứng của u mạch,chỉ khi chảy máu não thì u
mạch mới được phát hiện.
Năm 1992,Phạm thị hiền nghiên cứu về chảy máu dưới nhện qua kết quả
chụp mạch và chụp cắt lớp vi tính sọ não cho biết nguyên nhân chính gây
chảy máu dưới nhện là vỡ phình mạch não và thông động tĩnh mạch
não,thường gặp ở lứa tuổi 20-40 tuổi,ở trẻ em dưới 16 tuổi gặp 15 trường
hợp,chiếm tỷ lệ 24,5% trong số 61 trường hợp nghiên cứu [7].
Năm 1996, Ninh Thị Ứng thông báo vị trí chảy máu của 40 trường hợp
trẻ lớn bị chảy máu trong sọ[11] và Hoàng Đức Kiệt [10] công bố 53 trẻ em
từ 8-15 tuổi bị chảy máu trong sọ do bệnh lý mạch máu não trong số 649
trường hợp chảy máu trong sọ, chiếm tỷ lệ 8,2%
Cũng năm 1996, Lê Văn Thính,Lê Đức Hinh,Nguyễn Chương qua
nghiên cứu 65 trường hợp chảy máu dưới nhện tại khoa thần kinh Bệnh viện
Bạch mai nhận thấy chảy máu dưới nhện là bệnh thường gặp ở người trẻ mà
nguyên nhân hàng đầu là vỡ phình mạch não
Năm 1998, Võ Văn Nho và cộng sự nhận xét túi phình động mạch trong
sọ là 1 nguy cơ gây chảy máu trong sọ dẫn đến tử vong cao
Năm 1999, Nguyễn Thanh Bình nghiên cứu 35 trường hợp dị dạng mạch
máu não, trong số 30 trường hợp dị dạng mạch máu não gây chảy máu trong
10
sọ thấy có 9 trẻ em từ 8 đến 15tuổi,như vậy tỷ lệ trẻ lớn mắc bệnh chảy máu
trong sọ do vỡ di dạng mạch máu não trong nghiên cứu của tác giả là 30%.
Năm 2002, Nguyễn Thị Thanh Hương nghiên cứu 68 trường hợp chảy
máu trong sọ ở trẻ lớn thấy có 58 trường hợp có dị dạng mạch máu não chiếm
tỷ lệ 85,3%.[3]
(>)>?@A,BCQJc63L*66KL>

• Động mạch não sau chi phối mặt dưới của thùy thái dương và thùy chẩm.
• Động mạch ở vỏ não tiếp nối nhiều hơn khu vực động mạch cung cấp cho đồi
thị và nhân xám trung ương.
• Đa giác Willis: Tạo nên do sự tiếp nối các nhánh cùng của thân nền và động
mạch cảnh trong.Đa giác Willis quây xung quanh yên bướm và nằm dưới nền
não.Sự nối tiếp các động mạch với nhau làm cho tuần hoàn được tái lập dễ
dàng khi một trong các nhánh bị tắc.Tuy vậy,khi thắt động mạch cảnh
trong,thường xảy ra thiếu máu ở não và có thể gây tử vong.
1.3.3.Tnh mch no:
Thường không dập theo đúng như các động mạch: Chạy vào các xoang
tĩnh mạch sọ.
Các xoang tĩnh mạch đổ vào hai nơi chính: Xoang hang ở nền sọ và hợp
lưu ở vòm sọ.Có nhiều đường phụ và cả một hệ thống nối,nối giữa các xoang
ở vòm và các xoang ở nền sọ,giữa xoang trong sọ với tĩnh mạch ngoài so
̣.Ngoài ra lại có các tĩnh mạch liên lạc .Sở dĩ có nhiều đường phụ(đường
chuyển dòng)như vậy là để máu trong sọ được đưa dễ dàng về tim và để đối
phó với sự tăng áp lực bất thường quá mạnh ở trong sọ.
12
(>d>e63@3GHCIJQSL67FfM3N67OL@3P6Q345678
1.4.1. Nguyên nhân:
Nguyên nhân của CMTS không do chấn thương ở trẻ 2- 15 tuổi chủ yếu
là do những dị dạng của hệ thống mạch não. Có hai loại dị dạng hay gặp là u
mạch và phình động mạch. Theo Mc Cormick và Rusell, Rubinstein u mạch
gồm bốn loại : Thông động – tĩnh mạch; U mạch xoang hang; U mạch tĩnh
mạch và u mao mạch. Trong các nguyên nhân kể trên, nguyên nhân thường
gặp nhất gây chảy máu trong sọ tự phát là do vỡ dị dạng thông động – tĩnh
mạch(chiếm tỷ lệ 40-45%); vỡ phình động mạch (chiếm tỷ lệ 25-30%) còn lại
là chưa rõ nguyên nhân mặc dù đã làm tất cả các thăm khám cần thiết và được
xếp vào nhóm chảy máu trong sọ vô căn.
1.4.2. Sinh lý bệnh

- Tỷ lệ co thắt mạch sau chảy máu động mạch não khoảng 30% hay xảy ra
ngày thứ 4 đến thứ 10 sau tai biến, tồn tại gần tới ngày thứ 40.
- Co thắt mạch máu não sau chảy máu động mạch não dẫn đến thiếu máu não
cục bộ, phù não góp phần tăng tỷ lệ tử vong và di chứng. Do đó co thắt mạch
máu não là yếu tố tiên lượng của bệnh.
I,[3IQ@3GHCIJ8
- Sau khi vỡ máu phun ra ngoài và túi phình được bịt lại ngay do:
• Xẹp đột ngột của túi
• Áp lực phản lại của tổ chức não bên cạnh
• Cục máu đông được hình thành hàn gắn lại vết rách.
- Sau khi túi phình được bịt lại thì có sự tan sợi huyết của cục máu đông (tối đa
vào ngày thứ 10) làm chƒ hàn gắn yếu đi tạo điều kiện chƒ vỡ tái phát.
- Trước đây (Lockley H.B 1960 ) cho rằng tái phát thường xảy ra cuối tuần thứ
hai. Gần đây thấy tỷ lệ tái phát ngày đầu là 4%, ngày thứ hai 1,5% và cứ tiếp
tục như vậy đến hết tuần thứ hai.
- Tiên lượng:
• Tái phát chảy máu lần thứ hai trong năm: tử vong 60%.
• Qua mội năm tái phát ít đi và tỷ lệ tử vong cộng thêm 2%.
• Tiếng thổi tâm thu trên động mạch cảnh ở cổ hoặc trên mỏm chũm hoặc nhãn
cầu ở người trẻ tuổi: bệnh nhân nghe thấy tiếng ù ù ở trong đầu (do các mạch
14
của túi giãn lẫn hẹp làm xuất hiện tiếng thổi). Tiếng thổi là dấu hiệu chắc
chắn của phình động mạch.
• Tăng huyết áp tâm thu: máu bị hút nhiều thành các túi phình lớn gây thiếu
máu vùng não ngoài túi, buộc tim phải bù tang sức bóp và dẫn đến tăng huyết
áp tâm thu.
• Đôi khi có dị dạng ở da, mắt họng hầu kết hợp.
• Khám đáy mắt đôi khi phát hiện dị dạng mạch máu võng mạc.
 3GHCIJQSL67FfOLZgOWO\67Q3N67A+67jQX63C\@3
 Vị trí:

• Phình động – tĩnh mạch mắc nối vào thân động mạch nuôi, thường có kích
thước nhỏ và vừa.
• Phình động – tĩnh mạch mắc nối vào nhiều động mạch nuôi (phình mạch rối:
cirsoid aneurysm), thường có kích thước to.
 Tai biến chy máu khi vỡ túi phình đng – tnh mch:
• Tuy là bệnh bẩm sinh nhưng tai biến chảy máu thường xảy ra ở lứa tuổi 10-
30, rất hiếm gặp ở tuổi 50.
• Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, có tính chất gia đình.
• Chảy máu xảy ra đột ngột với hai thể chính:
- Kiểu chảy máu thùy: 50% có phình động – tĩnh mạch và thường có k†m máu
tụ.
- Kiểu chảy máu dưới màng nhện nhưng máu thường không động ở bể đáy não
nên ít gặp hiện tượng co thắt. Ở đây máu chảy từ tĩnh mạch ra và tự ngừng
nên bệnh cảnh ít dữ dội và tiên lượng tốt hơn chảy máu thùy. Tuy nhiên cũng
có thể gây máu tụ ch†n ép não và gây tử vong.
 3GHCIJQSL67FfOLZgJC\@3QX63C\@3.
U mạch tĩnh mạch là một loại dị dạng phổ biến nhất trong sọ mà không
gây triệu chứng. Mặc dù biểu hiện lâm sàng không khác gì so với dị dạng
không động – tĩnh mạch nhưng những tổn thương này có sinh lý bệnh học rất
khác biệt. Các tĩnh mạch bất thường có chứa lớp chun và lớp cơ trơn giản rõ
rệt. Tổn thương có xu hướng nhỏ hơn so với thông động – tĩnh mạch. Dị dạng
16
này ít có nguy cơ chảy máu và ít có triệu chứng lâm sàng nên có thể được
điều trị bảo tồn khi tình cờ được phát hiện.
 C\@3kLY673Y67.
Dị dạng này thường không có dấu hiệu lâm sàng, thường được phát hiện
tình cờ khi chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ, còn dị dạng này
không phát hiện được qua chụp mạch mã hóa xóa nền. Không giống các dị
dạng mạch khác, u mạch này thường có tính chất gia đình rõ rệt, di truyền
trội, nhiễm sắc thể thường. Nghiên cứu bằng chụp cộng hưởng từ ở các gia

- Thăm khám: Cổ cứng,xuất huyết quanh võng mạc,đó là dấu hiệu của xuất
huyết dưới nhện.
- Liệt đơn thuần dây 3 và đau đầu là biểu hiện của vỡ túi phồng khúc tận của
cảnh trong (khúc trên mỏm yên,chƒ chia đôi động mạch não trước,động mạch
não giữa hoặc nơi phát sinh động mạch thông nhau)
- Liệt nửa người,phản xạ Babinski dương tính do vỡ phình động mạch não
giữa,xuất huyết bán cầu não vùng đồi thị.Xuất huyết tiểu não chóng mặt dữ
dội,rối loạn thăng bằng nhức đầu sau gáy,nôn, cổ cứng.
(>o>?@A,BC@V6DECF*67
- Ch=p no c>t lớp vi tính
Năm 1971 Hounsfield và Ambrose đã phát minh ra chiếc máy CCLVT
sọ não đầu tiên. Hình ảnh trên phim chụp cho phép xác định vị trí,mức độ của
chảy máu trong sọ và ảnh hưởng của khối máu tụ trong sọ đối với các tổ chức
não. Hình ảnh của chảy máu trong sọ trên phim CCLVT sọ naoxcos thể là
hình ảnh của chảy máu não hoặc chảy máu dưới nhện.
Chẩn đoán xác định chảy máu não dựa vào hình ảnh :
• Tăng tỷ trọng có đậm độ Hounsfield từ 60- 90 đơn vị.
• Tiến triển theo chiều hướng mất dần từ chu vi vào trung tâm.
• Để lại một sẹo dưới dạng giảm tỷ trọng,đôi khi có giãn não thất bên đối diện
và /hoặc bệnh lƒ não.
• Dấu hiệu choán chƒ thường trầm trọng khi chụp CLVT sọ não sớm
• Xác định chẩn đoán nếu có hiện diện máu trong khoang dưới nhện
Có thể biết vị trí túi phồng.
18
Dấu hiệu gián tiếp của túi phồng: Máu ở thung lũng Sylvius(túi phồng động
mạch não giữa),máu ở khe liên bán cầu(túi phồng động mạch thông trước)
Trên phim chụp có thấy xuất huyết vào nhu mô não,xuất huyết vào não
thất và xuất huyết dưới nhện.Dấu hiệu gợi ý khi thấy vùng giảm tỷ trọng do
ngấm thuốc mạnh,có thể thấy hình ảnh mạch máu bất thường,kích thước lớn
chảy ngoằn ngh†o.

Phân loại của Spetzler-Martin dựa trên kết quả chụp mạch não
≫ kích thước:
Dưới 3cm thông động tĩnh mạch nhỏ
Từ 3 đến 6 cm thông động tĩnh mạch trung bình
Trên 6 cm thông động tĩnh mạch lớn
- Dịch no tủy:
Năm 1891, Quicke lần đầu tiên mô tả sự xuất hiện cảu máu trong khoang
dưới nhện do vỡ phình mạch não gây chảy máu não.Từ đó đến nay chọc dò
DNT có máu để không đông vẫn là tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn có chảy
máu trong sọ. Tuy nhiên trong chảy máu não,một số trường hợp dịch não tủy
trong,không màu,chỉ có hồng cầu qua soi kính hiển vi hoặc không có hồng
cầu do khối máu tụ đã được bao bọc trong nhu mô não,không thông với
đường lưu thông dịch não thủy. Ngày nay với sự ra đời của máy CLVT sọ não
với những tính ưu việt của nó,đa số tác giả cho rằng chỉ nên chọc dò DNT khi
không có máy CLVT hoặc nghi ngờ có chảy máu dưới nhện mà CLVT lại
bình thường,hoặc khi bệnh cảnh không điển hình,cần phân biệt với bệnh lý
viêm não,màng não.
- Các xFt nghiệm bổ sung
Điện giải đồ,ure,creatinin.
Công thức máu,máu chảy,máu đông,tỷ lệ prothrombin.
(>&>,p6QS,B6Z*Q,a6D4_67qe63](^
Bệnh diễn biến thường nặng tùy theo nguyên nhân,vị trí,mức độ chảy
máu và khả năng điều trị.Tỷ lệ tử vong 20-37%. Các yếu tố tiên lượng xấu là
hôn mê ngay từ đầu.Nếu bệnh diễn biến nặng lên phải tìm các biến chứng:
xuất huyết tái phát,não úng thủy,co thắt mạch và thiếu máu cục bộ,phù
não,giảm natri máu.
20
Tiến triển có thể lành tính không di chứng,thường có các di chứng như
động kinh,liệt nửa người,nhức đầu.
34567$

Chảy máu não do chấn thương, các bệnh lý nội khoa gây chảy máu, các
bệnh về máu.
$>d>34567[3I[673,a6@bJ
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu,mô tả
2.4.2. Phương pháp thu thập s liệu
- Thông tin thu thập được dựa trên hồ sơ bệnh án,và hỏi lại gia đình.
- Các dữ liệu thu thập theo một mẫu thống nhất (xem phần “ bệnh án
nghiên cứu”)
Các thông tin cần thu thập : Gồm các thông tin chung, bệnh cảnh lâm
sàng,cận lâm sang, kết quả điều trị
22
Bng 2.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu c= thể
ST
T
Nhóm biến Tên biến Định nghĩa
1 Thông tin chung Tuổi Năm
Giới Nam/nữ
2 Tiền sử Sản khoa Cách thức đẻ
Bản thân Bệnh tật đã mắc
3 Triệu chứng lâm sàng Thời gian vào viện Ngày
Triệu chứng khởi đầu Sốt,đau đầu,nôn,liệt
Triệu chứng khám vào viện Ý thức, rối loạn vận động
4 Công thức máu Thiếu máu Số lượng Hb
5 CT,MRI thường quy Máu tụ trong nhu mô Vị trí: thái dương,bán
cầu,bao trong,bao ngoài,hố
sau
Kích thước(ml)
І đẩy đường giữa,phù não
Tràn máu não thất Vị trí:não thất:1,2,3,4

chiếm tỷ lệ 61%, Nữ chiếm tỷ lệ 39%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,58.
- Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp hơn ở lứa tuổi từ 6 đến 15 tuổi.
- Tuổi mắc bệnh trung bình là 9,7 ± 4 tuổi thấp nhất là 2 tuổi và tuổi cao nhất
là 15 tuổi.
Bng3. 2 : Phân b theo thời gian m>c bệnh trong năm.
yYQSL676zClQ3I67{ "rqe6363E6 |Delx{
24
Xuân (1-3) 6 19,4
Hạ (4-6) 9 29
Thu (7-9) 9 29
Đông (10-12) 7 22,6
Tổng 31 100
Nhận xét:
- Sự phân bố trẻ mắc bệnh gặp cả ở bốn mùa, nhưng tỷ lệ mắc từ tháng 4-9 tức
mùa h† và mùa thu chiếm tỷ lệ cao. Mƒi mùa đều có 9 trẻ chiếm 29%.
Bng 3.3: Phân b bệnh nhân theo tiền sử sn khoa.
I@3Q3b@AT "rqe6363E6 |Delx{
Đẻ thường 26 83,9
Mổ đẻ 4 12,9
Can thiệp 1 3,2
Tổng cộng 31 100
Nhận xét:
- Đa số trẻ nghiên cứu là đẻ thường có 26 trẻ chiếm 83,9% sau đó là trẻ mổ đẻ
có 4 trẻ chiếm 12,9 % còn lại 1 trẻ chiếm 3,2% đẻ can thiệp.
- Tỷ lệ trẻ bị bệnh đa số là trẻ đẻ thường.
25