ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu dưới nhện (CMDN), một thể của tai biến mạch não, là tình
trạng máu từ các mạch vỡ chảy vào khoang dưới nhện và hòa lẫn vào dịch não
tủy. CMDN do nhiều nguyên nhân khác nhau,……, trong các nguyên nhân
này, CMDN do vỡ phình động mạch thông trước là một trong những nguyên
nhân của CMDN, có tỷ lệ tử vong cao và thường để lại di chứng nặng nề
không những ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động của bản thân người bệnh, mà
còn là gánh nặng về tinh thần, kinh tế cho gia đình và xã hội trong việc điều
trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh. Tuy nhiên, nếu chẩn
đoán sớm được nguyên nhân CMDN do vỡ PĐMTT và xử trí kịp thời có thể
tránh được các biến chứng đáng tiếc và tránh tử vong cho bệnh nhân.
Do vị trí đặc biệt là nằm giữa hai động mạch não trước và các tổ chức
thần kinh quan trọng gần kề như giao thoa thị giỏc, nờn phỡnh động mạch
thông trước có những biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học trước, trong và sau
vỡ mang nét đặc thù riêng so với triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học của
CMDN do các nguyên nhân khác, ví dụ như liệt dây thần kinh vận nhãn
[59]
Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, nhất là việc ứng
dụng rộng rãi phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), chụp mạch
cộng hưởng từ (MRA), chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều dãy đầu dò
(MSCT), vấn đề chẩn đoán phình động mạch thông trước trở nên dễ dàng
hơn. Điều còn lại là người thầy thuốc phải nghĩ đến phình động mạch thông
trước và chỉ định chụp mạch não sớm để xác định chẩn đoán. Tuy nhiên, việc
chẩn đoán xác định PĐMTT bằng phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền
(DSA) hiện nay chỉ có thể thực hiện tại bệnh viện tuyến trung ương (BV Bạch
Mai), và bệnh nhân thường được chuyển đến tuyến này trong trạng thái muộn
1
khi đó cú biến chứng. Như vậy, xác định các yếu tố có thể liên quan đến
CMDN do PĐMTT và xác định các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học đặc
trưng để giúp chỉ điểm cho việc chẩn đoán sớm nguyên nhân CMDN do
PĐMTT có thể giỳp cỏc bác sĩ xử trí và can thiệp sớm căn bệnh này.

thông trước bằng vi phẫu và can thiệp nội mạch [69].
Năm 2009, Park JH, Park SK đã nghiên cứu về rối loạn thị giác liên quan
với phình động mạch thông trước[64].
1.1.2 Việt nam
Ở Việt nam nghiên cứu về chảy máu dưới nhện đã được tiến hành từ
năm 1960. Có thể điểm lại một số công trình như sau:
Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng và Nguyễn Văn
Diễn đó nờu một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật
phình động mạch não [8].
Năm 2002, Lê Văn Thính và cộng sự nghiêu cứu 96 bệnh nhân chảy máu
dưới nhện đã đưa ra một số nhận xét về lâm sàng, chẩn đoán và xử trí chảy
máu dưới nhện và một số biến chứng của nó [24].
3
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MÀNG NÃO VÀ KHOANG DƯỚI NHỆN
Màng não gồm có ba màng:
- Màng cứng.
- Màng nhện.
- Màng mềm hay màng nuôi.
Giữa xương và các màng, cũng như giữa các màng với nhau lại cú cỏc
khoang để làm nhẹ các va chạm. Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất
còn chứa dịch nóo-tuỷ có tác dụng bảo vệ, nuôi dưỡng cho não và tuỷ sống.
Hình 1.1. Giải phẫu màng não [19]
1.3. HỆ THỐNG MẠCH MÁU NÃO
1.3.1. Hệ thống động mạch não [3],[17]
Não được hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng:
- Hệ động mạch cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phần lớn
bán cầu đại não.
- Hệ động mạch sống- nền: ở phía sau, nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não
và một phần phía sau của bán cầu đại não.
Giữa hai hệ động mạch này có sự nối tiếp ở nền sọ tạo đa giác Willis

vào vị trí tỳi phỡnh,
1.5.2. Triệu chứng lâm sàng
* Hội chứng màng não
- Nhức đầu đột ngột, dữ dội,
- Nụn, nôn vọt, không liên quan đến bữa ăn, tỷ lệ này là 77% theo Pearce
JMS và cộng sự [66].
- Táo bón và rối loạn cơ tròn bàng quang là triệu chứng thường gặp
nhưng muộn hơn các triệu chứng trên.
- Khám thấy rõ các triệu chứng: dấu hiệu gáy cứng, dấu hiệu Kernig, dấu
hiệu Brudzinski, dấu hiệu vạch màng não.
* Rối loạn ý thức
Đa số trường hợp bệnh nhân có rối loạn ý thức, mức độ thường không
nặng nề như trong chảy máu não hay chảy máu não thất. Theo Grieve JP 30% có
rối loạn ý thức trong đó 17% hôn mê [39].
* Cơn động kinh
Tỷ lệ có cơn động kinh co giật trong chảy máu dưới nhện không cao,
thường là cơn ngắn và toàn thể, cơn thường xuất hiện trong giai đoạn cấp hay
khi có chảy máu tái phát. Theo Linn và cộng sự gặp 7% [53] , Michael RC và
cộng sự 10-27% có cơn co giật [59].
* Triệu chứng thần kinh khu trú [72]
Triệu chứng thần kinh khu trú có thể xuất hiện khi khối máu tụ do vỡ
phình động mạch chảy vào trong nhu mô não. Tùy theo vị trí tổn thương mà
triệu chứng thần kinh khu trú khác nhau, có thể là liệt nửa người, liệt hai
6
chân, đặc biệt liệt dây thần kinh số III là triệu chứng xuất hiện sớm thường
gặp ở vỡ phình ĐM thông trước [59]
* Các triệu chứng thần kinh thực vật :
- Sốt là triệu chứng âm tính quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với
viêm màng não, viêm não ,
- Huyết áp tăng: bệnh nhân có hay không có tiền sử tăng huyết áp thì khi

mạch, đánh giá được động mạch đến, tĩnh mạch dẫn lưu trong dị dạng thông
động-tĩnh mạch, các loại phình mạch kèm theo ở bệnh nhân CMDN.
1.6.3. Siêu âm Doppler xuyên sọ ( TCD)
- Doppler xuyên sọ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán co thắt mạch thứ
phát sau CMDN [23],[48],[74].
1.6.4. Các xét nghiệm khác
Trong CMDN cần tiến hành đánh giá: Công thức máu toàn phần, điện giải
đồ máu, đường mỏu, urờ mỏu, creatinin máu, thời gian máu chảy, thời gian máu
đông, tỷ lệ Prothrombin, lipid máu, điện não đồ, chụp X quang tim phổi.
1.7. CHẨN ĐOÁN CMDN DO VỠ PHèNH ĐỘNG MẠCH THễNG
TRƯỚC:
1.7.1. Chẩn đoán xác định :
Chẩn đoán CMDN dựa vào :
- Lâm sàng (với các dấu hiệu và triệu chứng đã mô tả ở trên)
8
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não.
- Chụp cộng hưởng từ mạch não.
- Chụp mạch não số hóa xóa nền xác định vị trí, kích thước, số lượng
của phình động mạch não.
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
. Viêm màng não
. Xuất huyết não
. Viêm tắc tĩnh mạch não
Như vậy, đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cũng như biến chứng của
bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông trước chưa có
đề tài nào nghiên cứu. Do vậy, chúng tôi tiến hành để tài này.
9
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

n = Z
2
1-α/2
p(1-p)
(p.Ê)
2
- p = 0.3: tỷ lệ mắc CMDN do vỡ phình động mạch thông trước trong
các bệnh nhân mắc bệnh CMDN do các nguyên nhân khác, theo các nghiên
cứu trước đó 30 - 50%.
- Với độ tin cậy 95% (Tương ứng với mức xác suất thống kê p = 0,05)
có Z
2
1-α/2
=1,96; chọn .Ê = 0,2.
Thay số vào ta có n = 1,96
2
x0,3x0,7/(0,2x0,3)
2
= 224
Làm tròn cỡ mẫu: 230 bệnh nhân.
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.3.3.1. Các biến số cơ bản
- Tuổi.
- Giới
- Nghề nghiệp
2.3.3.2. Các biến số cho mục tiêu 1
- Nguyên nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch thông
trước: Cú/khụng
2.3.3.3. Các biến số cho mục tiêu 2: Các yếu tố có thể liên quan đến CMDN
do PĐMTT

+ Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cơ bản.
+ Chụp CLVT ( CHT) sọ não.
12
+ Một số trường hợp nghi ngờ mà kết quả CLVT (CHT) sọ não bình
thường bệnh nhân được chọc dịch não-tủy.
+ Chụp mạch não bằng MSCT hoặc DSA.
+ Theo dõi tiến triến của bệnh để phát hiện và xử trí các biến chứng có
thể gặp.

Sơ đồ 2.1. Các bước lựa chọn đối tượng nghiên cứu
2.3.6. Công cụ thu thập số liệu
Thiết kế công bệnh bảng hỏi và bệnh án để thu thập các số liệu:
2.3.6.1. Đặc điểm lâm sàng :
* Đặc điểm chung :
- Tuổi, giới.
- Tiền sử gia đình : tai biến mạch não, chảy máu dưới nhện, bệnh thận đa nang.
- Tiền sử bản thân : ( yếu tố nguy cơ).
+ Chảy máu dưới nhện, vỡ phình động mạch trước đó.
13
Lâm sàng
Gợi ý CMDN, vỡ phình động
mạch thông trước
CLVT (CHT) sọ não
Chọc dịch não tuỷ
Chẩn đoán xác định
CMDN, gợi ý vỡ phình
động mạch thông trước
Chụp mạch
(MSCT, DSA)
Chẩn đoán xác định CMDN

14
X-quang tim phổi ( được thực hiện tại Khoa Thần kinh và Khoa Chẩn đoán
hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai.)
Sau khi thu thập được số liệu về lâm sàng chúng tôi tiến hành đánh giá
phân loại lâm sàng theo bảng phân loại CMDN của Hunt và Hess năm 1968 (xem
phần phụ lục )[41].
Đánh giá mức độ hồi phục từ khi vào viện đến khi ra viện dựa vào
thang điểm diễn biến hôn mê Glasgow 1975 ( Glasgow outcome scale) (xem
phần phụ lục) [23].
2.3.6.2. Đặc điểm hình ảnh học
* Chụp cắt lớp vi tính sọ não:
Chụp CLVT sọ não: tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai
bằng máy HITACHI Presto. Kết quả do các bác sĩ Khoa Chẩn đoán hình ảnh
Bệnh viện Bạch Mai đọc.
- Nhận xét thời điểm và kết quả chụp CLVT sọ não.
+ Thời điểm: chụp ngay sau khi bệnh nhân vào viện, trừ khi bệnh nhân
đó cú phim từ trước.
+ Kết quả cần chú ý:
Tình trạng khoang dưới nhện,khe Sylvius,rónh cuộn nóo,mức độ phù nề.
Các bể chứa, não thất.
Khối máu tụ: Vị trí, kích thước.
Vụi hóa của phình mạch.
Các dấu hiệu gợi ý vị trí của phình mạch.
Máu vào não thất và giãn não thất.
Các bất thường khác: chảy máu não, nhồi máu não do co thắt mạch
Sau khi thu thập kết quả chụp CLVT sọ não chúng tôi đánh giá mức độ
XHDN theo phân loại của Fisher năm 1980 (xem phần phụ lục )[24] .
15
* Chụp cộng hưởng từ sọ não:
- Thời điểm chụp.

17
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu
3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian nhập viện, hoàn cảnh bị bệnh
N Tỷ lệ %
Tuổi 20-34
35-54
Trên 55
Giới Nam
Nữ
Thời gian
nhập viện
sau tai
biến
Dưới 3 ngày
3-21 ngày
Trên 21 ngày
Hoàn
cảnh khởi
phát bệnh
Lúc nghỉ và sinh hoạt
bình thường
Trong và sau gắng sức
Lúc đang ngủ
Sau uống rượu bia
Nhận xét:
3.2.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhức đầu
Tai biến mạch não
Tăng huyết áp
Nghiện rượu
Hút thuốc
Yếu tố gia đình
Tổng cộng
Nhận xét:
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng.
3.2.3.1. Tính chất khởi phát bệnh
Bảng 3.5: Tính chất khởi phát bệnh
Tính chất khởi phát Số trường hợp Tỷ lệ %
Đột ngột
Cấp tính
Từ từ
Tổng cộng
Nhận xét:
3.2.3.2. Các kiểu khởi phát
Bảng 3.6: Các kiểu khởi phát bệnh
Kiểu khởi phát Số trường hợp Tỷ lệ %
Nhức đầu với rối loạn ý thức tăng dần
Nhức đầu và không có rối loạn ý thức
Hôn mê ngay từ đầu
Tổng cộng
Nhận xét:
20
3.2.3.3. Các triệu chứng giai đoạn khởi phát
Bảng 3.7: Các triệu chứng giai đoạn khởi phát
Triệu chứng Số trường hợp Tỷ lệ %
Nhức đầu

22
Bảng 3.10: Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não:
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Kết quả bình thường
CMDN đơn thuần
CMDN và não thất
CMDN, mỏu nóo và não thất
Tổng cộng
Nhận xét:
Bảng 3.11: Phân loại kết quả chụp cắt lớp vi tính theo phân loại của Fisher:
Kết quả số trường hợp tỷ lệ %
Độ I
Độ II
Độ III
Độ IV
Tổng cộng
Nhận xét:
Bảng 3.12: Vị trí khối máu tụ: ( gợi ý đến vị trí của phình động mạch).
Vị trí khối máu tụ Số trường hợp Tỷ lệ %
Phần trước khe liên bán cầu
Thựy trán
Khe Sylvius
Quanh bể não giữa
Vị trí khác
Nhận xét:
23
3.2.4.2. Kết quả chụp mạch ( bao gồm chụp DSA hoặc chup MSCT 64 dãy)
3.2.4.2.1. Kích thước tỳi phỡnh:
Bảng 3.13: Kớch thước tỳi phỡnh
Kích thước Số trường hợp Tỷ lệ %

nhân khác
Tổng
* Nhận xét:
3.2.6. Mối liên quan giữa CMDN và hình ảnh học
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa CMDN và hình ảnh học
Hình ảnh học
Chảy máu liềm nóo trờn CLVT
Có Không
CMDN do vỡ
PĐMTT
CMDN do nguyên
nhân khác
Tổng
* Nhận xét:
CHƯƠNG 4
25