1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm nhiệt đới thường
gây thành dịch lớn do chưa có vaccine và chưa khống chế được
vector truyền bệnh. Theo Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 2,5 tỷ
người trên thế giới có nguy cơ nhiễm vi rút Dengue với khoảng 390
triệu ca nhiễm Dengue mỗi năm. Ước tính phần lớn đối tượng
(khoảng 95%) là trẻ em dưới 15 tuổi. Đặc biệt, tại Việt Nam, dịch sốt
xuất huyết Dengue là nguyên nhân chính gây tử vong trong nhóm
những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất.
Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của sốt xuất huyết
Dengue ở trẻ em rất đa dạng, gây khó khăn trong chẩn đoán. Xuất
huyết nói chung và chảy máu tiêu hóa nói riêng là triệu chứng thường
gặp ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có các dấu hiệu cảnh báo và có
sốc. Trường hợp có chảy máu nặng thường hay xảy ra ở những trẻ bị
sốc nặng hoặc kéo dài.
Để góp phần nâng cao hiệu quả của việc chẩn đoán phát hiện
sớm, tiên lượng điều trị và có biện pháp can thiệp kịp thời những
trường hợp bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue có chảy máu tiêu hóa,
chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu
tiêu hóa ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng 1
từ 12/2014 đến 12/2015.
2. Xác định mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết
Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 12/2014 đến 12/2015.


2
Những đóng góp mới của luận án:
Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam thực hiện một cách đầy

1.1. Tổng quan về chảy máu tiêu hóa
1.1.1. Đặc điểm chảy máu tiêu hoá
Đặc điểm dịch tễ học chảy máu tiêu hoá
Chảy máu tiêu hoá (CMTH) cấp tính là nguyên nhân chính
khiến nhập viện tại Mỹ, ước tính khoảng 300.000 bệnh nhân hàng
năm. Chảy máu tiêu hoá trên (CMTHT) có tỷ lệ mới mắc hàng năm
từ 40-150 trên 100.000 người và tỷ lệ tử vong là 6% -10%; so với
chảy máu tiêu hoá dưới (CMTHD), tỷ lệ mới mắc hàng năm từ 20
-27 trên 100.000 người và tỷ lệ tử vong 4% -10%.
Theo các nghiên cứu ở người lớn, thống kê nguyên nhân gây
CMTH cho thấy hay gặp nhất là chảy máu do loét dạ dày - tá tràng,
chiếm 50 % trường hợp CMTH trong đó tỷ lệ loét tá tràng cao hơn
loét dạ dày.
1.1.2. Đặc điểm chảy máu tiêu hóa ở trẻ em
1.1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
Có đến 95% trường hợp CMTHT ở trẻ em liên quan đến tổn
thương niêm mạc đường tiêu hoá và giãn tĩnh mạch thực quản. Khác
với CMTHT, nhiều trường hợp CMTHD tự cầm máu. Bancroft và
cộng sự đã xác định được nôn ra máu chỉ chiếm khoảng 5% (327
trong số 6.337) bệnh nhân có các chỉ định cho nội soi dạ dày, tá tràng
ở trẻ em. Theo Bensouda và cộng sự, nghiên cứu dựa trên dân số
nước Pháp ước tính CMTHT xảy ra ở 1 đến 2 trẻ trên 10000 trẻ em
mỗi năm và việc tiếp xúc với thuốc chống viêm không steroid đóng
vai trò trong 36% các ca bệnh này.
1.1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu tiêu hoá
trên bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue


4
Ngoài triệu chứng của bệnh SXHD, thường có các dấu hiệu

hemoglobin

(ví

dụ

như

Hemocult,

Gastrocult,

SmithKline

Diagnostics) hoặc dùng test nhanh Fecal Occult Blood - FOB để xác
định máu trong phân hay được sử dụng.
Chẩn đoán phân biệt:
Nôn ra máu: CMTH cần phân biệt với các tổn thương gây
chảy máu vùng mũi họng.


5
Trẻ đi ngoài phân đen cũng cần phân biệt với trẻ uống các
thuốc làm phân có màu đen (bismuth, sắt, than hoạt tính, thuốc đông
y) hoặc táo bón lâu ngày.
1.1.2.4. Chẩn đoán nguyên nhân chảy máu tiêu hóa theo nhóm tuổi
CMTHT do nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc biệt theo từng
nhóm tuổi. Thường gặp viêm loét dạ dày, tá tràng, vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản, Mallory - Weiss, trào ngược dạ dày thực quản.
CMTHD: Thường gặp lồng ruột, túi thừa Meckel, nứt hậu



7
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 119 bệnh nhi được chẩn đoán xác
định sốt xuất huyết Dengue theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế năm 2011 và
được chia thành hai nhóm.
Nhóm bệnh nhi SXHD có CMTH: Gồm 59 bệnh nhi, từ trên
2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán SXHD nặng, điều trị nội trú tại
bệnh viện, được chẩn đoán CMTH.
Nhóm bệnh nhi SXHD không CMTH: Gồm 60 bệnh nhi từ
trên 2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán SXHD, điều trị nội trú tại
bệnh viện, không có biểu hiện CMTH trên lâm sàng.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Loại trừ các trường hợp có tiền sử chảy máu mũi, chảy máu
chân răng, tiền sử hoặc đang chảy máu tiêu hóa trước khi nghiên cứu,
các trường hợp có tiền sử bệnh lý dạ dày tá tràng...
- Loại trừ các trường hợp bệnh nhân ăn, uống các chất có
màu nâu, đen như uống thuốc có chứa sắt, bismuth, thuốc bắc. . .
- Trẻ dưới 2 tháng tuổi.
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi đồng 1, thành
phố Hồ Chí Minh trong thời gian 12/ 2014 – 12/ 2015.
2.1.3. Quy trình lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Khi bệnh nhân nhập viện bác sỹ khám, chọn bệnh nhân theo
đúng tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ. Theo dõi, ghi nhận
nếu có CMTH, làm các xét nghiệm cận lâm sàng theo chỉ tiêu nghiên

- Các dấu hiệu về lâm sàng: mạch, sốt, tình trạng huyết học ổn định,
các biểu hiện da, niêm mạc, biểu hiện CMTH, biểu hiện xuất huyết


9
ngoài cơ quan tiêu hoá, các triệu chứng của cơ quan hô hấp, các triệu
chứng ở cơ quan thần kinh, các triệu chứng ở cơ quan tiêu hoá, triệu
chứng cơ – xương – khớp.
- Chỉ tiêu cận lâm sàng: xét nghiệm tế bào máu ngoại vi; xét nghiệm
hoá sinh; xét nghiệm chức năng đông máu toàn bộ; sử dụng RT –
PCR trong định týp vi rút.
2.4. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần
mềm SPSS 13.
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
Tuân thủ các quy định về y đức trong nghiên cứu.
2.6. Một số hạn chế của nghiên cứu
Đối tượng lựa chọn trong nghiên cứu thuộc về bệnh viện
tuyến cuối của khu vực nên đối tượng bệnh nhi thường nặng hơn so
với những cơ sở điều trị các tuyến dưới, tư nhân hoặc phòng khám
hoặc các đối tượng điều trị tại nhà. Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi
chưa đánh giá được toàn bộ các mức độ cũng như triệu chứng lâm
sàng của đối tượng bị nhiễm vi rút Dengue trong mối liên quan đến
tình trạng CMTH.
Lượng bệnh nhân được lựa chọn chưa nhiều và thời gian nghiên
cứu không đủ dài vì thế chưa có phân tích toàn diện về týp vi rút và mối
liên quan đến các biểu hiện lâm sàng cũng như tình trạng CMTH.
Hội đồng y đức Bệnh viện Nhi đồng 1 không chấp thuận cho
nội soi tiêu hoá ở đối tượng bệnh nhi có SXHD nên chúng tôi không
thực hiện phương pháp nội soi tiêu hoá phục vụ chẩn đoán (việc chẩn

29

49,2

11 – 15 tuổi

12

20,3

Tổng
X ± SD

59

100

7,29 ± 3,38

Bảng 3.1 cho thấy: Trong nhóm CMTH, độ tuổi hay gặp
nhất là 6 – 10 tuổi chiếm 49,2%. Tuổi trung bình mắc bệnh là 7,29
± 3,38 tuổi.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng triệu chứng chảy máu tiêu hóa (n=59)
Triệu chứng CMTH

Số lượng

Tỷ lệ (%)


58
98,3
Đau bụng
46
78,0
Lừ đừ
44
74,6
Mệt mỏi
23
38,9
Chán ăn
11
18,6
Nhức đầu
3
5,1
Đau cơ
2
3,4
Đau sau hốc mắt
1
1,7
Bảng 3.5 cho thấy: ngoại trừ triệu chứng sốt (98,1%), ở
nhóm có CMTH có 3 triệu chứng cơ năng là: đau bụng (78,0%), lừ
đừ (74,6%), mệt mỏi (38,9%), có tỉ lệ xuất hiện cao hơn so với các
triệu chứng cơ năng khác.
Bảng 3.6. Đặc điểm triệu chứng thực thể khi vào viện (n=59)
Đặc điểm
Số lượng

ở nhóm CMTH theo lần lượt bao gồm: suy hô hấp (85,0%), tràn dịch


12
màng phổi (89,8%), suy tuần hoàn (66,4%), nôn (93,2%), gan to
(81,4%), chi lạnh (79,7%), bụng chướng (78,0%).
Bảng 3.7. Đặc điểm xuất huyết ngoài cơ quan tiêu hóa (n=59)
Dấu hiệu xuất huyết
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Xuất huyết dưới da
44
74,6
Chảy máu mũi
19
32,2
Chảy máu chân răng
18
30,5
Bảng 3.7 cho thấy: các biểu hiện về dấu hiệu xuất huyết
ngoài cơ quan tiêu hoá có thể thấy là xuất huyết dưới da phổ biến
nhất (74,6%), kế đến là chảy máu mũi (32,2%).
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá
Bảng 3.9. Đặc điểm xét nghiệm huyết học và đông máu khi vào viện
Chỉ số
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Hồng cầu
Giảm
8

5,1
Giảm nặng
4
6,8
Giảm
rất
52
88,1
nặng
Hematocrit
Giảm
19
32,2
Tăng
5
8,5
Prothrombin


13
< 60 %
48
81,3
APTT
> 60 giây
48
81,4
Bảng 3.9 cho thấy: 72,8% trẻ CMTH có tăng hồng cầu khi vào
viện. Ở nhóm bệnh nhi CMTH 65,5% có giảm số lượng bạch cầu.
91,5% đối tượng nhóm có CMTH giảm tiểu cầu. Tại thời điểm tiểu

n (%)

n (%)

13 (22,0%)

Týp 2

9 (15,0%)

39 (66,1%)

Týp 3

1 (1,7%)

2 (3,4%)

Týp 4

10
(16,7%)

5 (8,5%)

p

53
(44,5%)
48

0,003; 3,3 (1,4-7,6)

2,7; (0,65-11,3); 0,172

Lừ đừ

0,000; 11,7 (4,2-33,0)

11,9; (3,2-43,7); < 0,001

Mệt mỏi

0,000; 5,7 (2,0-16,6)

1,96; (0.46-8,39); 0,365

Nôn

0,002; 5,4 (1,6-18,3)

Bụng
chướng
Rối loạn
thần kinh

0,000; 8,3 (3,2-21,3)
0,000; 12.7 (2,5-65.1)

15,1; (1,44-158,1);
0,0023


1,1; (0,3-3,7); 0,93

ALT

0,86; 1,08 (0,4-2,63)

1; (0,99-1,112); 0,207

Bảng 3.23 cho thấy, trong mô hình phân tích đa biến hồi quy,
ba dấu hiệu trong đó có 1 dấu hiệu về triệu chứng cơ năng là Lừ đừ/
mệt mỏi (OR=11,9) và 2 dấu hiệu trên lâm sàng là bụng chướng
(OR=10,12) và nôn (OR=15,1) được coi là yếu tố nguy cơ có liên
quan tới tình trạng CMTH trên lâm sàng.
Giá trị của mô hình phân tích đa biến hồi quy giải thích được
lên tới 85,22% các trường hợp có CMTH trên lâm sàng và có ý nghĩa


16
thống kê trên lâm sàng với p
Tổng

55

54,5

46

45,5

p
0,122

Bảng 3.24 cho thấy, tỷ lệ mắc týp 1 ở nam là 60,9% nhiều
hơn ở nữ (45,5%) và ngược lại tỷ lệ mắc týp 2 ở nữ là 54,5% nhiều
hơn nam (39,1%), tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống
kê với p>0,05.
3.2.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với týp vi rút ở
đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa các triệu chứng thực thể với týp vi rút
Đặc điểm

Có CMTH

Không CMTH

lâm sàng

(n=52)


Tràn dịch

11

35

màng phổi

(84,6)

(89,7)

32 (80)

8 (88,9)

Suy tuần

10

35

hoàn

(76,9)

(89,7)

35 (87,5)


Bụng
chướng
Rối loạn
thần kinh

(92,3)

(92,3)

11

32

(84,6)

(82,5)

8 (61,5)
7 (53,9)
3 (23,2)

Phù

0

Tiêu chảy

2 (15,4)

Nhiệt độ

0

38,4

39,0

38,4

38,4 –

38,4 -

38,4 - 40

40

39,1

33
(84,6)
34
(87,2)
11
(28,2)
13
(33,3)

0,6;
0,36
0,12;

với các triệu chứng cơ năng khác (bảng 3.5).
Tỉ lệ bệnh nhân đau bụng trong SXHD cũng khác nhau tùy
theo nghiên cứu. Nghiên cứu của Gupta B.K. và cộng sự cho thấy tỉ
lệ này là 32,9%, trong khi tỉ lệ này chỉ là 4,15% ở nghiên cứu của
Chandrasekaram S. và cộng sự ở Sri Lanka vào năm 2009. Tỉ lệ bệnh
nhân đau bụng ở nhóm CMTH trong nghiên cứu của chúng tôi cao
hơn so với một số nghiên cứu kể trên.
Một số triệu chứng xuất hiện ở nhóm đối tượng có CMTH
như đau cơ và đau hốc mắt; da ửng đỏ tuy nhiên chỉ xuất hiện với số
lượng ít (Bảng 3.5). Đau cơ là triệu chứng phổ biến có liên quan đến
nhiễm vi rút Dengue. Triệu chứng đau hốc mắt cũng được mô tả ở
một số nghiên cứu, trong đó nguyên nhân của triệu chứng này được
cho là do xuất huyết dưới kết mạc, hoặc tổn thương điểm vàng võng
mạc, viêm màng thần kinh stellar, và xuất huyết võng mạc.


19
Những dấu hiệu này có thể coi là những tín hiệu sớm cho
nguy cơ CMTH, có giá trị định hướng cho bác sĩ để có những biện
pháp đánh giá sâu hơn phục vụ chẩn đoán xác định. Mặc dù vậy đây
vẫn chỉ là những triệu chứng phản ánh từ cảm quan của bệnh nhân
nên chưa có giá trị cao trong chẩn đoán và tiên lượng mà chỉ dừng lại
ở những nhận xét bước đầu.
Khi khảo sát các triệu chứng thực thể ở nhóm đối tượng có
CMTH, chúng tôi nhận thấy có sự nổi bật về tỉ lệ xuất hiện của nhóm
triệu chứng sau: nôn (93,2%), gan to (81,4%), chi lạnh (79,7%), bụng
chướng (78,0%), rối loạn thần kinh (30,5%), phù (22,0%) (Bảng 3.6).
Rối loạn thần kinh trong nhiễm vi rút Dengue có nhiều biểu hiện bao
gồm: rối loạn ý thức, cứng gáy, dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc co
giật. Phù là triệu chứng đặc trưng trong SXHD diễn ra trước khi tiến

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: bệnh nhi có tỉ lệ
prothrombin < 60% ở nhóm có CMTH chiếm đa số (81,3%). Đồng
thời 81,4% bệnh nhi ở nhóm CMTH có thời gian APTT > 60 giây
(Bảng 3.9). Ở hầu hết các bệnh nhân sốt dengue, có thể thấy các rối
loạn hoạt hóa đông máu như: ức chế kích hoạt prothrombin, kéo dài
thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT - Activated
Partial Thromboplastin Time). hoạt động của thrombin không bị biến
đổi khi bám với NS1, nhưng NS1 bám vào prothrombin có thể ức chế
hoạt động của chất này, điều đó có thể dẫn đến kéo dài APTT ở
những bệnh nhân nhiễm Dengue. Trong số các chỉ số về huyết học,
phổ biến nhất là tăng hồng cầu, nguyên nhân do thoát huyết tương ra
khoảng gian bào do tăng tính thấm mao mạch dẫn đến cô đặc máu,
(72,8% ở nhóm có CMTH, Bảng 3.9).
Từ những phân tích ở trên về các chỉ số cận lâm sàng trong
nghiên cứu này cho thấy một số chỉ số có liên quan đến tình trạng
CMTH ở bệnh nhân nhi SXHD như: số lượng hồng cầu, chỉ số


21
prothrombin, APTT và có thể khi nồng độ enzyme gan AST, ALT cao
hơn bình thường 5 lần. Đồng thời kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra mặc
dù một thay đổi phổ biến trong SXHD nhưng không phải là dấu hiệu
cảnh báo cho CMTH như: bạch cầu, tiểu cầu, hematocrite,...
4.2. Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết
Dengue
Trong số 119 trường hợp được chẩn đoán dương tính và định
týp của vi rút Dengue kết quả cho thấy xuất hiện cả 4 týp vi rút ở đối
tượng tham gia nghiên cứu, trong đó týp 1 chiếm tỉ lệ cao nhất
(44,5%), týp 2 (40,4%), týp 4 (12,6%) và thấp nhất là týp 3 (2,5%).

đã ghi nhận một tỉ lệ cao hơn triệu chứng trên đường tiêu hóa ở týp 2.
Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng bất thường ở đường tiêu
hóa đặc biệt là chướng bụng ở týp 2 cao hơn týp 1. Ở nhóm có
CMTH triệu chứng phù chỉ xuất hiện ở týp 2 là 33% so với 0% ở týp
1 với p = 0,02. Tuy trong nhóm không có CMTH, triệu chứng nôn
xuất hiện ở týp 1 (80%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với týp 2
(44.4%) với p = 0,043. Từ kết quả trên cho thấy bệnh nhân nhiễm vi
rút týp 2 có một số triệu chứng biểu hiện nặng nề hơn týp 1. Các triệu
chứng này có thể có ý nghĩa trong tiên lượng CMTH và định hướng
týp vi rút như: bụng chướng, phù. Kết quả của chúng tôi có những
đặc điểm tương đồng với nghiên cứu của Balmaseda và cộng sự, ở đó
các biểu hiện lâm sàng ở týp 2 trầm trọng hơn so với týp 1.
Các biểu hiện lâm sàng khác như suy hô hấp, tràn dịch màng
phổi, suy tuần hoàn, gan to, chi lạnh …, chúng tôi không tìm thấy sự
khác biệt giữa các bệnh nhi nhiễm týp 1 so với týp 2 thuộc các đối
tượng có hoặc không có CMTH. Như vậy từ kết quả thu được cho
thấy các triệu chứng xuất huyết da, các dấu hiệu xuất huyết khác và
một số biểu hiện lâm sàng chưa thấy có bằng chứng cho thấy có liên
quan đến týp vi rút.


23
KẾT LUẬN
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố
nguy cơ trên 119 bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue (trong đó có 59
bệnh nhi có CMTH) tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, thành phố Hồ Chí
Minh trong thời gian từ tháng 12/2014 đến tháng 12/2015, chúng tôi
rút ra kết luận như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu tiêu hóa ở bệnh
nhi sốt xuất huyết Dengue

- Có 2 triệu chứng lâm sàng ở đối tượng có CMTH tỉ lệ xuất
hiện ở týp 2 cao hơn týp 1 có ý nghĩa thống kê: bụng chướng và phù.
- Một số triệu chứng cơ năng và thực thể chỉ xuất hiện ở týp
2 trong đối tượng có CMTH như: đau họng, đau cơ, đau hốc mắt,
ban. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p>0,05.
- Chưa tìm thấy mối liên quan giữa týp vi rút phân nhóm ở
bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue có CMTH với tuổi, giới, các đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác.


25
KIẾN NGHỊ
Cần mở rộng mẫu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, týp vi rút ở bệnh nhi cũng như ở người lớn mắc SXHD có biến
chứng CMTH nhằm tìm ra một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
khi vào viện có giá trị dự báo nguy cơ CMTH.