BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ MINH DŨNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI CHẢY MÁU TIÊU HÓA
Ở BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ MINH DŨNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI CHẢY MÁU TIÊU HÓA
Ở BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107


1.1.2. Đặc điểm chảy máu tiêu hóa ở trẻ em.................................................9
1.2.Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhi.........................................25
1.2.1. Đặc điểm của vi rút Dengue..............................................................25
1.2.2. Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhi................................25
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue và chảy máu tiêu hoá
trong sốt Dengue...............................................................................27
1.2.4. Liên quan giữa týp vi rút Dengue và tình trạng chảy máu tiêu hóa
...........................................................................................................30
1.2.5. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue.....................................................32
1.3.Tình hình nghiên cứu về chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt xuất huyết
Dengue trên thế giới và Việt Nam............................................................35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............36
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu...........................................36
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................36
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.....................................................37


2.1.3. Quy trình lựa chọn đối tượng nghiên cứu.........................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................38
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...................................................39
2.2.3. Vật liệu nghiên cứu...........................................................................39
2.3. Các nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu........................................................43
2.3.1. Khám lâm sàng..................................................................................43
2.3.2. Chỉ tiêu cận lâm sàng........................................................................46
2.4. Cách thu thập và xử lý số liệu..................................................................51
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................52
2.6. Hạn chế của nghiên cứu...........................................................................52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................55
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá.........55

CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN..............................................................................118
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
ALT
APTT

Phần viết đầy đủ
Alanine aminotransferase (SGPT)
Activated Partial Thromboplastin Time

AST
CMTH
CMTHD
CMTHT
DSS

Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần
Aspartate Transaminase (SGOT)
Chảy máu tiêu hoá
Chảy máu tiêu hóa dưới
Chảy máu tiêu hóa trên
Dengue Shock Syndrome

EGD

(Hội chứng sốc Dengue)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bản

Tên bảng

Trang

g
1.1.

Thang Điểm Glasgow-Blatchford trong chảy máu tiêu hoá

1.2.

cao
Thang điểm T-Score đánh giá mức độ chảy máu tiêu hoá

5
6

1.3.

trên lâm sàng
Thang điểm Smetannikov đánh giá mức độ mất máu do chảy

7

máu tiêu hoá trên lâm sàng
1.4.

Phân bố nhóm có chảy máu tiêu hoá theo giới tính
Đặc điểm số ngày mắc bệnh trước khi vào viện của nhóm có

47
50
51
55
55
56

3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.

chảy máu tiêu hoá
Đặc điểm lâm sàng triệu chứng chảy máu tiêu hóa
Đặc điểm triệu chứng cơ năng khi vào viện
Đặc điểm triệu chứng thực thể khi vào viện
Đặc điểm xuất huyết ngoài cơ quan tiêu hóa
Đặc điểm tình trạng sốc
Đặc điểm xét nghiệm huyết học và đông máu khi vào viện
Giá trị haematocrit trung bình tại các thời điểm

3.16. Đặc điểm xuất huyết ngoài cơ quan tiêu hóa theo nhóm

Trang
68

3.17.
3.18.
3.19.
3.20.
3.21.
3.22.
3.23.

nghiên cứu
Đặc điểm mạch theo nhóm nghiên cứu
Đặc điểm tình trạng sốc ở đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm về số ngày của bệnh khi vào sốc
Đặc điểm xét nghiệm huyết học khi vào viện
Đặc điểm rối loạn đông máu theo nhóm nghiên cứu
Phân bố týp vi rút Dengue theo chảy máu tiêu hóa
Phân tích hồi quy đa biến đánh giá yếu tố liên quan tới tình

68
69
69
70
73
74
75


3.31. Mối liên quan giữa một số xét nghiệm sinh hóa với týp vi rút

81

theo từng nhóm nghiên cứu
3.32. Mối liên quan giữa chỉ số đông máu với týp vi rút theo từng

82

nhóm nghiên cứu


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1.
Đặc điểm về nồng độ Hematocrit cao nhất ở nhóm có
61
3.2.
3.3.

chảy máu tiêu hoá
Đặc điểm về nồng độ Hematocrit lúc xuất huyết
So sánh giá trị hematocrit ở bệnh nhi CMTH tại các thời

62
63

3.4.


2.2.

(Abbott, Hoa Kỳ)
Máy phân tích đông máu tự động CA1500 (Sysmex, Nhật

41

2.3.

Bản)
Máy luân nhiệt Mastercycler- pro S (Eppendorf – Đức) sử

42

3.1.

dụng trong chạy RT-PCR định týp virus
Kết quả điện di sản phẩm RT-PCR định týp virus Dengue

74


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh nhiệt đới thường gây thành
dịch lớn do chưa có vaccine và chưa khống chế được vector truyền bệnh.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 2,5 tỷ người trên thế giới có nguy cơ
nhiễm vi rút Dengue [1] với khoảng 390 triệu ca nhiễm Dengue mỗi năm [2],
trong số đó 50 – 100 triệu ca có triệu chứng rõ ràng [3]. Mặc dù không có con

lâm sàng và các yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi SXHD. Để
góp phần nâng cao hiệu quả của việc chẩn đoán phát hiện sớm, tiên lượng
điều trị và có biện pháp can thiệp kịp thời những trường hợp bệnh nhi SXHD
có chảy máu tiêu hóa, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và các yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt
xuất huyết Dengue” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu tiêu hóa
ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 12/2014 đến
12/2015.
2. Khảo sát mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue tại bệnh
viện Nhi Đồng 1 từ 12/2014 đến 12/2015.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

Tổng quan về chảy máu tiêu hóa

1.1.1. Đặc điểm chảy máu tiêu hoá
Chảy máu tiêu hoá (CMTH) là một trong những trường hợp cấp cứu
thường gặp nhất ở đường tiêu hoá. Trong hơn hai thập kỉ qua, mặc dù có những
bước phát triển nhất định trong cách tiếp cận, điều trị và quản lý bệnh nhân
CMTH, bao gồm dự phòng chảy máu do loét đường tiêu hoá, tối ưu hoá việc
sử dụng phương pháp nội soi và thuốc ức chế bơm proton liều cao, vẫn có một
tỷ lệ đáng kể mắc cũng như tử vong do CMTH.
1.1.1.1. Đặc điểm dịch tễ học chảy máu tiêu hoá
CMTH cấp tính là nguyên nhân chính khiến nhập viện tại Mỹ, ước tính

của đường tiêu hoá vào trong lòng ống tiêu hóa, đường đi kéo dài từ thực
quản đến hậu môn.
Tùy theo vị trí xuất huyết so với góc Treitz mà người ta phân loại:
CMTHT và CMTHD trong đó CMTHT thường gặp hơn.
CMTHT bao gồm xuất huyết từ thực quản đến góc Treitz, tại phần uốn
cong của tá tràng [17].
CMTHD được định nghĩa là chảy máu bắt nguồn từ góc Treitz trở
xuống bao gồm hỗng tràng, ruột non, đại tràng và hậu môn [18].
Trong những năm gần đây, CMTHT đã được được xác định lại là chảy
máu phía trên bóng Vater trong giới hạn đánh giá của nội soi trên; CMTHD
được chia nhỏ thành CMTH trung bình từ bóng Vater đến đoạn cuối hồi tràng
và CMTH thấp hơn đến từ đại tràng [19].


5
1.1.1.3. Thang điểm đánh giá mức độ mất máu do chảy máu tiêu hoá trên
lâm sàng
Thang điểm Glasgow-Blatchford
Bảng 1.1. Thang điểm Glasgow-Blatchford trong chảy máu tiêu hoá cao
Thông số lúc nhập viện

Thông số
6,5 -
2
3
1
1
2
2
2

Điểm số bằng "0" nếu có tất cả các yếu tố sau đây:
1. Hemoglobin >12,9 g/dL (nam) hoặc >11,9 g/dL (nữ)
2. Huyết áp tâm thu >109 mm Hg
3. Mạch
Thang điểm T- Score được xếp thành ba mức độ dựa vào tổng số điểm
được đánh giá của các chỉ số lâm sàng:
T1: Mức độ nặng (nguy cơ cao) ≤6 điểm.
T2: Mức độ vừa (nguy cơ trung bình) 7- 9 điểm.
T3: Mức độ nhẹ (nguy cơ thấp) ≥10 điểm.
Một thang điểm đánh giá mức độ XH đơn giản trên lâm sàng trước
khi nội soi, thang điểm T- Score dựa vào bốn chỉ số tổng trạng, mạch, huyết
áp tâm thu, hemoglobin để tính ra tổng số điểm từ đó xác định được độ
nặng, vừa, nhẹ của bệnh để có thể quyết định tiến hành nội soi cấp cứu hay
nội soi trì hoãn [21].
Thang điểm Smetannikov
Bảng 1.3. Thang điểm Smetannikov đánh giá mức độ mất máu


7
do chảy máu tiêu hoá trên lâm sàng
Phân loại

Nặng
Vừa
Chỉ tiêu
Mạch quay (lần/phút)
>120
100 – 110
Huyết áp tâm thu (mmHg)


< 60

60-79

>=80

>100

>100

= 100

thu (mmHg)
3. Mạch (l/p)

4. Bệnh kết hợp

Không

Mallory-

5. Chẩn đoán
5. Dấu hiệu chảy
máu


lượng tốt nhưng nếu tổng điểm lớn hơn 8 thì có tỉ lệ tử vong cao.
- Nguy cơ chảy máu tái phát: + 0 điểm: 5%
+ > 8 điểm: > 40%
- Nguy cơ tử vong:

+ 0-2 điểm:
sắc thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất chảy máu và thời gian
máu lưu giữ trong dạ dày. Có thể nôn đột ngột ra máu đỏ tươi, thường là do
các tổn thương gây chảy máu nhanh. Chất nôn có thể như màu cà phê, thành
cục... do tác động của axit dạ dày lên máu, thường là chảy máu từ từ và bắt
nguồn ở một tổn thương gây chảy máu lành tính hơn [25]. Đặt sonde dạ dày
có máu đỏ tươi hoặc máu nâu đen là một triệu chứng gợi ý quan trọng [28].
Đại tiện ra máu: Thường phân có màu đen như hắc ín hoặc bã cà phê,
phân nát, bóng và có mùi thối khắm. Màu đen sẫm thường là do hetamin, sản
phẩm oxy hóa của hemoglobin sản sinh ra bởi sự lên men của vi khuẩn đường
ruột. Đại tiện ra máu đen cũng có thể do những lượng máu tương đối nhỏ
khoảng từ 50 - 100ml trong dạ dày tá tràng. Đại tiện máu đen có thể kéo dài 3
- 5 ngày và do đó, không thể chẩn đoán là xuất huyết vẫn đang diễn ra, số


11
lượng và hình thái phụ thuộc vào mức độ chảy máu và thời gian lưu giữ trong
ruột. Nói chung, hầu hết CMTH ở trẻ em là lành tính và tự ngừng mà không
cần phải can thiệp [25].
Đánh giá ban đầu về lâm sàng: thực hiện đánh giá nhanh về tình trạng
bệnh nhân, cần chú ý đặc biệt đến các dấu hiệu sinh tồn của trẻ và mức độ ý
thức, sau đó hỏi kỹ tiền sử của trẻ bị CMTH [25].
Nếu xuất huyết tiến triển nặng, thực hiện hồi sức cấp cứu trước khi
chẩn đoán xác định vị trí CMTH. CMTH nặng có biểu hiện như sau:
Mạch nhanh là một triệu chứng nhạy và thường tỷ lệ với lượng máu
mất. Nếu chảy máu cấp nặng đặc biệt là khi có sốc thì mạch nhanh, có thể
không bắt được.
Huyết áp hạ đặc biệt là trong khi huyết áp thấp và kẹt là một dấu hiệu
phản ảnh xuất huyết nặng. So với mạch thì huyết áp giảm chậm hơn, nhưng
khi đã giảm nặng là đã vượt quá khả năng bù trừ của cơ thể, nên sẽ rơi vào
choáng nhanh và nguy hiểm.

Các nguyên nhân chảy máu như giãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày - tá
tràng xâm nhập vào động mạch hoặc các vết rách niêm mạc vào hệ mạch
trong hội chứng Mallory - Weiss cần xem xét nghiêm túc trong chảy máu tiêu
hóa trên ở trẻ em [28]. Chú ý tình trạng mất thể tích dịch ở trẻ, lưu ý giảm thể
tích máu quá mức có thể làm xấu đi tình trạng CMTH do giãn tĩnh mạch thực
quản. Khi trẻ ổn định về mặt huyết động, việc đánh giá thêm các triệu chứng
khác được thực hiện có kiểm soát [30].
Hút dịch dạ dày là một thủ thuật đơn giản và có giá trị chẩn đoán
CMTHT. Dịch hút có máu cho thấy còn tồn tại tình trạng chảy máu, thường là ở
dạ dày hoặc thực quản, nhưng chưa loại trừ từ tá tràng và đường mật [25].
Phương pháp rửa nước muối sinh lí với nước đá không còn được
khuyến cáo. Nghiên cứu chứng minh rằng phương pháp này không hiệu quả
trong việc làm chậm quá trình CMTH ở động vật và có nguy cơ gây hạ thân
nhiệt, rối loạn điện giải ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.


13
Sau khi đánh giá nhanh về các dấu hiệu chức năng sống, việc khám xét
lâm sàng kỹ lưỡng và một số xét nghiệm ban đầu có thể đưa ra dấu hiệu của
bệnh, gợi ý nguyên nhân CMTHT. Các triệu chứng ngoài da có thể định
hướng với thương tổn trên đường tiêu hoá. Ví dụ: sao mạch, u mạch hình
mạng nhện và vàng da có thể là biểu hiện rối loạn chức năng gan. Các triệu
chứng ngoài da khác như u mạch máu và dãn mao mạch có thể là thương tổn
ở dạ dày - tá tràng. Ban xuất huyết thể hiện rõ trên da có thể là ban xuất huyết
Schonlein - Henoch. Khi khám lâm sàng phát hiện gan lách to có thể là triệu
chứng của bệnh xơ gan [25].
c. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm
- Công thức máu: Số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu và hồng cầu
lưới, hemoglobin, hematocrite.

liệu đặc biệt gây tắc mạch ở các mạch máu đang chảy còn gọi là nút mạch
[32], [33]. Tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong
được đề xuất thay thế cho điều trị phẫu thuật trên một số trẻ bị chảy máu do
giãn tĩnh mạch trong đường tiêu hoá. Còn hạn chế trong nghiên cứu về chụp
X-quang mạch máu với trẻ em, nhưng phương pháp này vẫn cho thấy có
nhiều triển vọng [28], [34].
Chụp đồng vị phóng xạ
Kỹ thuật đánh dấu chất phóng xạ rồi chụp rất hiệu quả trong chẩn đoán
xuất huyết không rõ nguyên nhân ở ruột non. Tuy nhiên, trong CMTHT nội
soi lại có giá trị hơn trong chẩn đoán nguyên nhân [25].
Nội soi tiêu hoá
 Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng
Các tác giả nhận thấy tiến trình nội soi không ảnh hưởng đến bệnh cảnh
CMTHT ở các bệnh nhân nhiễm SXH Dengue, không bị xuất huyết tái phát
hoặc bệnh cảnh Dengue nặng thêm sau khi làm nội soi cho tới ngày ra viện.