MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Một số vấn đề về thiếu máu với thai nghén đủ tháng.............................3
1.1.1. Sinh lý tạo hồng cầu..........................................................................3
1.1.2. Huyết sắc tố ......................................................................................4
1.1.3. Bệnh lý thiếu máu.............................................................................5
1.1.4 Thiếu máu và thai nghén..................................................................6
1.2. Triệu chứng chẩn đoán và xử trí thiếu máu với thai nghén...................11
1.2.1 Phân loại thiếu máu ở PNMT của WHO..........................................11
1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu............................................11
1.2.3.Chẩn đoán thiếu máu ở PNMT........................................................12
1.2.4. Thái độ xử trí thiếu máu với thai nghén.........................................13
1.3. Tình hình thiếu máu ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai tại Việt Nam...14
1.4. Thiếu máu với thai nghén tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang................16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........19
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................19
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu............................................19
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:..........................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................19
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu..........................................................................19
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu..................................19
2.3. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Sản – Nhi Bắc Giang........................20
2.4. Thời gian nghiên cứu............................................................................21
2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu........................................................................21
2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................21
2.6.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................21


2.6.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu về phía mẹ................................................22
2.6.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu về phía thai...............................................22

thiếu máu của phụ nữ mang thai đủ tháng....................................31
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tiền sử sảy thai của bà mẹ và tình hình thiếu
máu của phụ nữ mang thai đủ tháng.............................................31
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tiền sử phá thai của bà mẹ và tình hình thiếu
máu của phụ nữ mang thai đủ tháng.............................................31
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu của phụ nữ mang thai đủ
tháng với cân nặng trẻ sơ sinh sau đẻ............................................32
Bảng 3.14. Đánh giá mức độ thiếu máu ở nhóm thai phụ mang thai đủ tháng
có thiếu máu..................................................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai là một quá trình sinh lý của người phụ nữ trong lứa tuổi
sinh sản. Khi đó, cơ thể người phụ nữ có rất nhiều biến đổi về giải phẫu,
sinh lý, sinh hóa để đáp ứng với những kích thích sinh lý do thai và phần
phụ của thai gây ra.
Tình trạng thiếu máu ở phụ nữ mang thai rất phổ biến ở các nước đang
phát triển. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có tới 50% phụ nữ mang thai trên thế
giới bị thiếu máu, các nước công nghiệp phát triển chiếm khoảng 18%, các
nước đang phát triển chiếm tỷ lệ từ 35-75%. Trong đó thiếu máu thiếu sắt
chiếm khoảng 25-35% ở các nước đang phát triển và 5-8% ở các nước phát
triển [68], [81]. Thiếu máu ở phụ nữ mang thai là vấn đề lớn về sức khỏe cộng
đồng tại nhiều quốc gia. Điều tra của Viện Dinh dưỡng Quốc gia cho thấy
36,8% phụ nữ mang thai tại Việt Nam thiếu máu [62].
Thiếu máu trong thời kì thai nghén là một trong những nguyên nhân gây
sảy thai, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, hoặc trẻ đẻ ra nhẹ cân,
thiếu máu. Đối với mẹ, tỷ lệ tử vong khi đẻ ở người mẹ bị thiếu máu sẽ cao
hơn sản phụ bình thường [28]. Thiếu máu làm tăng tai biến chảy máu trong và

1.1.

Một số vấn đề về thiếu máu với thai nghén đủ tháng

1.1.1. Sinh lý tạo hồng cầu:
Hồng cầu (HC) là những tế bào có hình dạng và cấu trúc đặc biệt. Đây


3

là những tế bào không có nhân và các bào quan. Có thể coi hồng cầu là những
túi nhỏ chứa hemoglobin và một mạng lưới lỏng lẻo các chất xơ và protein tạo
thành khung xương của tế bào. Khung xương này gắn vào mặt trong màng tế
bào làm cho hồng cầu có hình đĩa lõm hai mặt, có đường kính trung bình
khoảng 7,5 µm, chiều dày 1 µm ở trung tâm và 2 µm ở ngoại vi.
Quá trình sinh hồng cầu là quá trình tăng sinh và chính của dòng hồng
cầu từ các tế bào gốc sinh máu vạn năng. Hồng cầu sinh ra ở tủy xương và
phát triển qua nhiều giai đoạn từ tiền nguyên hồng cầu- nguyên hồng cầu ưa
base- nguyên hồng cầu đa sắc- nguyên hồng cầu ưa acid, hồng cầu lưới để
cuối cùng thành hồng cầu trưởng thành hoạt động trong máu ngoại vi.

Hồng cầu có đời sống dài, khoảng 120 ngày. Sau đó, chúng bị các đại
thực bào của gan, lách và tủy xương thực bào phá hủy. Bình thường tốc độ
phá hủy và tốc độ tạo hồng cầu xấp xỉ bằng nhau giữ cho số lượng hồng cầu
trong máu ngoại vi được hằng định.
1.1.2. Huyết sắc tố (Hb).


4


các kho dự trữ sắt và sắt huyết tương được bù lại. Như vậy có một cơ chế điều
hòa ngược âm tính trong quá trình hấp thu, vận chuyển và dự trữ sắt nhằm
duy trì sự cung cấp sắt ổn định cho quá trình tổng hợp hemoglobin.
1.1.3.2. Vitamin B12 và acid folic
Vitamin B12 và acid folic rất cần thiết cho sự chín của các hồng cầu
non trong tủy xương. Cả hai đều cần cho sự tổng hợp thymidin triphosphat,
một thành phần quan trọng của DNA. Thiếu vitamin B12, thiếu acid folic,
hoặc thiếu cả hai chất này sẽ làm giảm DNA, làm rối loạn quá trình chín của
hồng cầu. Khi đó, tủy xương giải phóng vào máu ngoại vi những hồng cầu to,
có nhân gọi là nguyên bào khổng lồ. Các tế bào này chứa nhiều hemoglobin
hơn hồng cầu bình thường, nhưng lại không thực hiện được chức năng vận
chuyển khí và dễ bị vỡ gây thiếu máu. Thiếu vitamin B12 có thể do thức ăn
không có vitamin này, hay gặp hơn là do rối loạn hấp thu vitamin B12. Thiếu
acid folic có thể do cung cấp thiếu trong các trường hợp suy dinh dưỡng,
không ăn các loại rau xanh, nghiện rượu, hoặc do tăng nhu cầu trong các
trường hợp đa thai…
1.1.3.3 Thiếu protein: Thường do chế độ ăn nghèo chât dinh dưỡng: Kinh tế
khó khăn, hấp thu kém, đẻ nhiều....
Đây là loại thiếu máu không chỉ thiếu protein đơn thuần mà thường
kèm theo thiếu sắt, acid folic, vitamin và các yếu tố vi lượng khác [96].


6

1.1.4 Thiếu máu và thai nghén
Khi mang thai, cơ thể người mẹ có những thay đổi về giải phẫu và sinh
lý bởi sự đáp ứng với nội tiết nhau thai và nhu cầu lớn lên của thai nhi [7].
Vào tháng thứ 7 của thai kỳ, khối lượng tuần hoàn tăng thêm gần 50% so với
trước khi mang thai, do thể tích huyết tương và khối huyết cầu đều tăng làm
thể tích máu toàn phần tăng lên. Nhưng do thể tích huyết tương tăng cao hơn

có sự giảm thể tích huyết tương ở mức độ nào đó trong những tuần cuối trước
khi sinh, thì hình như nó đều được thay thể bởi sự tăng lên của thể tích hồng
cầu [30].
Quá trình tăng thể tích máu bắt đầu ngay từ quý đầu của quá trình mang
thai, nhưng lúc đầu chỉ tăng rất ít trong 20 tuần đầu. Quá trình này diễn ra
nhanh hơn ở quý 2 của thai kì và tiếp tục tăng cho tới vài tuần trước sinh và từ
đó tổng lượng thể tích máu thường được duy trì ổn định trong khoảng 6 -8
tuần trước khi sinh [4], [22].
Tăng thể tích máu trước tiên là do tăng thể tích huyết tương nhưng có
cả sự tăng đáng kể số lượng hồng cầu. Trình tự của quá trình đó như sau: đầu
tiên, là tăng thể tích huyết tương do tăng cường tuần hoàn tử cung- rau, hiện
tượng này diễn ra từ từ cho tới khoảng tuần thứ 12 sau đó tốc độ tăng nhanh
đáng kể từ tuần thứ 23 cho đến tuần 36 [30].
Thể tích hồng cầu lưu hành trong máu cũng tăng nhưng chậm và ít hơn,
khoảng 300ml trong thời kì mang thai [4], [22]. Khi thể tích máu toàn phần
tăng và dừng ở mức đỉnh cao thì HC tiếp tục tăng ở tốc độ cao hơn để bổ sung
vào tuần hoàn.
Sự tăng thể tích huyết tương và thể tích hồng cầu làm cho thể tích
máu toàn phần tăng khoảng 1300ml, nhưng do thể tích huyết tương tăng
sớm hơn và nhiều hơn dẫn đến hiện tượng giảm độ nhớt của máu, dẫn đến
tình trạng được mô tả như thiếu máu do pha loãng máu ở thời kì có thai. Sự
thay đổi này làm cho tỉ lệ Hb giảm xuống 1-2g/100ml máu được thấy ở cả
phụ nữ có thai bình thường được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ và có bổ
sung sắt và acid folic. Vì vậy, một số tác giả gọi đó là tình trạng thiếu máu
sinh lý ở phụ nữ có thai [4], [36].


8

Sự thay đổi thể tích huyết tương và thể tích hồng cầu đòi hỏi sự tăng

Không thiếu máu


9

- Hb từ 10 - 11 g/dl
Thiếu máu sinh lý
- Hb < 10 g/dl
Thiếu máu thực sự
Ở Việt Nam từ năm 1972 nhiều tác giả đã vận dụng tiêu chuẩn trên để
áp dụng cho PNMT như sau [11]:
- Hb >= 10,5 g/dl
Bình thường
- Hb từ 9,5 - 10,4 g/dl
Thiếu máu sinh lý
- Hb < 9,5
Thiếu máu thật sự
Hiện nay, WHO đưa tiêu chuẩn thiếu máu như sau:
- Mức Hb
Có mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu mẹ và thai nhi, nồng độ Hb
của con có mối tương quan thuận với ferritin huyết thanh của mẹ, những
PNMT thiếu máu thì nồng độ ferritin trong máu thai nhi thường thấp đi kèm
với trọng lượng trẻ sơ sinh thấp [93], [125].
Theo Milman (2008), PNMT được uống sắt bổ sung thì con của họ sau
đẻ có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn và mức ferritin huyết thanh cao hơn so với trẻ
có mẹ không được bổ sung sắt. Mẹ thiếu máu, nồng độ ferritin trong máu sơ
sinh thấp, dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn [95], [99].
1.2 Triệu chứng chẩn đoán và xử trí thiếu máu với thai nghén
Hiện nay, trên thế giới người ta thừa nhận định nghĩa về thiếu máu ở
PNMT của WHO khi Hb của PNMT < 110 g/l [17], [33], [39].
1.2.1 Phân loại thiếu máu ở PNMT của WHO [39]
- Thiếu máu nhẹ: Hb: 100- 109 g/l
- Thiếu máu trung bình: Hb: 70- 99g/l
- Thiếu máu nặng: Hb< 70g/l
1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu
- Các yếu tố như nơi ở, nghề nghiệp, tuổi, môi trường sống, số lần đẻ,
khoảng cách giữa các lần đẻ…của thai phụ.
- Một số bệnh mạn tính của mẹ liên quan đến thiếu máu như: bệnh
thận, tăng huyết áp mạn.
- Đa thai.
- Bất thường ở phần phụ của thai: rau tiền đạo
1.2.3.Chẩn đoán thiếu máu ở PNMT [5], [ 20].
1.2.3.1.Thiếu máu nặng


12

a. Thiếu máu cấp tính
- Khối lượng tuần hoàn giảm cấp tính dẫn đến giảm oxy máu, ảnh

HC< 3,5 T/l, Hct< 33% [5].
1.2.4. Thái độ xử trí thiếu máu với thai nghén
- Bổ sung sắt trong điều trị


13

Điều trị nguyên nhân là rất cần thiết, tuy nhiên bổ sung sắt điều trị
thiếu máu ở PNMT là cơ bản nhất [104]. Có vài cách bổ sung sắt, trong đó
đường uống là chủ yếu, tốt nhất, thuận tiện và an toàn. Sắt được sử dụng là sắt
sulfate hoặc sắt Fumarate dưới dạng hoà tan, có hoá trị 2 [18], [65].
+ Liều lượng: 60-120mg nguyên tố sắt/ngày (tối ưu) chia 2 lần uống xa
bữa ăn, tốt nhất là trước bữa ăn 30 -40 phút. Nên phối hợp uống kèm vitamin
C để tăng khả năng hấp thu, cùng với khẩu phần tăng chất đạm [11].
Bình thường sau 1-2 tuần điều trị, hàm lượng Hb tăng lên rõ rệt, sau 12 tháng khối HC có thể trở về bình thường. Với Hb thấp dưới 60g/l, thì phải
điều trị tích cực 2-3 tháng mới hồi phục bình thường. Sau đó tiếp tục dùng ½
liều trên, trong vòng 3 tháng nữa để củng cố sắt dự trữ. Tỷ lệ Hb sẽ được nâng
cao lên khoảng 0,02g/l mỗi ngày, nếu cung cấp đủ sắt ngay từ đầu. Sau 1-2
tuần tỷ lệ Hb được tăng rõ rệt. Sau 1-2 tháng khối HC trở về bình thường.
Nếu một bệnh nhân TMTS nặng với Hb ở mức 50-60g/l thì phải mất hơn 2
tháng để hồi phục bình thường [65].
- Truyền máu: truyền máu hiếm khi được sử dụng với bệnh nhân TMTS.
Tuy nhiên, nếu thiếu máu nặng và người bệnh đang trong cuộc đẻ hoặc cần can
thiệp một thủ thuật cấp cứu, thì có thể chỉ định truyền máu [114].
- Bổ sung viên sắt dự phòng:
+ Bổ sung sắt - acid folic hàng ngày cho PNMT: Uống bổ sung viên sắt
hàng ngày được xem là giải pháp quan trọng, giải quyết tình trạng thiếu máu
ở PNMT, đã được WHO khuyến cáo và đang áp dụng tại Việt Nam. PNMT có
thể uống viên sắt ngay khi mang thai đều đặn suốt thời gian mang thai cho tới
sau khi sinh 1 tháng. Liều bổ sung là 60mg sắt nguyên tố (1 viên/ngày), kèm

50,1%. Tỷ lệ này tăng theo tuổi thai và đến 3 tháng cuối thì có đến 62% phụ
nữ bị thiếu máu. PNMT trên 4 lần có nguy cơ thiếu máu gấp 3,13 lần bình
thường, không dùng các chế phẩm chứa sắt có nguy cơ thiếu máu gấp 6,85 lần
bình thường. PNMT bị thiếu máu dinh dưỡng có nguy cơ sảy thai cao gấp
2,25 lần và nguy cơ sinh non cao gấp 2,61 lần bình thường [43].
Nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Bích (2008) cho thấy, tỷ lệ thiếu máu
ở thai phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007 là 35,5%. Trong


15

đó, mức độ thiếu máu nhẹ chiếm 94,5%, thiếu máu trung bình là 5,3% và
thiếu máu nặng là 0,2%. Tuổi của thai phụ dưới 20 và trên 40 là một trong
những nguy cơ cao gây thiếu máu. Thai phụ làm ruộng có nguy cơ thiếu
máu cao hơn các nghề nghiệp khác. Thai phụ sống ở nông thôn, nguy cơ
thiếu máu cao hơn 1,49 lần so với thai phụ sống ở thành thị. Những thai
phụ đẻ từ 3 lần trở lên, nguy cơ thiếu máu là cao nhất. Nhóm thai phụ đẻ
lần đầu, nguy cơ thiếu máu cao thứ hai, tỷ lệ thiếu máu trong nhóm thai
phụ đẻ 2 lần là thấp nhất. Tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ tỷ lệ nghịch với
khoảng cách giữa hai lần sinh. Tỷ lệ thiếu máu cao nhất trong nhóm thai
phụ có khoảng cách giữa hai lần sinh
tập trung đông dân cư. Hàng năm tại bệnh vện Sản Nhi Bắc Giang vẫn tiếp
nhận nhiều trường hợp thai phụ đến khám và điều trị có biểu hiện thiếu máu ở
các mức độ nặng nhẹ khác nhau. Có trường hợp nặng cần phải xử trí can thiệp
ngay nếu không sẽ gây nhiều tai biến nặng nề cho cả mẹ và thai nhi, gây ra
nhiều tai biến sản khoa.
- Theo đề tài nghiên cứu của bác sỹ Tước Bệnh viện Sản Nhi Bắc
Giang năm 2013 về thiêu máu với thai nghén cho thấy:
+ Tỷ lệ thiếu máu của các bà mẹ mang thai đến điều trị và đẻ tại
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang là 1.34%.
+ Chỉ có 16.8% bệnh nhân thiếu máu được truyền máu trước đẻ, đó là
những bệnh nhân có Hb < 70g/l hoặc 70g/l < Hb < 80 có các dấu hiệu lâm
sàng như khó thở, mạch nhanh …


18

+ Thiếu máu là một nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ: 10% bệnh nhân
thiếu máu nhẹ trước đẻ phải truyền máu sau đẻ; 52.6 bệnh nhân thiếu máu
nặng trước đẻ phải truyền máu sau đẻ.
+ Tỷ lệ đẻ non

20

Ước tính 1 năm tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang có khoảng > 10.000 ca
đẻ, trong đó có khoảng 5600 trường hợp tuổi thai ≥ 37 tuần thỏa mãn các tiêu
chuẩn nghiên cứu.
Theo công thức đưa ra ở trên ta tính được cỡ mẫu tối thiểu cần cho
nghiên cứu là 160 người. Như vậy ta tính được khoảng cách mẫu là 35.Nghĩa
Là cứ cách 35 thai phụ vào viện điều trị ta chọn lấy 1 người tham gia vào
nghiên cứu.
2.3 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Sản – Nhi Bắc Giang
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
Bắc Giang là một tỉnh miền núi với dân số ước khoảng 1,65 triệu người, trong
đó khoảng 45% dân số là nữ [29].
Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang được thành lập ngày 05/02/2010 theo
quyết định số 14/QĐ - UBND của UBND tỉnh Bắc Giang [30]. Là bệnh viện
hạng 2, quy mô chỉ tiêu giường bệnh được giao năm 2015 là 500 giường bệnh
với tổng số cán bộ công chức, viên chức bệnh viện là 340 người gồm 95 bác
sĩ, trong đó bác sĩ chuyên ngành sản là 39 (Tiến sĩ là 1, bác sỹ chuyên khoa 2
là 12, bác sỹ chuyên khoa 1 là 42, thạc sỹ là 2).
Bệnh Viện Sản nhi Bắc Giang có chức năng nhiệm vụ khám chữa
bệnh thuộc chuyên khoa phụ sản và nhi, chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em cho
người dân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang và khu vực các tỉnh lân cận. Hàng năm
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã xử trí từ 12 nghìn đến 14 nghìn ca đẻ [31],
trong đó có nhiều ca đẻ khó như đẻ ngôi mông, Bệnh viện có đầy đủ về trang
thiết bị, các kíp đỡ đẻ có đủ về kinh nghiệm và trình độ chuyên môn. Ngoài ra
Bệnh viện còn chịu trách nhiệm chỉ đạo chuyên môn, kĩ thuật thuộc lĩnh vực
Sản Phụ, Nhi khoa và đào tạo cán bộ chuyên môn kĩ thuật cho các bệnh viện
tuyến huyện trong toàn tỉnh.


- Số lần đẻ
- Tiền sử bệnh tật
- Tiền sử đẻ lần trước
+Phương pháp đẻ
+Ngôi thai
- Uống viên sắt từ khi nào
- Số cân tăng trong thời kỳ mang thai
- Bệnh lý sản khoa trong thời kỳ mang thai
- Bệnh lý nội khoa trong thời kỳ mang thai
- Xét nghiệm cận lâm sàng
- Thời gian từ khi vào viện đến khi đẻ
- Phương pháp đẻ
- Tai biến sau đẻ
2.6.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu về phía thai
-Tuổi thai
-Trọng lượng thai nhi sau khi đẻ
-Tình trạng thai sau đẻ
-Tai biến sau đẻ
2.6.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu về phía phần phụ thai
-Tình trạng ối
-Số lượng nước ối