BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN
TRẦN THỊ HÀ
ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THIỂU ỐI
Ở THAI PHỤ ĐẾN KHÁM THAI TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2014
Chuyên ngành: Sản Phụ khoa
Mã số: CK 62 72 13 03
LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGUYỄN ĐỨC HINH
THÁI NGUYÊN, NĂM 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi được thực
hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2014
Tác giả luận ánTrần Thị Hà
i
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã nhận
được nhiều sự giúp đỡ chân thành cả về tinh thần và kiến thức từ các thầy cô,
bạn bè và đồng nghiệp cùng cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau Đại học, Bộ môn
Phụ sản, các thầy cô giáo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình

TỔNG QUAN 3
Tài liệu tiếng Việt 71
v
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
TỔNG QUAN 3
Tài liệu tiếng Việt 71
vi
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tính
theo tuổi thai và ở dưới đường percentin thứ 5 ,. Thiểu ối liên quan chặt chẽ
tới sự phát triển của thai nhi cũng như chất lượng cuộc sống của trẻ sau này.
Chamberlain và cộng sự đã thấy tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên 47 lần khi có
thiểu ối và tăng lên 13 lần khi thể tích nước ối (TTNO) hạn chế so với TTNO
bình thường . Mọi tình trạng về TTNO (quá ít hay quá nhiều) đều làm tăng tỷ
lệ tử vong và mắc bệnh chu sinh .
Các vấn đề về thiểu ối và yếu tố liên quan đến thiểu ối trên thế giới đã
được nghiên cứu từ lâu. Rất nhiều công trình khoa học đã công nhận rằng
nước ối đảm nhiệm chức năng dinh dưỡng, che chở bảo vệ phôi thai . Nước ối
thường xuyên được đổi mới, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nước ối hoàn toàn
được đổi mới cứ 3 giờ 1 lần , , . Nước ối cũng có thể mất đi do rỉ ối, do các
yếu tố bất thường của thai hay do bệnh lý của người mẹ. Chính vì vậy, thiểu
ối là một bệnh lý thường gặp trên lâm sàng. Divon (1995) khám cho 139 thai
phụ có tuổi thai trên 41 tuần, với tiêu chuẩn chẩn đoán thiểu ối khi đo CSNO
≤ 50mm, tỷ lệ này là 10% . Shaw và cộng sự (1997), tỷ lệ thiểu ối 10% .
Nghiên cứu của Triệu Thúy Hường (2002), tỷ lệ thiểu ối 4,07% , Nguyễn
Thanh Hà (2004), tỷ lệ thiểu ối 1,81% .
Thiểu ối có thể xác định bằng lâm sàng và nhiều phương pháp khác
nhau, nhưng siêu âm (SA) là phương pháp giúp chẩn đoán sớm tình trạng thiểu
ối, cho kết quả chính xác và có thể áp dụng được cho mọi trường hợp có thai.
Vì vậy, hiện nay SA đánh giá thể tích nước ối đã thay thế cho mọi kỹ thuật

huyết thanh người mẹ, đó là nước ối . Ban đầu buồng ối nằm ở mặt lưng của
phôi (mặt ngoại bì), nhỏ hơn khoang phôi nang, sau đó nhanh chóng bành
trướng rộng ra và ôm gọn phôi vào trong. Khi phôi được 8 tuần buồng ối đã
bao phủ toàn bộ phôi. Màng ối ngày càng giãn rộng tiến sát tới màng đệm và
dính vào màng đệm từ tuần thứ 8. Tới tháng thứ 4 buồng ối bành trướng rất
mạnh làm cho màng rụng trứng căng giãn, dán sát vào màng rụng tử cung dẫn
đến biến mất khoang tử cung.
1.1.2. Sự luân chuyển nước ối
Từ ngày thứ 12 đến ngày thứ 28 sau khi thụ tinh, tuần hoàn thai nhi được
thành lập, có sự thẩm thấu giữa tuần hoàn và nước ối . Thể tích nước ối tăng
lên đều đều trong suốt quá trình thai nghén, vào đầu tuần thứ 10 thể tích này
là khoảng 30 ml, và đạt tới đỉnh cao nhất là khoảng 1000 ml vào tuần thứ 34 -
36. Khi thai ở quý III, mỗi giờ có khoảng 500 ml nước đi vào và đi ra khỏi
buồng ối , đến giai đoạn cuối quý III của thời kỳ thai nghén thể tích nước ối
bắt đầu giảm, ở tuần thứ 40 thể tích này còn lại khoảng 800 ml. Tốc độ giảm
3
thể tích nước ối có thể tới 150 ml/tuần từ tuần thứ 38 đến tuần 43 của thời kỳ
thai nghén .
Nước ối thường xuyên luân chuyển với tốc độ thay cũ đổi mới ước lượng
khoảng 3600ml/giờ . Có nhiều con đường để nước ối đi vào (tạo nước ối) và
đi ra khỏi buồng ối (tiêu nước ối). Tham gia tạo nước ối có hai nguồn chính là
nước tiểu của thai và dịch tiết của phổi thai, ngoài ra có một phần từ da thai
nhi. Nước ối tiêu đi theo hai con đường chính là thai nuốt nước ối và hấp thu
qua màng ối. Ngoài ra một phần nước ối thoát qua màng ối và dây rốn. Nguồn
gốc tạo nước ối và tiêu nước ối thay đổi theo tuổi thai.
1.1.2.1. Các con đường tạo nước ối
* Thận thai nhi
Nước tiểu được nhận thấy ở bàng quang của thai nhi vào tuần thứ 11, tốc
độ sản xuất nước tiểu hàng giờ của thai nhi tăng dần theo tuổi thai. Hiện
tượng tạo nước tiểu có từ rất sớm, khi thai 10 tuần mỗi giờ sinh ra 0,6ml đến

nguồn gốc từ huyết tương người mẹ và thai, qua màng đệm và da thai, có
nồng độ protein thấp. Từ tuần thứ 25 trở đi, da thai nhi trở nên sừng hóa làm
cho dịch thẩm phân giảm dần, đến tuần thứ 28 cấu trúc da ổn định vĩnh viễn,
các tuyến mồ hôi bắt đầu hoạt động, chấm dứt con đường vận chuyển chính
nước ối qua da thai. Lúc này tuyến mồ hôi tham gia tạo nước ối với một
lượng đáng kể và như vậy da thai vẫn tiếp tục đóng vai trò điều hòa lượng
nước ối trong suốt quá trình thai nghén , , , .
* Nguồn gốc nước ối từ màng ối và dây rốn
Màng ối xuất hiện vào ngày thứ 7 - 8 sau khi thụ thai, từ tế bào lưng của
lá thai ngoài. Màng ối có hoạt động trao đổi chất và chứa các men cần thiết
cho sự sản xuất hormon và sự tổng hợp prostaglandin. Nội sản mạc có cấu
trúc liên bào bài tiết để làm trơn các lá phúc mạc. Trong giai đoạn đầu khi thai
5
chưa sản xuất nước tiểu, các tế bào biểu mô màng ối cũng tham gia bài tiết
một số lượng dịch vào buồng ối .
Dây rốn được bao phủ bởi một lớp tế bào biểu mô có ít nhung mao ở cực
ngọn, liên kết với nhau bởi các cầu nối chắc. Đến nửa sau của thời kỳ thai
nghén, số lượng vi nhung mao của tế bào tăng dần lên, các cầu nối gian bào
không đều, đôi khi không còn. Theo nghiên cứu của Sherer D. M (2001)
chứng minh hiện tượng thấm nước và các chất sinh học của dây rốn chỉ thực
sự bắt đầu diễn ra từ tuần thứ 18 . Có tác giả nghiên cứu chứng minh thai đủ
tháng có 50ml nước được trao đổi qua dây rốn trong 24 giờ. Hiện tượng trao
đổi nước và chất diễn ra ở đoạn dây rốn gần thai nhiều hơn ở đoạn dây rốn
gần bánh rau. Theo Thurlow R.W (2003), con đường trao đổi nước ối qua da
thai, dây rốn, màng ối phần bánh rau tăng dần theo tuổi thai và đạt
393ml/ngày khi thai 40 tuần .
1.1.2.2. Các con đường tiêu nước ối
* Cơ quan tiêu hóa
Hiện tượng thai uống nước ối vào dạ dầy đã được nhiều tác giả đề cập
đến , . Theo nghiên cứu của Brace R. A (2013) thực hiện trên 115 thai nhi

Thể tích nước ối là kết quả của một quá trình cân bằng động, rất nhạy cảm,
mong manh và dễ bị phá vỡ .
Theo Beall M.H cho biết khi thai đủ tháng TTNO bắt đầu giảm dần và
đặc biệt giảm đi nhiều khi thai già tháng với tốc độ khoảng 8% mỗi tuần . Thể
tích nước ối tăng một cách nhanh chóng từ thể tích trung bình 60ml ở tuần thứ
12 lên đến 980ml ở tuần thứ 36 . Sau đó nước ối giảm dần khi gần đến ngày
sinh .
Ở tuần 40 lượng nước ối trung bình 800ml, sau tuần 40 lượng nước ối là
250ml , .
Theo Queenan J.T và Whitfielf C.R (1972), lượng nước ối thay đổi theo
7
tuổi thai như sau :
Bảng 1.1. Thể tích nước ối theo tuổi thai
Tuổi thai (tuần) TTNO (ml)
7 20
10 30
12 60
14 100
16 140
20 350
25-26 670
32-36 980
40 840
42 540
* Tính chất lý học của nước ối
Nước ối có màu trắng trong những tháng đầu, vào gần cuối của thời kỳ
thai nghén trở lên hơi đục do lẫn chất gây, tế bào thượng bì, lông, chất bã, tế
bào đường tiết niệu, tế bào âm đạo , .
Hơi nhớt.
Mùi tanh nồng.

ối khác nhau tuỳ theo từng tác giả. Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Đức
Hinh, thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tính
theo tuổi thai và ở dưới đường percentile thứ 5 ,. Theo tác giả Nguyễn Đức
Hinh, chỉ số nước ối (CSNO) theo nhóm tuổi thai (mm) như sau:
Bảng 1.2. Chỉ số nước ối (mm) theo nhóm tuổi thai
9
Tuổi thai 5% 10% 50% 90% 95%
Thai 28 - 37 tuần 86 91 130 180 189
Thai 38 - 42 tuần 68 81 113 142 148
Thai 28 - 42 tuần 80 88 125 169 175
Theo Phelan (1987), thiểu ối là khi CSNO đo được dưới 50mm . Theo
Magann (2001), thiểu ối là khi TTNO dưới 500ml . Với thai từ 37 - 41 tuần,
thiểu ối là khi CSNO dưới đường percentile thứ 5 các giá trị mà Magann đưa ra
cho tuổi thai này lần lượt là 5%, 50%, 90% là 42mm, 94mm và 149mm .
1.2.2. Tỷ lệ thiểu ối
Tỷ lệ thiểu ối thay đổi tùy theo từng tác giả, tiêu chuẩn chẩn đoán, đối
tượng nghiên cứu, phương pháp xác định thăm dò.
Theo Hill và cộng sự (1983) thăm dò cho 1408 thai phụ thấy tỷ lệ thiểu
ối là 4,3% .
Divon (1995) khám cho 139 thai phụ có tuổi thai trên 41 tuần, với tiêu
chuẩn chẩn đoán thiểu ối khi đo CSNO ≤ 50mm, thì tỷ lệ này cũng là 10% .
Shaw và cộng sự (1997) thì tỷ lệ này là 10% .
Nghiên cứu của Triệu Thúy Hường (2002), tỷ lệ thiểu ối 4,07% . Nguyễn
Thanh Hà (2004), tỷ lệ thiểu ối 1,81% . Nguyễn Thị Thu Hồng (2009), tỷ lệ
thiểu ối 1,82% . Theo tác giả Ninh Văn Minh (2011) tỷ lệ thiểu ối ở thai từ 28
tuần trở lên là 2,1%
1.2.3. Hậu quả của thiểu ối
Chamberlain và cộng sự (1984) nghiên cứu thấy rằng thiểu ối gây biến
chứng từ 0,5 - 5% và cũng liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong chu
sinh, tăng tỷ lệ đẻ ngôi ngược và mổ lấy thai cho mẹ . Theo Stoll (1990) tỷ lệ

tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh là 2,5%, thiểu ối nặng là 9,4%, trong khi đó nhóm
chứng tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh chỉ chiếm 0,54% .
11
* Tử vong chu sinh
Tỷ lệ tử vong chu sinh ở những trẻ sinh ra từ thai phụ thiểu ối cao hơn
so với nhóm chứng một cách có ý nghĩa, Melamed N và cộng sự (2011) tỷ lệ
tử vong chu sinh ở nhóm thiểu ối là 132,7/1000 và ở nhóm chứng là
14,2/1000 .
Nghiên cứu của Casey (2000) tỷ lệ tử vong ngay sau đẻ của nhóm thiểu
ối là 1,4%, của nhóm chứng là 0,3% với p < 0,03, tỷ lệ tử vong chu sinh của
nhóm thiểu ối là 5%, nhóm chứng là 3% với p < 0,001 . Chamberlain và cộng
sự (1984) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong ngay sau đẻ và tử vong chu sinh cũng
cao hơn nhóm chứng nhiều .
Mercer và cộng sự (1984) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong chu sinh ở nhóm
bệnh cao gấp 6 lần so với nhóm chứng . Theo Wolff (1994) 7,2% tử vong chu
sinh ở thai phụ thiểu ối, còn theo Golan (1994) là 10,7% , .
Christianson (1999) nghiên cứu biến chứng của thiểu ối mãn tính, ông
thấy ngoài các biến chứng với thai nhi có chỉ số Apgar thấp, sơ sinh bị bệnh,
tử vong chu sinh cao, còn một số biến chứng khác tuy không phải là quan
trọng nhất nhưng lại thường gặp, đó là thiểu ối làm cho buồng tử cung bị hẹp
lại, tử cung co lại gây ra chèn ép và biến dạng chi, ông thấy rằng nếu thiểu ối
kéo dài 2 tuần thì 57% thai nhi bị chèn ép, các biến dạng xảy ra ở tay và chân
gây ra tay và chân bị khoèo sau khi đẻ .
Triệu Thuý Hường (2002) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong con sau đẻ ở
những thai phụ bị thiểu ối có tuổi thai từ 28 tuần trở lên là 8,4%o, trong đó
3,72%o tử vong sau đẻ không phải do thai bị dị dạng .
1.2.3.2. Hậu quả đối với mẹ
* Tăng tỷ lệ đẻ ngôi ngược do thiểu ối làm cho ngôi bình chỉnh không tốt
Mercer và cộng sự (1984) thiểu ối làm tăng tỷ lệ đẻ ngôi ngược từ 8-13% .
Golan và cộng sự (1994) 17% thai phụ thiểu ối đẻ ngôi ngược .

Chamberlain và Manning (1984), xác định ĐSTĐNO cho 7562 thai phụ
có nguy cơ cao và tìm ĐSTĐNO bình thường từ 2 - 8cm, dưới 1cm là thiểu
ối, từ 1 - 2cm là thiểu ối ở mức giới hạn . Phương pháp đánh giá này không
tính đến biến đổi sinh lý của TTNO theo tuổi thai.
Phương pháp đo hai kích thước nước ối
Do Manngan và cộng sự đề xuất năm 2011 . Hai kích thước nước ối là
tích số của ĐSTĐNO với chiều ngang tối đa. Cả hai kích thước này đều cùng
đo ở một vùng nước ối rộng nhất. Các giới hạn bình thường của hai kích
thước nước ối là:
Nước ối bình thường từ 15,1cm
3
đến 50cm
3
.
Thiểu ối là dưới 15cm
3
.
Đa ối là trên 50cm
3
.
Phương pháp đo chỉ số nước ối
Phelan và cộng sự (1987), đã mô tả lần đầu tiên kỹ thuật đo CSNO.
CSNO là tổng ĐSTĐNO ở 4 góc của tử cung (còn gọi là kỹ thuật đo 4 góc).
Từ nhiều năm nay, tác giả Phan Trường Duyệt ở Bệnh viện Phụ sản
Trung ương đã sử dụng phương pháp đo các túi ối rộng nhất tại 4 vùng thăm
dò trên rốn bên phải, trên rốn bên trái, dưới rốn bên phải, dưới rốn bên trái rồi
chia 4 để có số đo trung bình .
Số trung bình dưới 7mm (tương đương CSNO dưới 28mm) là nước ối
quá ít thì phải đình chỉ thai nghén ngay bằng mổ lấy thai trong vòng 6 giờ.
Số trung bình từ 7mm đến 10mm (tương đương CSNO từ 28mm đến

13% . Golan và cộng sự (1994) 17% thai phụ thiểu ối đẻ ngôi ngược .
1.3.2. Đường kính lưỡng đỉnh và chu vi vòng đầu
15
Trong trường hợp thiểu ối máu được ưu tiên cung cấp cho não, do đó duy
trì sự phát triển của não, duy trì sự phát triển đường kính lưỡng đỉnh, chu vi
đầu bình thường.
1.3.3. Đường kính trung bình bụng thai và chu vi vòng bụng
Thai nhi có khả năng tự điều chỉnh và bù đắp những thiếu hụt dưỡng khí
trong tử cung bằng cách:
Điều chỉnh lượng máu đến nuôi dưỡng các cơ quan thiết yếu trong cơ
thể: tăng lượng máu đến não. Thoạt đầu tăng tỷ lệ dòng chảy giữa động mạch
cảnh và động mạch chủ, sau đó nếu vẫn tiếp tục thiếu oxy thì mạch máu não
sẽ giãn để có thể dự trữ máu nhiều hơn. Giảm lượng máu đến thận và phổi.
Thay đổi các nội tiết tố: tăng chất co mạch arginine vasopressin (một yếu
tố góp phần gián tiếp làm giảm lượng nước ối), tăng chất catecholamines
trong hệ tuần hoàn làm giảm glycogen từ đó làm giảm khối lượng gan, cơ và
dự trữ mỡ.
Hệ thần kinh giảm hoạt động của các cơ xương và giảm nhịp hô hấp để
giảm tiêu thụ oxy, có thể đến 17% .
Hay gặp giảm lượng máu đến phổi là tình trạng thiểu sản phổi. Sinh lý
bệnh học rất phức tạp và hiện tượng thiểu sản phổi liên quan đến nhiều hiện
tượng: áp lực ngoài lồng ngực, cử động hô hấp của thai kém và gradient giữa
áp lực trong lòng các phế nang và khoang ối. Khả năng xảy ra thiểu sản phổi
phụ thuộc vào nhiều yếu tố :
+ Thời điểm xuất hiện thiểu ối: nguy hiểm nhất là vào giai đoạn từ 17 đến 26
tuần vì giai đoạn này là giai đoạn hình thành và phát triển các phế nang.
+ Thời gian kéo dài của thiểu ối: nhất là kéo dài trên 1 tuần.
+ Mức độ trầm trọng của thiểu ối: tiên lượng cho các trường hợp này
thường rất xấu mặc dù đứa trẻ sống và thường để lại di chứng.
Nếu tình trạng trên không được cải thiện, lâu dần sẽ dẫn đến tăng tỷ số

17
kiểm định lâm sàng so sánh giữa cân nặng chẩn đoán bằng phương pháp này
và cân nặng thực tế có độ sai lệch từ 200gam đến 300gam.
+ Phương pháp này có ưu điểm là đo nhanh chóng, ít sai lệch, số liệu đo
được hiện rõ trên màn hình tính toán dễ dàng, áp dụng trên các máy SA đơn
giản được.
Có nhiều định nghĩa về trọng lượng thai nhỏ hơn tuổi thai được đưa ra
nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai dưới đường percentil thứ
10 của tuổi thai , . Nghiên cứu của Triệu Thúy Hường (2002) có 25 trường
hợp non tháng, 113 trường hợp thai đủ tháng thiểu ối trọng lượng thai nhỏ
hơn 2500gam trong 1074 thai thiểu ối chiếm tỷ lệ 10,8% . Nguyễn Thị Thu
Hồng (2009), có 5 trường hợp thai thiểu ối trọng lượng thai nhỏ hơn tuổi thai
trong 122 thai thiểu ối chiếm tỷ lệ 4,1% . Đinh Lương Thái (2012) có 58
trường hợp thai thiểu ối trọng lượng thai nhỏ hơn tuổi thai trong tổng số 104
thai phụ bị thiểu ối chiếm 55,8% .
1.4. Yếu tố liên quan đến thiểu ối
1.4.1. Yếu tố con
1.4.1.1. Thai bất thường
Thiểu ối có thể kết hợp với bất thường của thai như: bất thường ở tim,
da, hệ thống thần kinh trung ương và bất thường nhiễm sắc thể, trong đó hay
gặp nhất là các bất thường ở hệ tiết niệu, ngoài ra thiểu ối còn có thể gặp
trong hội chứng truyền máu trong thai đôi, tuy nhiên thiểu ối cũng có thể xảy
ra mà không có bất thường nào của thai , . Nguyên nhân thường gặp nhất là
do bất thường hệ tiết niệu đơn thuần hay kết hợp với các bất thường khác,
chiếm 1/3 các trường hợp thiểu ối .
Bất thường về thận: không có thận 1 hoặc 2 bên là nguyên nhân phổ biến
gây thiểu ối nặng. Theo Quetel (1992) thì 38% trường hợp thiểu ối nặng liên
quan đến không có thận một hoặc cả hai bên . Theo Shimida và cộng sự
(1994) trong số 45 thai phụ thiểu ối nặng thì có 20 trường hợp là thiểu sản
18