1

đặt vấn đề
Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng, khá phổ biến ở
nước ta còng nh trên thế giới. Theo các số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế
giới, số bệnh nhân tâm thần phân liệt chiếm 0,6 - 1,5% dân số [4]. Theo R.
Breen (2001), tỉ lệ mới mắc của bệnh TTPL là từ 1,1 - 7/ 10.000 dân, còn H.I.
Kaplan và B.J. Sadock là 2,5 - 5/ 10.000 dân [49].
Ở Việt Nam, theo báo cáo của Chương trình Quốc gia năm 2002 về điều
tra cơ bản từ 61 tỉnh thành trong cả nước, tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt là
0,3-1% dân số (trung bình 0,47%). Số người mắc bệnh phần lớn ở độ tuổi từ
15 đến 35 (48% bệnh nhân mắc ở lứa tuổi 20 đến 29 tuổi), nam phát bệnh
sớm hơn nữ. Tỷ lệ tái phát bệnh cao (95-98% bệnh nhân) [4].
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, song nhiều trường hợp khởi phát ở lứa tuổi vị
thành niên. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Siêm (1996) [19], tâm thần
phân liệt mắc ở độ tuổi từ 15 đến 24 tuổi chiếm tỷ lệ từ 48,7% đến 65,4%,
tuỳ theo địa điểm nghiên cứu, trong đó có nhiều trường hợp mắc ở lứa tuổi
trước 20 tuổi. Quemada N. [45] nhận thấy bệnh nhân mắc tâm thần phân liệt
ở lứa tuổi từ 15 đến 19 tuổi đối với nam là 19,6/ 100.000 dân và nữ là
12,5/100.000 dân.
Giai đoạn khởi phát bệnh tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niên
thường kéo dài có khi hàng năm, với các triệu chứng như: thay đổi tính tình,
giảm sút học tập, giảm sút sự thích thú, sống cô độc khép kín…Ngoài ra còn
có thể gặp những triệu chứng như lo âu, ám ảnh sợ, trong đó các chủ đề gây lo
âu không rõ ràng và trừu tượng, hoặc cảm giác lo sợ biến hình bản thân.
Trong giai đoạn toàn phát các triệu chứng hoang tưởng rời rạc lẻ tẻ thường là
những ý tưởng liên hệ, ý tưởng bị truy hại, hội chứng tâm thần tự động không


2


từ chữ Hy Lạp: “schizo” có nghĩa là chia tách, phân rời và “phrenia” có nghĩa
là tâm thần. Tâm thần phân liệt là một bệnh hay chính xác hơn là một nhóm
bệnh có bệnh sinh khác nhau. Bệnh tương đối phổ biến, nguyên nhân chưa rõ
ràng, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau và thường hay mắc ở lứa tuổi trẻ
[30],[71],[72].
Bệnh tâm thần phân liệt được nhà tâm thần học người Đức Griesinger
mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ XVII với tên gọi “Sa sút tiên phát” (Primary
dementia). Nhà tâm thần học người Pháp Morel B.A. dùng thuật ngữ “Sa sút
sớm” (Demence précoce) để chỉ những bệnh nhân mắc bệnh ở tuổi trẻ và tiến
triển đến sa sót tâm thần. Năm 1871 Hecker E.mô tả một thể bệnh gọi là
“Thanh xuân” (Hebephrenia). Năm 1874 Kalbaum K.L. gọi là “Căng trương
lực” (Catatonia) [12]. Năm 1882, nhà tâm thần học Nga Candinxki đưa ra
khái niệm bệnh tâm thần tư duy (ideophrenia), được mô tả là một bệnh độc
lập, mà triệu chứng học dùa trên những nét cơ bản phù hợp với bệnh tâm thần
phân liệt hiện nay [12].
Năm 1898 Kraepelin E, nhà tâm thần học người Đức đã thống nhất các
thể bệnh độc lập của các tác giả dưới tên gọi: Bệnh sa sút sớm (Demence
précoce). Ông cho rằng nguyên nhân của sa sót sớm là các rối loạn chuyển
hoá. Từ đó, một thể bệnh mới đã thu hút sự chú ý của nhiều nhà tâm thần.
Theo quan điểm đầu tiên của Kraepelin E, đó là một bệnh không tránh khỏi
đưa đến sa sót (do đó trong tên gọi có danh từ “sa sót” (demence). Bệnh hay


4

phát ở những người trẻ (do đó có tính từ “sớm”- precox). Tuy nhiên nhiều tác
giả nhận thấy rằng trong bệnh này, sự kết thúc không phải nhất thiết đưa đến
sa sút, bệnh có thể dừng lại ở mét giai đoạn phát triển nào đó và các tác giả
cũng chỉ ra rằng bệnh có thể phát sinh không chỉ ở lứa tuổi trẻ. Như vậy tên
gọi “sa sót sớm” không còn thỏa đáng [4],[12].

với mọi người xung quanh. Biểu hiện đặc trưng của bệnh là những triệu
chứng loạn thần như hoang tưởng nhất là hoang tưởng bị chi phối, ảo giác
nhất là ảo thanh bình phẩm hoặc ảo thanh ra lệnh, hội chứng tâm thần tự
động… Nếu không được điều trị sớm và tích cực, bệnh sẽ làm biến đổi nhân
cách người bệnh một cách sâu sắc, làm cho người bệnh khó khăn trong học
tập, giảm khả năng lao động nghề nghiệp và khả năng tự lập trong cuộc sống
[24], [30].
1.1.2. Lịch sử phân loại
Có sự khác nhau giữa nhiều trường phái trong việc phân loại bệnh TTPL.
Quan điểm của Snejnevski A.V. chia TTPL ra 3 nhóm lâm sàng dựa
vào sự tiến triển của bệnh: các thể tiến triển liên tục, tiến triển chu kỳ và tiến
triển liên tục từng cơn [20].
Năm 1968 lần đầu tiên TTPL đã được đưa vào Bảng Phân loại bệnh
Quốc tế lần thứ 8 (ICD- 8) và được sắp xếp ở mã số 295 gồm các mục từ
295.0 đến 295.9.
Trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 9 (1972) TTPL được sắp
xếp ở mục 295 với các mã số từ 0 đến 9.
Cùng với bảng phân loại bệnh quốc tế còn có các tài liệu thống kê chẩn
đoán các rối loạn tâm thần của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ (DSM). Theo DSM4 (1994), tâm thần phân liệt được xếp vào mục 295, còn Bảng Phân loại bệnh
quốc tế lần thứ 10 năm 1992 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10),


6

tâm thần phân liệt được xếp vào mục F20 từ mã 0 đến 8, trong đó các tiêu
chuẩn chẩn đoán có nhiều điểm tương đồng với nhau.
1.2. Các giả thuyết về bệnh nguyên, bệnh sinh

1.2.1. Giả thuyết về di truyền học
Các công trình nghiên cứu về miễn dịch và di truyền học cho thấy

Nhiều tác giả cho rằng tác động qua lại trong môi trường gia đình là
một yếu tố bệnh sinh quan trọng của bệnh tâm thần phân liệt.
Gia đình có những bà mẹ mất sự nhạy cảm, lạnh lùng, Ých kỷ hoặc
phản ứng quá mức [4],[72]... thì các con cũng bị ảnh hưởng.
Những gia đình có bố mẹ luôn công kích lẫn nhau, mối quan hệ giữa
các thành viên trong gia đình rất lạnh lùng, không khăng khít đóng vai trò
quan trọng trong bệnh sinh của bệnh TTPL.
* Môi trường văn hoá:
Môi trường văn hoá trong việc phát sinh bệnh TTPL đã được nghiên
cứu và giải thích khác nhau giữa khu vực thành thị và nông thôn, có ý kiến
cho rằng bệnh nhân sinh ở thành phố có nguy cơ dễ mắc bệnh TTPL cao hơn
ở nông thôn 2 lần [4], [12]. Tuy nhiên các tác giả cho rằng điều kiện kinh tế
làm ảnh hưởng đến yếu tố dinh dưỡng, vệ sinh và chăm sóc sức khoẻ cho mọi
người là chính chứ không phải là sự khác biệt vÒ văn hoá.
1.2.4. Các giả thuyết về sinh hoá:
- Giả thuyết dopamine [4],[28],[72]: Người ta nhận thấy có sự rối loạn
hoạt động của hệ thống dopaminergic (DA) ở trong não của các bệnh nhân
TTPL bao gồm: sự giải phóng quá nhiều dopamin ở màng trước sinap, tăng
tiếp nhận dopamin ở màng sau sinap. Các tác giả cũng thấy các thuốc giảm


8

hoạt tính thụ thể dopamin như các thuốc an thần kinh đều làm giảm triệu
chứng của bệnh.
- Giả thuyết về hệ serotonin [8],[28],[76]: Hệ tiết serotonin (5HT) trung
ương có chức năng kiểm soát sự tổng hợp DA ở thân tế bào và sự giải phóng DA
ở trước sinap của các nơron của hệ DA. Nhìn chung, serotonin ức chế giải phóng
DA. Trong bệnh TTPL người ta nhận thấy sự mất cân bằng giữa hệ tiết dopamin
và serotonin trung ương có vai trò quyết định đến các triệu chứng của TTPL.

sang chủ đề khác.
- Rối loạn hoạt động có ý chí:
+ Thiếu ý chí, thụ động, thiếu sáng tạo;
+ Giảm khả năng duy trì và kiểm soát hoạt động có ý chí, năng suất học
tập công tác giảm dần;
+ Tác phong ngày càng trở nên tha hoá, suy đồi...
+ Giảm, mất hoạt động chăm sóc bản thân.
1.3.2. Nhóm triệu chứng dương tính
Các triệu chứng dương tính thể hiện những biến đổi bệnh lý phong phú. Các
triệu chứng này có thể xuất hiện riêng lẻ nhưng cũng có thể kết hợp với nhau
thành những hội chứng (hội chứng về cảm xúc, hội chứng paranoia, hội chứng
paranoid, hội chứng căng trương lực...). Các triệu chứng dương tính hay gặp là
[14], [16], [17], [25], [30], [49], [61], [72], [73], [76]:
- Rối loạn hình thức tư duy:
+ Tư duy phi tán: quá trình liên tưởng của bệnh nhân (BN) rất nhanh, các ý
tưởng xuất hiện nối tiếp nhau nhưng nội dung nông cạn, chủ đề luôn thay đổi.
+ Tư duy dồn dập: trong đầu BN xuất hiện dồn dập đủ mọi ý nghĩ ngoài
ý muốn của BN.


10

- Rối loạn nội dung tư duy:
Hoang tưởng là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân TTPL. Nội dung
hoang tưởng rất đa dạng, phong phó. Hoang tưởng hay gặp là hoang tưởng bị
chi phối. Đây là hoang tưởng đặc trưng của TTPL. Các loại khác như hoang
tưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng tự
cao, hoang tưởng phát minh, hoang tưởng được yêu, hoang tưởng kỳ quái
cũng thường gặp.



12

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL của Tổ chức Y tế Thế giới.
Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) chẩn đoán bệnh
TTPL phải dựa vào 9 nhóm triệu chứng lâm sàng sau và thời gian tồn tại các
triệu chứng này Ýt nhất là một tháng:
(a) Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy
bị phát thanh.
(b) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ
rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ,
hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng.
(c) Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay
thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một
bộ phận nào đó của thân thể.
(d) Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa
và hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị
hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân (thí dụ: có khả năng điều khiển
thời tiết, hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác).
(e) Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng
qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý
tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng.
(f) Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên
quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.
(g) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn
sáp, phủ định, không nói, sững sê.
(h) Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các
đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã



hướng tiên lượng xấu do các triệu chứng âm tính tiến triển nhanh, đặc biệt
cảm xúc cùn mòn và mất ý chí.


15

* Tâm thần phân liệt thể căng trương lực:
+ Giảm vận động đến sững sờ không nói (giảm rõ rệt tính phản ứng với
môi trường, giảm các vận động hoặc hoạt động tự phát), hoặc kích động lặp đi
lặp lại xen với bất động sững sờ.
+ Người bệnh giữ ở một tư thế bị áp đặt bất thường, kì dị trong thời gian
hàng giờ, hàng ngày.
+ Không làm theo hoặc chống lại mệnh lệnh của thầy thuốc và người thân.
* Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt:
+ Hiện tại vẫn còn các triệu chứng của TTPL và có thêm các triệu
chứng phàn nàn, buồn chán, bi quan, giảm thích thú, thiểu lực như là biểu
hiện của bệnh trầm cảm.
+ Đáp ứng kém với các thuốc chống loạn thần, có nguy cơ tự sát, tự huỷ hoại.
* Tâm thần phân liệt di chứng:
Triệu chứng âm tính nổi bật: chậm chạp, hoạt động giảm, cảm xúc cùn
mòn, bị động, kém sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, lười biếng (kể cả trong
chăm sóc cá nhân), không quan tâm đến xung quanh, tính nết thay đổi thất
thường, khó thích ứng với xung quanh.
* Tâm thần phân liệt đơn thuần:
Bệnh khởi phát từ từ với những biểu hiện cảm xúc khô cằn, lạnh lùng,
sống thu mình, lang thang, cách ly xã hội, mất quan tâm thích thú, lười biếng,
kì dị. Hoang tưởng ảo giác mờ nhạt, không đáng kể.
* Tâm thần phân liệt thể không biệt định
+ Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL.


1- Tiến triển từng giai đoạn với các di chứng rõ ràng và các triệu chứng
âm tính.
2- Tiến triển theo từng giai đoạn với thời kỳ thuyên giảm, hầu như
không tồn tại các di chứng trong hoạt động tâm thần.
3- Tiến triển liên tục, trong suốt một năm theo dõi, các biểu hiện rối
loạn tâm thần không thuyên giảm với nhiều triệu chứng âm tính.
4- Tiến triển chỉ một giai đoạn nhưng lui bệnh không hoàn toàn.
5- Tiến triển chỉ một giai đoạn nhưng lui bệnh hoàn toàn.
6- Các kiểu tiến triển khác.
1.3.5.2. Tiên lượng của tâm thần phân liệt
+ Các yếu tố tiên lượng tốt [4], [30], [71]:
- Khởi phát muộn.
- Có nhân tố thúc đẩy rõ rệt (sang chấn tâm lý, nhiễm khuẩn…).
- Khởi phát cấp diễn.
- Trước khi mắc bệnh, có nhân cách thích ứng, hoà hợp với môi trường
xung quanh.
- Thể paranoid hoặc có rối loạn cảm xúc, có nhiều triệu chứng dương tính.
- Ýt có yếu tố di truyền
- Tiến triển không liên tục, được điều trị sớm.
+ Các yếu tố tiên lượng xấu [4], [30],[72]:
- Khởi phát sớm, khởi phát âm ỉ, không có nhân tố thúc đẩy.
- Trước khi mắc bệnh có tính cách cô độc, khép kín.
- Không có nhân tố thúc đẩy.


18

- Tiền sử gia đình có bệnh tâm thần phân liệt.
- Có triệu chứng âm tính chiếm ưu thế.
- Bệnh tiến triển liên tục.

20

Ngược lại, mốc điểm kết thúc tuổi vị thành niên rất khó xác nhận, vì
vậy thời kỳ tuổi vị thành niên có thể khác nhau tùy từng tác giả và từng nước.
ở Pháp [68], Mỹ [41], Anh [60], lứa tuổi vị thành niên được xác định từ 10
tuổi đến 19 tuổi. ở Việt Nam, theo tác giả Đỗ Trọng Hiếu [11], lứa tuổi vị
thành niên từ 10 đến 19 tuổi.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới [36]: tuổi vị thành niên là lứa tuổi từ 10
đến 19 tuổi. Lứa tuổi này chiếm khoảng 20% dân số thế giới, 85% trong số đó
sống ở những nước đang phát triển.
Đặc điểm tâm sinh lý của lứa tuổi vị thành niên:
- Bận tâm, lo lắng nhiều về những thay đổi liên quan đến hiện tượng
dậy thì.
- Nhạy cảm, bắt chước, tò mò, dễ bị ám thị.
- Tự khẳng định mình, bắt đầu xu hướng sống tự lập, nhưng khả năng
tự kiềm chế chưa cao.
- Tách dần ảnh hưởng của bố mẹ, chịu ảnh hưởng của bạn bè, nhóm và
các thần tượng.
Lứa tuổi vị thành niên là đối tượng chịu ảnh hưởng rất lớn bởi tác động
của môi trường sống, do những đặc điểm tâm sinh lý lứa tuổi, trẻ dễ nhạy
cảm, dễ bị tổn thương về thể chất và tâm thần, trong khi trẻ chưa có nhiều
kinh nghiệm sống, trình độ nhận thức và nhân cách chưa hoàn thiện.
1.4.2. Các khái niệm tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niên
Cả Kraepelin và Bleuler đều cho rằng TTPL biểu hiện dưới một dạng
giống nhau, mặc dù hiếm gặp hơn ở lứa tuổi vị thành niên. Kraepelin (1919)
nhận thấy 3,5% sa sót sớm (dementia precox) bắt đầu trước 10 tuổi, 2,7%


21



Mức độ nặng nề của bệnh TTPL ở vị thành niên có liên quan với các

nguy cơ từ gia đình hơn là TTPL ở người lớn. Nghiên cứu của Maudsley [45]
cho thấy ở 20% đối tượng thanh thiếu niên bị TTPL tiền sử gia đình có bố mẹ,
anh chị em ruột, ông bà bị TTPL. Tỷ lệ này cao gấp hai lần tỷ lệ được báo cáo
ở các nghiên cứu TTPL khởi phát ở người trưởng thành. Tác giả còn nhận
thấy các đối tượng trong tiền sử gia đình có người bị TTPL thường có biểu
hiện triệu chứng âm tính rõ rệt hơn so với đối tượng trong tiền sử gia đình
không có người bị bệnh này. Điều này gợi ý rằng các triêụ chứng âm tính có
thể liên quan đến tính di truyền của bệnh TTPL.
Quách Thuý Minh [14] nhận thấy 25,8% trường hợp tiền sử gia đình có
người bị TTPL.
Kumra S. và một số tác giả khác cho rằng TTPL ở vị thành niên chịu
ảnh hưởng lớn hơn từ tiền sử gia đình so với những bệnh nhân khởi phát ở
tuổi trưởng thành [33],[50].
1.4.3.3. Biến chứng lúc sinh
Những biến chứng trong và sau sinh có liên quan tới bệnh học của
TTPL người lớn, mặc dù chưa rõ chúng là hậu quả hay nguyên nhân của các
rối loạn phát triển tâm thần kinh.
Nghiên cứu của Quách Thuý Minh [15] ở lứa tuổi vị thành niên cho
thấy: mẹ của 9,7% bệnh nhân có vấn đề khi mang thai và 9,7% khi đẻ trẻ bị
ngạt nhẹ.
Trong nghiên cứu của Maudsley [45], các biến chứng sau sinh có tác
động ngang nhau tới TTPL và loạn thần cảm xóc. Alaghband-Rad và cs
(1996) không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ các biến chứng sản khoa giữa bệnh
nhân TTPL ở thanh thiếu niên và các anh chị em ruột của chóng.
1.4.3.4. Tình trạng sức khỏe tâm thần tiền bệnh lý



24

So sánh bệnh nhân TTPL thanh thiếu niên với thanh thiếu niên không
loạn thần, Hollis C. [48] nhận thấy nguy cơ cao hơn một cách có ý nghĩa về
sự suy giảm tiền bệnh lý: suy giảm chức năng xã hội, vận động, đặc biệt là sù
suy giảm khả năng phát triển ngôn ngữ và khả năng nhận thức ở bệnh nhân
TTPl.


25

1.4.4. Đặc điểm lâm sàng
1.4.4.1. Giai đoạn khởi phát
TTPL khởi phát sớm thường biểu hiện âm thầm, nên xác định sớm rối
loạn này rất khó khăn, khi sự giảm sút các hoạt động xã hội và nhận thức tiền
bệnh lý chuyển dần thành tiền triệu trước khi khởi phát các triệu chứng loạn
thần dương tính. Nghiên cứu của Maudsley thấy 65% bệnh nhân khởi phát âm
ỉ kéo dài trên 6 tháng so với 19% trường hợp loạn thần cảm xúc ở thanh thiếu
niên [45].
Có tác giả cho rằng nhiều trường hợp khởi phát cấp tính, nhưng rất khó
xác định chính xác thời điểm khởi phát bệnh tâm thần phân liệt vì nhiều bệnh
nhân khởi phát âm ỉ, kéo dài mà không biết chỉ đÕn khi các triệu chứng rõ rệt
(nhất là các triệu chứng dương tính) người thân mới nhận ra [37], [38], [78].
Nghiên cứu của Quách Thuý Minh [14] cho thấy một nửa số trường
hợp khởi phát từ từ với các biểu hiện như rối loạn cảm xúc (26,7% bệnh
nhân). Rối loạn cơ thể như đau đầu mệt mỏi, khó chịu (20% bệnh nhân). Rối
loạn vận động (26,7% bệnh nhân). Giảm sút học tập, thu hẹp giao tiếp, ám
ảnh...
Hollis C. cho rằng những thay đổi hành vi thường không đặc hiệu, bao
gồm cách ly xã hội, giảm khả năng học tập, hành vi kỳ quặc, trung bình bắt