BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ QUỐC THUẬN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ QUỐC THUẬN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN


nghề nghiệp, chia sẻ và giúp đỡ tôi những lúc khó khăn, giúp đỡ động viên tôi
trong quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy,
cô giáo bộ môn Nội và các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã ủng
hộ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và nghiên cứu
để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018
Tác giả

Lê Quốc Thuận


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN .........................................................................................3
1.1. Đại cương về phản vệ...........................................................................................3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phản vệ ..............................................12
1.3. Chẩn đoán phản vệ .............................................................................................15
1.4. Điều trị phản vệ ..................................................................................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................26
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................27
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................27
2.5. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .....................................................29
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ...............................................................33
2.7. Vật liêu nghiên cứu ............................................................................................35
2.8. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................................36


Dendritic cells (Tế bào tua)

DN

Dị nguyên

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

EAACI
European Academy of Allergology and Clinical
Immunology
(Viện dị ứng và miễn dịch lâm sàng châu Âu)
FcsRI

Thụ thể ái lực cao của IgE

HA

Huyết áp

HSTC

Hồi sức tích cực

Ig

Immunoglobulin (Globulin miễn dịch)

Platelet activiting factor (Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu)

SFAR

Société Française d'Anesthésie et de Réanimation
(Hiệp hội gây mê và hồi sức Pháp)

SRSA

Slow Reating substance of Anaphylaxis
(Chất phản ứng chậm với phản vệ)

Th

T - helper (Tế bào T giúp đỡ)

TM

Tĩnh mạch

WAO

World Allergy Organization (Tổ chức Dị ứng thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về nhóm tuổi................................................................... 39
Bảng 3.2. Đặc điểm về chỉ số mạch của BN phản vệ ..................................... 40
Bảng 3.3. Đặc điểm về chỉ số huyết áp tâm thu của BN phản vệ ................... 41
Bảng 3.4. Đặc điểm về chỉ số huyết áp tâm trương của BN phản vệ ............. 41

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tiền sử dị ứng.............................................................. 40
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về dị nguyên ............................................................... 42
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm cơ quan xuất hiện triệu chứng .................................... 44
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm mức độ phản vệ .......................................................... 44
Biểu đồ 3.6. Diễn biến dùng Adrenalin trong điều trị .................................... 45
Biểu đồ 3.7. Diễn biến triệu chứng da ............................................................ 46
Biểu đồ 3.8. Diễn biến triệu chứng khó thở .................................................... 47
Biểu đồ 3.9. Diễn biến triệu chứng tiêu hóa ................................................... 47
Biểu đồ 3.10. Diễn biến triệu chứng nhịp mạch ............................................. 48
Biểu đồ 3.11. Diễn biến triệu chứng huyết áp ................................................ 48
Biểu đồ 3.12. Diễn biến khỏi bệnh.................................................................. 49


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Cơ chế loại hình dị ứng I ................................................................ 5
Hình 1.2. Cơ chế loại hình dị ứng II ............................................................... 5
Hình 1.3. Cơ chế loại hình dị ứng III ............................................................. 6
Hình 1.4. Cơ chế loại hình dị ứng IV ............................................................. 6
Hình 1.5. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE ................................................ 8
Hình 1.6. Sự hoạt động và tiết chất trung gian của dưỡng bào....................... 9

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh phản vệ...................................................................... 10
Sơ đồ 1.2. Phác đồ xử trí tại Bệnh viện Bạch Mai.......................................... 24
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

2

BYT Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ [4] chi tiết và phù hợp
hơn.
Diễn biến của phản vệ rất nhanh, khó lường trước và có thể chuyển ngay
từ mức độ nhẹ sang mức độ nguy kịch. Việc nhận biết sớm, phân loại mức độ
phản vệ hợp lý sẽ quyết định can thiệp phù hợp và phải được tiếp hành tại chỗ
ngay lập tức mới có thể cứu được bệnh nhân.
Để góp phần trong việc đánh giá việc điều trị phản vệ theo phác đồ của
Bộ Y tế tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và đánh giá kết quả điều trị
lâm sàng bệnh nhân phản vệ theo Thông tư 51/2017/TT-BYT [4], chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm
lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên" với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ gặp tại Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017- 2018.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017- 2018.


3


4

Chương I
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về phản vệ
1.1.1. Khái niệm
Phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng dị ứng toàn thân nghiêm trọng

đối với chó thí nghiệm cho kết quả sau lần tiêm thứ hai cách lần tiêm đầu vài
tuần lễ, con vật thí nghiệm đã chết [53].
Phản vệ là biến thể nặng nhất của một phản ứng dị ứng cấp tính liên
quan đến một số cơ quan hệ thống. Hiện tượng này đã được mô tả từ trước
nhưng Richet và Portier là người đã nhận ra và đặt tên anaphylaxis vào đầu
thế kỷ 20 [53]. Thuật ngữ này bắt nguồn từ từ tiếng Hy Lạp trong đó analà “chống lại, một lần nữa” và -phylaxis là “bảo vệ, miễn dịch” [31]. Các
triệu chứng lâm sàng của phản vệ ảnh hưởng đến các cơ quan khác nhau,
thường hay xuất hiện trên da và hô hấp, tiếp đến là tiêu hóa và tim mạch.
Phản vệ là một phản ứng miễn dịch chủ yếu là do các kháng thể IgE, ngoài
ra còn gây ra bởi các kháng thể IgG hoặc IgM. Có những trường hợp có
triệu chứng lâm sàng phản vệ mà không có phản ứng miễn dịch được gọi là
dị ứng hoặc phản ứng dạng phản vệ.
Năm 1913, Richet được nhận giải thưởng Nobel về y học và sinh lý vì
đã góp phần làm sáng tỏ cơ chế nhiều bệnh và hội chứng trước đây chưa rõ
như các bệnh do phấn hoa, sốt mùa, hen phế quản, bệnh huyết thanh... [44].
Danh từ “phản vệ” được sử dụng đúng nhất để mô tả các hiện tượng trung
gian của quá trình miễn dịch mang tính chất toàn thân và đột ngột sau khi tiếp
xúc với chất ngoại sinh ở một người trước đó đã được mẫn cảm [6].


1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh của phản vệ
Gell và Coombs (1964) phân loại thành 4 loại hình dị ứng [8].
Loại hình I (loại hình IgE): Sự kết hợp dị nguyên (DN) với IgE phá vỡ
các hạt trong dưỡng bào, giải phóng hàng loạt chất trung gian gây viêm (Hình
1.1). Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này.

Chất trung gian
gây viêm

Hình 1.1: Cơ chế loại hình dị ứng I

Hình 1.4. Cơ chế loại hình dị ứng IV
Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8]


7

Các nghiên cứu gần đây đã mô tả phản vệ là "phản ứng nghiêm trọng,
tổng quát hoặc có hệ thống, có thể đe dọa tính mạng hoặc gây tử vong" [59].
Định nghĩa này không đề cập đến yếu tố miễn dịch cụ thể vì trong đó có phản
ứng phản vệ qua cơ chế miễn dịch (đặc trưng có sự tham gia của IgE) và phản
ứng không qua miễn dịch.
1.1.3.1. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE
Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này. Dị
nguyên thường gặp là các loại thuốc (kháng sinh nhóm Beta-lactam, NSAIDs,
một số tác nhân sinh học...), nọc côn trùng, nhựa latex, thức ăn (lạc, thủy sản,
cá, sữa, trứng, đào...) [59].
Tế bào tham gia chủ yếu là dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm [18]. Kháng
thể IgE đóng một vai trò quan trọng trong việc trao đổi miễn dịch đặc hiệu để
kích hoạt tế bào này ở bệnh nhân phản vệ [30]. IgE là isotype tìm thấy ở nồng
độ thấp nhất trong tuần hoàn (50-200 ng / mL IgE trong tuần hoàn so với
khoảng 10 mg / mL đối với IgG) trên các đối tượng khỏe mạnh. Tuy nhiên,
IgE trong máu tăng lên cao ở những bệnh nhân phản vệ [23].
Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, dị nguyên bị các tế bào trình diện
kháng nguyên (APCs) tiếp nhận. Các tế bào này truyền đặc điểm cấu trúc của
dị nguyên đến tế bào T-helper (Th). Th dưới tác động của IL4 và IL13 làm tế
bào lympho B biệt hóa thành tương bào (plasmocyte). Tương bào tổng hợp
kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên đó [38]. IgE liên kết với thụ thể FcsRI
có ái lực cao trên bề mặt máu bạch cầu ái kiềm, dưỡng bào và bạch cầu trung
tính, bạch cầu ưa axit, bạch cầu đơn nhân và tế bào đuôi gai và tiểu cầu [37].
Dựa vào ái lực, thụ thể Fcs chia thành hai loại: FcsRI và FcsRII. FcsRI

Nguồn theo Pushparaj (2012) [51]
Khi dị nguyên đó xâm nhập vào cơ thể lần thứ 2, ngay lập tức các dị
nguyên này kết hợp với các kháng thể IgE đặc hiệu tạo thành phức hợp KN
- KT. Phức hợp này gắn với thụ thể trên bề mặt dưỡng bào, bạch cầu ưa
kiềm, phức hợp này làm thay đổi tính thấm màng tế bào gây nên hiện tượng
thoát bọng (vỡ hạt) từ dưỡng bào giải phóng hàng loạt các chất trung gian
hóa học (mediators): histamin, serotonin, baradykinin, leucotriens (như
LTC4, LTD4, LTD4 và LTE4), prostaglandin, PAF, SRSA, adenylcyclase
enzym carboxypeptidase A3, chemokine (như CXCL8, CXCL10, CCL2,
CCL4, CCL5) và các cytokines (như IL-4, IL-5, IL-13) lần lượt tác động lên
các tế bào khác nhau bao gồm các tế bào nội mạch, cơ trơn phế quản dẫn đến
các triệu chứng lâm sàng của phản vệ như hạ huyết áp và khó thở [38].


Chất trung gian tổng hợp

Chất trung gian hình thành trước


Phức hợp gắn với receptor

Chất gắn với tế bào B và T

Hình 1.6. Sự hoạt động và tiết chất trung gian của dưỡng bào
Nguồn theo Gylys (2012) [32]
Tế bào lympho cũng đóng vai trò quan trọng thúc đẩy Th sản xuất các
cytokine (IL-5, IL-13) và cơ chế bệnh sinh của những rối loạn miễn dịch [13].
Tyrosine và canxi kích thích dưỡng bào và bạch cầu ưa base tăng tốc độ
giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine, tryptase, chymase và
proteoglycan [26]. Sự hoạt hóa phospholipase A2 và lipooxygenases tạo thành


1.1.4. Hậu quả của phản vệ
Sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học trong phản vệ từ dưỡng
bào và bạch cầu ái kiềm như:
Histamin: gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch tăng tiết dịch, phù
niêm mạc phế quản, Co thắt cơ trơn phế quản, mày đay, phù, sẩn ngứa, ban đỏ
và đau nửa đầu [5], [72]
Serotonin: gây hội chứng về tâm thần – thần kinh cơ – huyết áp như mất
phương hướng, bồn chồn, phấn khích, tăng phản xạ, cứng cơ, tim nhanh, tăng
thân nhiệt, da ửng đỏ, tiêu chảy, tăng nhu động ruột [12].
Brandykinin: Gây co thắt cơ trơn chậm hơn histamin, giãn mạch, hạ huyết
áp, tăng tính thấm thành mạch.
Prostaglandin: làm co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tính phản ứng
của phế quản.
PAF: ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu giải phóng histamin và các
chất trung gian gây viêm khác, làm tăng tính thấm thành mạch, co thắt cơ trơn
và phế quản.
Leucotriene: gây co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tác dụng của
Histamin. SRSA: Làm tăng tính thấm thành mạch, tăng sản sinh IL1 và co
thắt phế quản. Tất cả các chất trung gian hóa học trên gây ra những hậu
quả:
Giãn mạch ngoại biên mạnh, tăng tính thấm thành mạch, thoát quản
nhanh làm giảm thể tích khối lượng tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim,
co thắt mạch vành, thiếu máu cục bộ cơ tim, tụt HA, ngừng tuần hoàn.
Tắc nghẽn đường thở do phù miệng, phù lưỡi, phù họng, hạ họng, phù nề
thanh quản, thanh môn, co thắt phế quản, tăng tiết dịch, làm hẹp đường dẫn
khí, giảm thông khí phế nang, suy hô hấp cấp.
Tăng tiết dịch dạ dày gây đau bụng, nôn, ỉa chảy, kích thích các đầu mút
thần kinh ngoại biên gây mày đay, ban đỏ, ngứa da.
Brown và cộng sự cho rằng các nhóm chất trung gian không liên quan

+ Trong một số trường hợp: bệnh nhân chỉ có biểu hiện trụy mạch mà
hoàn toàn không có triệu chứng hô hấp hoặc các triệu chứng ở da, niêm mạc


13

hoặc ở tiêu hóa với tiến triển thuận lợi hơn nếu được xử trí đúng, sớm theo
phác
đồ cấp cứu phản vệ [1].
Phản vệ với các dấu hiệu hô hấp nổi bật:
+ Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là co thắt cơ trơn đường hô hấp, gây tắc
nghẽn đường thở trong khi các dấu hiệu tuần hoàn lại không quá nặng nề.
+ Co thắt thanh quản và phù nề thanh quản gây tiếng rít, nói khó, khàn
tiếng: hay gặp ở bệnh nhân có kèm tình trạng phù mạch tiến triển nhanh toàn
thân, đặc biệt phù lưỡi, hạ họng, thanh quản. Tình trạng này có thể gây ngạt
thở cấp và xanh tím.
+ Co thắt phế quản gây khó thở khò khè kiểu hen, ứ dịch khoảng kẽ gây
phù phổi [1].
Các biểu hiện khác của phản vệ có thể gặp các triệu chứng sau:
+ Triệu chứng da, niêm mạc là triệu chứng hay gặp nhất. Trong nghiên
cứu của Tang và cộng sự (2015) có 72,2 % bệnh nhân phản vệ có triệu chứng
da, niêm mạc [62], nghiên cứu của Vezit (2013) trên trẻ em lên đến 97,9 %
[64]. Ngứa tại chỗ hoặc toàn thân, mày đay, phù mạch tại chỗ, phù nề ở xung
quanh mắt, xung huyết kết mạc, nếu nặng có thể phù lưỡi, phù hầu họng thanh
quản, phù nhanh toàn thân. Song có nhiều trường hợp phản vệ hoàn toàn
không có biểu hiện triệu chứng ở da và niêm mạc [46].
+ Triệu chứng tiêu hoá bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn và tiêu chảy,
tăng nhu động ruột, tăng tiết dịch và co thắt cơ trơn đường tiêu hóa, đại tiện
không tự chủ [33].
+ Triệu chứng ở thần kinh trung ương là bồn chồn, lo lắng, đau đầu, co