BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ QUỐC THUẬN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ QUỐC THUẬN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN


đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn chỉnh luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các bác sĩ và điều dưỡng khoa Cấp cứu
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghề
nghiệp, chia sẻ và giúp đỡ tôi những lúc khó khăn, giúp đỡ động viên tôi trong
quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô giáo
bộ môn Nội và các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã ủng
hộ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và nghiên cứu
để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018
Tác giả

Lê Quốc Thuận


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN .........................................................................................3
1.1. Đại cương về phản vệ...........................................................................................3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phản vệ ..............................................12
1.3. Chẩn đoán phản vệ .............................................................................................15
1.4. Điều trị phản vệ ..................................................................................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................26
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................27
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................................27
2.5. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .....................................................29

Bệnh nhân

DCs

Dendritic cells (Tế bào tua)

DN

Dị nguyên

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

EAACI

European Academy of Allergology and Clinical Immunology
(Viện dị ứng và miễn dịch lâm sàng châu Âu)

FcsRI

Thụ thể ái lực cao của IgE

HA

Huyết áp

HSTC

Hồi sức tích cực


PAF

Platelet activiting factor (Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu)

SFAR

Société Française d'Anesthésie et de Réanimation
(Hiệp hội gây mê và hồi sức Pháp)

SRSA

Slow Reating substance of Anaphylaxis
(Chất phản ứng chậm với phản vệ)

Th

T - helper (Tế bào T giúp đỡ)

TM

Tĩnh mạch

WAO

World Allergy Organization (Tổ chức Dị ứng thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về nhóm tuổi ................................................................... 39

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tiền sử dị ứng.............................................................. 40
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về dị nguyên ............................................................... 42
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm cơ quan xuất hiện triệu chứng .................................... 44
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm mức độ phản vệ .......................................................... 44
Biểu đồ 3.6. Diễn biến dùng Adrenalin trong điều trị .................................... 45
Biểu đồ 3.7. Diễn biến triệu chứng da ............................................................ 46
Biểu đồ 3.8. Diễn biến triệu chứng khó thở .................................................... 47
Biểu đồ 3.9. Diễn biến triệu chứng tiêu hóa ................................................... 47
Biểu đồ 3.10. Diễn biến triệu chứng nhịp mạch ............................................. 48
Biểu đồ 3.11. Diễn biến triệu chứng huyết áp ................................................ 48
Biểu đồ 3.12. Diễn biến khỏi bệnh.................................................................. 49


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Cơ chế loại hình dị ứng I ................................................................ 5
Hình 1.2. Cơ chế loại hình dị ứng II ............................................................... 5
Hình 1.3. Cơ chế loại hình dị ứng III ............................................................. 6
Hình 1.4. Cơ chế loại hình dị ứng IV ............................................................. 6
Hình 1.5. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE ................................................ 8
Hình 1.6. Sự hoạt động và tiết chất trung gian của dưỡng bào ....................... 9

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh phản vệ...................................................................... 10
Sơ đồ 1.2. Phác đồ xử trí tại Bệnh viện Bạch Mai .......................................... 24
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ


BYT Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ [4] chi tiết và phù hợp
hơn.
Diễn biến của phản vệ rất nhanh, khó lường trước và có thể chuyển ngay
từ mức độ nhẹ sang mức độ nguy kịch. Việc nhận biết sớm, phân loại mức độ
phản vệ hợp lý sẽ quyết định can thiệp phù hợp và phải được tiếp hành tại chỗ
ngay lập tức mới có thể cứu được bệnh nhân.
Để góp phần trong việc đánh giá việc điều trị phản vệ theo phác đồ của
Bộ Y tế tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và đánh giá kết quả điều trị
lâm sàng bệnh nhân phản vệ theo Thông tư 51/2017/TT-BYT [4], chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm
lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên" với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ gặp tại Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017- 2018.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017- 2018.


3
Chương I
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về phản vệ
1.1.1. Khái niệm
Phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng dị ứng toàn thân nghiêm trọng
khởi phát đột ngột và có thể gây tử vong [55]. Nó thường gây ra một trong
những triệu chứng sau đây: ngứa mũi, cổ họng, sưng lưỡi, thở nhanh, nôn mửa
và huyết áp thấp.
Theo AC, phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng và có khả năng
đe dọa tính mạng ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể như hô hấp, tuần

nhưng Richet và Portier là người đã nhận ra và đặt tên anaphylaxis vào đầu
thế kỷ 20 [53]. Thuật ngữ này bắt nguồn từ từ tiếng Hy Lạp trong đó analà “chống lại, một lần nữa” và -phylaxis là “bảo vệ, miễn dịch” [31]. Các
triệu chứng lâm sàng của phản vệ ảnh hưởng đến các cơ quan khác nhau,
thường hay xuất hiện trên da và hô hấp, tiếp đến là tiêu hóa và tim mạch.
Phản vệ là một phản ứng miễn dịch chủ yếu là do các kháng thể IgE, ngoài
ra còn gây ra bởi các kháng thể IgG hoặc IgM. Có những trường hợp có
triệu chứng lâm sàng phản vệ mà không có phản ứng miễn dịch được gọi là
dị ứng hoặc phản ứng dạng phản vệ.
Năm 1913, Richet được nhận giải thưởng Nobel về y học và sinh lý vì
đã góp phần làm sáng tỏ cơ chế nhiều bệnh và hội chứng trước đây chưa rõ
như các bệnh do phấn hoa, sốt mùa, hen phế quản, bệnh huyết thanh... [44].
Danh từ “phản vệ” được sử dụng đúng nhất để mô tả các hiện tượng trung
gian của quá trình miễn dịch mang tính chất toàn thân và đột ngột sau khi tiếp
xúc với chất ngoại sinh ở một người trước đó đã được mẫn cảm [6].


5

1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh của phản vệ
Gell và Coombs (1964) phân loại thành 4 loại hình dị ứng [8].
Loại hình I (loại hình IgE): Sự kết hợp dị nguyên (DN) với IgE phá vỡ
các hạt trong dưỡng bào, giải phóng hàng loạt chất trung gian gây viêm (Hình
1.1). Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này.

Chất trung gian
gây viêm

Hình 1.1: Cơ chế loại hình dị ứng I
Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8]
Loại hình II (loại hình gây độc tế bào): Kháng thể (IgG) lưu động trong huyết

7
Các nghiên cứu gần đây đã mô tả phản vệ là "phản ứng nghiêm trọng, tổng
quát hoặc có hệ thống, có thể đe dọa tính mạng hoặc gây tử vong" [59]. Định
nghĩa này không đề cập đến yếu tố miễn dịch cụ thể vì trong đó có phản ứng
phản vệ qua cơ chế miễn dịch (đặc trưng có sự tham gia của IgE) và phản ứng
không qua miễn dịch.
1.1.3.1. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE
Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này. Dị nguyên
thường gặp là các loại thuốc (kháng sinh nhóm Beta-lactam, NSAIDs, một số
tác nhân sinh học...), nọc côn trùng, nhựa latex, thức ăn (lạc, thủy sản, cá, sữa,
trứng, đào...) [59].
Tế bào tham gia chủ yếu là dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm [18]. Kháng
thể IgE đóng một vai trò quan trọng trong việc trao đổi miễn dịch đặc hiệu để
kích hoạt tế bào này ở bệnh nhân phản vệ [30]. IgE là isotype tìm thấy ở nồng
độ thấp nhất trong tuần hoàn (50-200 ng / mL IgE trong tuần hoàn so với
khoảng 10 mg / mL đối với IgG) trên các đối tượng khỏe mạnh. Tuy nhiên, IgE
trong máu tăng lên cao ở những bệnh nhân phản vệ [23].
Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, dị nguyên bị các tế bào trình diện
kháng nguyên (APCs) tiếp nhận. Các tế bào này truyền đặc điểm cấu trúc của
dị nguyên đến tế bào T-helper (Th). Th dưới tác động của IL4 và IL13 làm tế
bào lympho B biệt hóa thành tương bào (plasmocyte). Tương bào tổng hợp
kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên đó [38]. IgE liên kết với thụ thể FcsRI có
ái lực cao trên bề mặt máu bạch cầu ái kiềm, dưỡng bào và bạch cầu trung tính,
bạch cầu ưa axit, bạch cầu đơn nhân và tế bào đuôi gai và tiểu cầu [37].
Dựa vào ái lực, thụ thể Fcs chia thành hai loại: FcsRI và FcsRII. FcsRI
có ái lực cao, thụ thể này ở trên bề mặt các dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm, tế
bào Langerhan, bạch cầu ưa acid, tế bào nội mạch. FcsRII có ái lực thấp, loại
thụ thể có ở trên bề mặt nhiều loại tế bào nhưng ít có khả năng gây phản ứng
[61].


CCL4, CCL5) và các cytokines (như IL-4, IL-5, IL-13) lần lượt tác động lên
các tế bào khác nhau bao gồm các tế bào nội mạch, cơ trơn phế quản dẫn đến
các triệu chứng lâm sàng của phản vệ như hạ huyết áp và khó thở [38].


9
Chất trung gian tổng hợp

Chất trung gian hình thành trước

Phức hợp gắn với receptor

Chất gắn với tế bào B và T

Hình 1.6. Sự hoạt động và tiết chất trung gian của dưỡng bào
Nguồn theo Gylys (2012) [32]
Tế bào lympho cũng đóng vai trò quan trọng thúc đẩy Th sản xuất các
cytokine (IL-5, IL-13) và cơ chế bệnh sinh của những rối loạn miễn dịch [13].
Tyrosine và canxi kích thích dưỡng bào và bạch cầu ưa base tăng tốc độ
giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine, tryptase, chymase và
proteoglycan [26]. Sự hoạt hóa phospholipase A2 và lipooxygenases tạo thành
prostaglandins, leucotrienes, tổng hợp PAF [47]. Thêm vào đó, một loạt các
cytokines và chemokines được tổng hợp và giải phóng bao gồm IL-6, IL-33 và
TNF-a [47], [50].
1.1.3.2. Cơ chế phản vệ miễn dịch không qua IgE
Trên thực tế, một số bệnh nhân bị phản vệ mà không thể phát hiện IgE
gây dị ứng [58] cho thấy sự tồn tại của phản vệ độc lập IgE. Cơ chế phản vệ
miễn dịch không qua IgE bao gồm phản vệ phụ thuộc vào IgG, bao gồm việc
kích hoạt giải phóng trung gian bằng IgG; liên kết kháng nguyên phức tạp với
FcsRI trên đại thực bào, bạch cầu ưa bazơ và bạch cầu trung tính; phản vệ qua

thân nhiệt, da ửng đỏ, tiêu chảy, tăng nhu động ruột [12].
Brandykinin: Gây co thắt cơ trơn chậm hơn histamin, giãn mạch, hạ huyết
áp, tăng tính thấm thành mạch.
Prostaglandin: làm co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tính phản ứng
của phế quản.
PAF: ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu giải phóng histamin và các
chất trung gian gây viêm khác, làm tăng tính thấm thành mạch, co thắt cơ trơn
và phế quản.
Leucotriene: gây co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tác dụng của Histamin.
SRSA: Làm tăng tính thấm thành mạch, tăng sản sinh IL1 và co thắt phế quản.
Tất cả các chất trung gian hóa học trên gây ra những hậu quả:
Giãn mạch ngoại biên mạnh, tăng tính thấm thành mạch, thoát quản nhanh
làm giảm thể tích khối lượng tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim, co thắt
mạch vành, thiếu máu cục bộ cơ tim, tụt HA, ngừng tuần hoàn.
Tắc nghẽn đường thở do phù miệng, phù lưỡi, phù họng, hạ họng, phù nề
thanh quản, thanh môn, co thắt phế quản, tăng tiết dịch, làm hẹp đường dẫn khí,
giảm thông khí phế nang, suy hô hấp cấp.
Tăng tiết dịch dạ dày gây đau bụng, nôn, ỉa chảy, kích thích các đầu mút
thần kinh ngoại biên gây mày đay, ban đỏ, ngứa da.
Brown và cộng sự cho rằng các nhóm chất trung gian không liên quan với
mức độ nghiêm trọng của phản vệ [16].


12
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phản vệ
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Phản vệ được đặc trưng trên lâm sàng bằng 3 đặc điểm:
+ Xảy ra đột ngột, không dự báo trước.
+ Tình trạng nguy kịch.
+ Có thể phục hồi hoàn toàn nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng.

tiếng: hay gặp ở bệnh nhân có kèm tình trạng phù mạch tiến triển nhanh toàn
thân, đặc biệt phù lưỡi, hạ họng, thanh quản. Tình trạng này có thể gây ngạt thở
cấp và xanh tím.
+ Co thắt phế quản gây khó thở khò khè kiểu hen, ứ dịch khoảng kẽ gây
phù phổi [1].
Các biểu hiện khác của phản vệ có thể gặp các triệu chứng sau:
+ Triệu chứng da, niêm mạc là triệu chứng hay gặp nhất. Trong nghiên cứu
của Tang và cộng sự (2015) có 72,2 % bệnh nhân phản vệ có triệu chứng da, niêm
mạc [62], nghiên cứu của Vezit (2013) trên trẻ em lên đến 97,9 % [64]. Ngứa tại
chỗ hoặc toàn thân, mày đay, phù mạch tại chỗ, phù nề ở xung quanh mắt, xung
huyết kết mạc, nếu nặng có thể phù lưỡi, phù hầu họng thanh quản, phù nhanh
toàn thân. Song có nhiều trường hợp phản vệ hoàn toàn không có biểu hiện
triệu chứng ở da và niêm mạc [46].
+ Triệu chứng tiêu hoá bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn và tiêu chảy,
tăng nhu động ruột, tăng tiết dịch và co thắt cơ trơn đường tiêu hóa, đại tiện
không tự chủ [33].
+ Triệu chứng ở thần kinh trung ương là bồn chồn, lo lắng, đau đầu, co
giật, kích thích, vật vã, suy giảm và mất ý thức. Ở trẻ em khó thấy thay đổi
trong hành vi mà thể hiện bởi sự lo lắng, giận dữ [33].
+ Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời bệnh nhân sẽ xuất hiện
triệu chứng của bệnh cảnh suy đa tạng: đái ít, vô niệu, rối loạn đông máu, đông
máu rải rác trong lòng mạch,... [1].


14
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Xét nghiệm cơ bản
Giai đoạn sớm: Cô đặc máu với giảm bạch cầu và tiểu cầu, tăng ure,
hematocrit, tăng thông khí nguồn gốc trung ương gây kiềm hô hấp [1].
Giai đoạn muộn: Tình trạng toan chuyển hoá hay tình trạng đông máu rải

Theo WAO 2015, chẩn đoán xác định phản vệ khi có một trong ba tiêu
chuẩn sau [57]:
- Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ở da, niêm
mạc (mày đay toàn thân, ngứa hoặc đỏ da, sưng môi, lưỡi...) và ít nhất 1 trong
2 triệu chứng sau:
+ Triệu chứng hô hấp.
+ Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA.
- Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vòng vài phút đến vài
giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên:
+ Biểu hiện ở da - niêm mạc.
+ Triệu chứng hô hấp.
+ Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA.
+ Các triệu chứng tiêu hóa kéo dài (đau quặn từng cơn, nôn,...).
- Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên
mà người bệnh đã từng bị dị ứng:
+ Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi.
+ Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu.
* Lưu ý:
- Tụt huyết áp tâm thu ở trẻ em khi HA tâm thu:
+ Trẻ từ 1 tháng đến 1 tuổi: < 70 mmHg.
+ Trẻ từ 1 tuổi đến 10 tuổi: < (70 mmHg + [2 x tuổi])