ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh chảy máu trong sọ (CMTS) là tình trạng bệnh cấp cứu hay gặp
với tỷ lệ tử vong cao và di chứng thần kinh nặng nề. Bệnh có tính đa dạng về
đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh theo từng lứa tuổi.
Ở trẻ nhỏ ngoài lứa tuổi sơ sinh, nguyên nhân chủ yếu của chảy máu
não là thiếu vitamin K. Đặc biệt hay gặp ở nhóm trẻ 1- 3 tháng tuổi, bú mẹ
hoàn toàn, không được tiêm vitamin K sau sinh.
Bệnh gặp nhiều ở các nước Châu Á. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh chảy
máu trong sọ ở nhóm này tại Hà Nội là 110.5/100.000 trẻ sinh, ở Hà Tây cũ
là 124.2/100.000 trẻ sinh. Tỷ lệ này cao gấp 20 lần của các nước Đức, Hà Lan
và gấp 2-4 lần so với Thái Lan. Ngoài ra, có thể có các nguyên nhân hiếm gặp
khác: bệnh lý gan mật bẩm sinh, rối loạn đông máu, dị dạng mạch não, chấn
thương…
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Văn Thắng và
cộng sự đã xác định mỗi năm có khoảng 150-200 trẻ nhỏ bị chảy máu trong
sọ do giảm tỉ lệ Prothrombin vào điều trị tại bệnh viện Nhi Trung Ương. Tỷ lệ
tử vong đối với nhóm trẻ này là 14% - 25% [1].
Từ những năm 1960, một số quốc gia phát triển (Mỹ, Đức, Hà Lan) đã
đặt ra vấn đề tiêm phòng vitamin K cho tất cả các trẻ sơ sinh, đến những năm
1980 chương trình này được khuyến cáo áp dụng trên phạm vi toàn thế giới.
Nhờ thực hiện chương trình này, tỷ lệ bệnh chảy máu trong sọ giảm đi đáng kể.
Ở Việt Nam, chương trình phòng bệnh cho trẻ bằng vitamin K được áp
dụng từ năm 2005. Từ đó đến nay số bệnh nhi nhập viện vì chảy máu trong sọ
cũng giảm đi rất nhiều.
1
Đã có một số nghiên cứu về bệnh ở nhóm tuổi này, tuy nhiên các
nghiên cứu ở các thời điểm khác nhau và là các nghiên cứu trước thời điểm
trẻ sơ sinh ở Việt Nam được phòng bệnh bằng vitamin K.
Nhận thức được các nguyên nhân gây bệnh và tầm quan trọng của việc
phòng bệnh bằng vitamin K, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh chảy máu trong sọ ở

nhánh này chi phối cho phần trước của thành bên não thất III. Nhóm bên đi
sâu vào trong phần sau của khoang thủng trước. Nhóm trung gian đi sâu vào
trong của phần trên của bản thị giác trên, mỏ thể trai và vỏ não vùng trán.
Động mạch não đỉnh và phần lớn các nhánh của động mạch này tưới máu cho
vỏ não vùng trán, hành khứu, đầu nhân đuôi, và phần trước bao trong.
3
Các nhánh vỏ não tưới máu cho vỏ não, bao gồm:
Động mạch trán dưới hay động mạch hố mắt tưới máu cho thùy mắt
của hồi trán thứ nhất.
Các động mạch trán trong và trước được phát sinh giữa chỗ tiếp nối của
động mạch thông trước và động mạch gối của thể trai. Nó tưới máu cho mặt
dưới và trong của thùy trán.
Các động mạch trán trong giữa và trán trong sau khi tách ra thường có
thân chung ở phía trên gối thể trai. Đây là động mạch viền trai, tưới máu cho
nửa sau của hồi trán thứ nhất và phần trong của hồi trán lên.
Động mạch đỉnh trong xuất phát ở phía trước gờ thể trai, phân chia
thành ba nhánh: động mạch cạnh trung tâm, động mạch trước cựa, động mạch
đỉnh- chẩm ở vị trí rách thẳng góc trong. Nhánh này tưới máu cho thùy cạnh
trung tâm, và thùy bốn cạnh.
Ở các vùng vỏ não, các vòng nối phần lớn với các nhánh Sylvius. Ba động
mạch trán trong được nói từ trước ra sau với ba nhánh Sylvius tương ứng:
+ Động mạch hố mắt trán.
+ Động mạch trán lên.
+ Động mạch đỉnh.
Ở vị trí trung tâm, các vòng nối được tạo thành với động mạch não giữa
đặc biệt ở vị trí bao trong.
1.1.2. Động mạch não giữa.
Đây là những nhánh tận quan trọng của động mạch cảnh trong. Động
mạch não giữa với các nhánh trung tâm cấp máu cho phần lớn nhân xám
4

Các nhánh của vỏ não có nhiều chức năng quan trọng. Người ta phân
biệt các động mạch cầu não trong và động mạch củ não sinh tư. Vai trò cấp
máu của động mạch mạc sau khá rõ: động mạch mạc chính, sau khi vòng
quanh cuống não, đi sâu vào khe Bichat rồi dọc theo tuyến tùng, cuối cùng
đến lều não thất III để tưới máu cho lều mạch mạc và đám rối mạch mạc của
não thất III. Động mạch mạc phụ phân các nhánh cho lớp thị giác và nhân
đuôi. Cuối cùng, động mạch đồi thị sau bên cấp máu cho thể gối ngoài, đồi thị
và phần sau của bao trong. Đối với các nhánh vỏ não, các động mạch này
được tạo ra từ các động mạch thái dương trước, giữa và sau và cấp máu cho
hồi thái dương T5, T4 và T3.
1.1.4. Động mạch cảnh trong và thân nền.
Động mạch cảnh trong.
Động mạch cảnh gốc và các nhánh ngoài sọ của động mạch (động
mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài) có thể đo được huyết động học bằng
siêu âm Doppler.
Động mạch cảnh trong đi ra xoang hang, trong khoang dưới nhện, ở
chỗ mỏm yên trước để chia thành bốn nhánh động mạch (động mạch não
trước, động mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước cấp máu cho đám rối
mạch mạc và động mạch thông sau).
6
Động mạch thân nền.
Động mạch thân nền được tạo thành do sự hợp nhất của các động mạch
đốt sống ở vị trí mặt trước của hành tủy. Động mạch thân nền chạy trong
đường nền của cầu não để tận cùng một chút trên cầu não rồi chia hai ngành
tận cùng, các động mạch não sau.
Các nhánh chủ yếu của thân nền là động mạch tiểu não giữa, nhất là
động mạch tiểu não trên. Các nhánh bên thể tích lớn nhất tách ra ở phần thân
nền để đến mặt trên của tiểu não. Động mạch dưới và sau tách ra từ động
mạch đốt sống, cấp máu cho tiểu não, phần dưới của bán cầu và hạnh nhân
tiểu não. Động mạch thông sau nối với hệ thống cảnh và động mạch đốt sống

loại dầu thực vật. Do vậy, chế độ dinh dưỡng không hợp lý có thể làm tăng
nguy cơ chảy máu trong sọ như chế độ ăn kiêng dầu mỡ của người mẹ trong
hai tháng đầu sau sinh, trong thời kỳ cho con bú hoặc ăn ít thực phẩm giàu
vitamin K.
• Trong sữa mẹ, hàm lượng vitamin K1 chỉ bằng 50% so với sữa công
thức.
• Vitamin K2 hay menaquinon, do các vi khuẩn đường ruột tham gia
tổng hợp như bacteroide MK-1O và MK-11, enterobacteria MK-8, veillonella
9
MK-7, eubacterium lentum MK-6. Ở trẻ bú mẹ hoàn toàn nhóm vi khuẩn này
ít hơn so với trẻ được nuôi nhân tạo. Do đó nhóm trẻ được bú mẹ hoàn toàn,
không được phòng bệnh bằng vitamin K sẽ có nguy cơ bị chảy máu trong sọ
cao hơn nhóm trẻ được nuôi bằng sữa công thức.
• Vitamin K3 hay menadion là sản phẩm tổng hợp, không có trong tự
nhiên.
• Sự dự trữ vitamin K từ trong bụng mẹ ở trẻ sơ sinh rất thấp, lượng
vitamin này truyền từ mẹ sang bào thai không đáng kể. Do đó Hiêp hội Nhi
khoa Canada CPS khuyến cáo tất cả trẻ em cần được tiêm vitamin K trong 6
giờ sau khi sinh
• Việc hấp thu vitamin K nhờ vào việc hình thành các tiểu thể mixen
với chức năng của tụy ngoại tiết và sự tiết dịch mật từ gan. Các nguyên nhân
gây giảm hình thành cá tiểu thể mixen như chế độ ăn thiếu chất béo, rối loạn
chức năng tụy ngoại tiết, ứ mật sẽ làm giảm hấp thu vitamin K tại ruột.
Trong một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Thắng cho thấy có
nhiều bằng chứng gián tiếp để khẳng định rằng nguyên nhân chảy máu trong
sọ ở trẻ nhỏ Việt Nam là do thiếu vitamin K [4]:
- Bằng chứng quan trọng nhất là các bệnh nhi mắc bệnh được điều trị
bằng vitamin K có tỷ lệ sống sót là 83.5%.
- Kết quả xét nghiệm về đông máu cho thấy tỷ lệ prothrombin giảm ở
hầu hết các trường hợp (94.7%) và giảm rất nặng. Tỷ lệ prothrombin huyết

bắp là 0.25 trẻ mắc/100.000 trẻ.
11
Ở các nước đang phát triển như Thái Lan, Ungchusak và cộng sự [12]
năm 1983 đã điều tra tình hình mắc bệnh trong toàn quốc là 35/100.000 trẻ
sinh.
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Đào Thị Ngọc Diễn và cộng sự [13]
đã báo cáo 30 trường hợp trẻ từ 1 đến 4 tháng tuổi mắc bệnh. Ninh Thị Ứng
và Hoàng Cẩm Tú [14] đã báo cáo 354 trường hợp mắc bệnh CMTS vào
Bệnh viện Nhi từ 1983-1990, tuổi mắc bệnh thường gặp từ 1-3 tháng tuổi.
Nguyễn Văn Thắng và cộng sự (1996) nghiên cứu về tần suất mắc bệnh cho
thấy ở Hà Tây cũ là 124.1/100.000, ở Hà Nội là 110.5/100.000 trẻ sinh/năm
[15].
- Một số đặc điểm khác:
+ Tuổi mắc bệnh:
Các nghiên cứu từ các nước trên thế giới, đặc biệt các nước phát triển
cho thấy bệnh chảy máu trong sọ muộn thường xảy ra ở tuổi từ 1-3 tháng, tuổi
mắc bệnh trung bình là 40-50 ngày. Appendini [16] đã thông báo 8 trường
hợp mắc chảy máu trong sọ do thiếu vitamin K với tuổi từ 16 ngày đến 3
tháng tuổi xảy ra trong năm 1982-1987 ở Italia. Theo nghiên cứu của Lại Văn
Tiến và cộng sự tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 (1993-1996), bệnh
thường xảy ra từ 2 tuần đến 6 tháng, tần suất cao nhất từ 2 tuần đến 2 tháng,
chiếm tỉ lệ trên 94.33% [17].
+ Giới tính:
Nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ nam mắc nhiều hơn trẻ nữ và thường
gặp ở những trẻ là con đầu. Theo nghiên cứu của Lại Văn Tiến và cộng sự
cho thấy tỉ lệ nam/nữ là 3/1, Thái Lan nam/nữ là 2.7; Nhật và Đức có nam/nữ
là 2/1 [17].
12
+ Sắc tộc:
Báo cáo từ Nhật Bản [18], [19], [20] có nêu vấn đề sắc tộc: bệnh ở

1.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh CMTS.
Bệnh thường xảy ra cấp tính với các biểu hiện khởi đầu:
• Trẻ thường có cơn khóc thét, quấy khóc, khóc rên, bứt rứt.
• Nôn trớ, bỏ bú.
• Da xanh xuất hiện nhanh, cấp tính.
• Trẻ co giật hoặc hôn mê xuất hiện đột ngột.
Khám thực thể:
• Ý thức: trẻ li bì hoặc hôn mê.
• Hội chứng thiếu máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt.
• Tăng áp lực nội sọ: thóp phồng hoặc giãn khớp sọ.
• Dấu hiệu thần kinh khu trú: lác mắt, sụp mi, liệt nửa người….
Triệu chứng xuất huyết ở vị trí khác ngoài sọ không thấy biểu hiện ở
nhiều bệnh nhi trừ khi tiêm truyền. Tụ máu nơi tiêm là dấu hiệu cho chẩn
đoán sớm có rối loạn đông máu.
Trong trường hợp nặng, biểu hiện rối loạn các chức năng quan trọng
(đặc biệt khi có tổn thương thân não):
• Biểu hiện hô hấp: cơn ngừng thở tím tái, thở không đều.
• Biểu hiện tuần hoàn: da lạnh, nổi vân tím, nhịp tim nhanh hoặc chậm.
14
• Biểu hiện thân nhiệt: có thể tăng hoặc giảm thân nhiệt do rối loạn
chức năng điều hòa thân nhiệt khi tổn thương thân não hoặc giai đoạn tan máu
có tăng nhẹ thân nhiệt.
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh CMTS.
- Huyết học:
•Công thức máu: huyết sắc tố giảm.
•Rối loạn đông máu: Thời gian đông máu thường kéo dài.
Tỷ lệ prothrombin (PT) máu giảm.
Thời gian thromboplastin hoạt hóa riêng phần
(APTT) kéo dài.
Các yếu tố II, VII, IX, X giảm.

thất và trong nhu mô não hoặc phối hợp.
+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não là kỹ thuật phát hiện tốt chảy máu trong
sọ ngay cả khi trên lâm sàng không có triệu chứng. Chảy máu trong sọ ở trẻ
nhỏ chủ yếu tập trung ở trẻ từ 1-3 tháng tuổi (chảy máu trong sọ muộn ở trẻ
sơ sinh), do chưa có sự khác biệt nhiều về cấu trúc và giải phẫu cấu trúc não
bộ nên tổn thương bệnh lý não ở nhóm này có nhiều đặc điểm giống trẻ sơ
sinh đủ tháng. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác trên thế giới như
Nishio T [36] và Wun-Tsong Chaou [37] cho thấy trên chụp cắt lớp vi tính
hình ảnh tổn thương não ở nhiều vị trí và đa dạng như trẻ sơ sinh đủ tháng.
+ Chụp cộng hưởng từ não là phương pháp tốt giúp chẩn đoán và tiên
lượng các tổn thương tại não, màng não nhưng giá thành cao.
16
- Các xét nghiệm khác tùy theo nguyên nhân:
• Tắc mật: Bilirubin toàn phần tăng, Bilirubin trực tiếp tăng
• AST và ALT tăng.
• Giảm tiểu cầu.
Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Văn Thắng và cộng sự [1] nghiên cứu
680 bệnh nhi chảy máu trong sọ ở thời điểm năm 1996-1999 đã đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa vào hai biểu hiện lâm sàng nổi bật:
+ Hội chứng thiếu máu cấp: trẻ có da xanh nhanh (99.1%), thiếu máu
mức độ vừa đến nặng (93.7%) đã phải truyền máu cấp cứu.
+ Biểu hiện về thần kinh nguy kịch: trẻ thường có co giật (100%), thóp
phồng (91.3%). Rối loạn ý thức từ li bì đến hôn mê (100%), liệt thần kinh khu
trú: liệt chi, liệt nửa người, liệt mặt, sụp mi (trên 50% các trường hợp).
Dựa vào các biểu hiện cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm công thức máu có huyết sắc tố giảm.
+ Xét nghiệm đông máu: PT giảm, APTT kéo dài.
+ Trường hợp nghi ngờ chẩn đoán phải dựa vào chọc dò dịch não tủy
có máu không đông, siêu âm qua thóp hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy tổn
thương não do xuất huyết.

Ổn định thân nhiệt trẻ trong khoảng 37± 0.5
0
C.
Mổ dẫn lưu lấy máu tụ khi có tụ máu khu trú dưới màng cứng hoặc trong
nhu mô não ở lớp nông [38].
1.6. Tiến triển của bệnh.
18
Diễn biến.
Bệnh chảy máu trong sọ ở nhóm trẻ nhỏ hay gặp nhất do thiếu vitamin
K tự phát là một bệnh diễn biễn rất cấp tính. Biểu hiện cấp tính ngừng nhanh
sau khi được điều trị vitamin K. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng được
biểu hiện rõ trong vài giờ. Các rối loạn đông máu được điều chỉnh ổn định
trong vòng 24 giờ sau điều trị vitamin K.
Mặt khác, biến chứng thần kinh hầu như biểu hiện rất rõ sau thời gian
ngắn trong giai đoạn cấp tính. Bệnh hầu như hoàn toàn không tái phát sau khi
trẻ được trở lại chế độ nuôi dưỡng và môi trường sống gia đình như trước khi
mắc bệnh.
Tiên lượng:
Tiên lượng bệnh chảy máu trong sọ thay đổi tùy thuộc một số yếu tố:
- Thời gian từ lúc xảy ra chảy máu trong sọ cho đến khi nhập viện được
chẩn đoán xác định và điều trị tích cực.
- Vị trí xuất huyết.
- Mức độ xuất huyết.
- Tốc độ xuất huyết.
- Khả năng điều trị tại chỗ.
Các triệu chứng lâm sàng có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong của bệnh chảy
máu trong sọ:
- Hôn mê sâu: có nguy cơ tử vong cao so với trẻ không có hoặc rối loạn
tri giác nhẹ.
- Co giật: là triệu chứng thường gặp nhất, có thể gây ra do chảy máu

20
+ Nếu bằng đường uống: vitamin K1 liều 2 mg ở 3 thời điểm ngay sau
khi sinh, 2 tuần sau sinh và 4-6 tuần sau sinh.
+ Nếu đường tiêm bắp 1 mg ngay sau khi sinh.
+ Nếu trẻ bị tiêu chảy kéo dài phải dùng liều nhắc lại.
- Dự phòng vitamin K 5mg cho người mẹ 15 ngày trước khi sinh.
- Theo dõi chặt chẽ đối với những trẻ có rối loạn cầm máu.
- Trong thời gian cho con bú, mẹ không ăn kiêng dầu mỡ, thức ăn có đủ
dinh dưỡng [38].
21
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhi từ 1-24 tháng tuổi được chẩn
đoán và điều trị bệnh chảy máu trong sọ tại Viện Nhi Trung Ương từ ngày
01.01.2011 đến ngày 31.12.2012.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
• Biểu hiện triệu chứng thần kinh xuất hiện đột ngột:
 Khóc thét cơn, nôn vọt.
 Bỏ bú, thóp phồng.
 Rối loạn ý thức từ kích thích đến hôn mê.
 Co giật và các dấu hiệu thần kinh khu trú.
 Có thể có rối loạn thần kinh thực vật: Rối loạn tuần hoàn
(tăng hoặc hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, chậm rời rạc hoặc
ngừng tim), hô hấp (trẻ thở nhanh, thở chậm hoặc ngừng
thở), thân nhiệt (tăng nhiệt độ >37.5 độ C, hoặc giảm <
35.5 độ C ).
• Thiếu máu xảy ra cấp tính: da xanh, niêm mạc nhợt.
• Hoặc/và kèm xuất huyết nơi khác: dưới da, niêm mạc, chảy máu kéo
dài nơi tiêm, xuất huyết tiêu hóa…

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ 1-24 tháng
3.1.1. Phân bố bệnh nhi 1-24 tháng tuổi vào viện theo năm
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhi vào viện theo năm
Nhận xét: Trong 2 năm gần đây, số trẻ ở nhóm tuổi 1-24 tháng nhập
viện vì CMTS thấp hơn những năm trước: trung bình mỗi năm có khoảng gần
70 bệnh nhi.
24
3.1.2. Phân bố bệnh nhi nhập viện theo tuổi và giới.
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhi theo tuổi và giới.
Nhận xét: Phần lớn trẻ mắc bệnh ở nhóm từ 1-3 tháng tuổi, chiếm tới
107 trong tổng số 134 trẻ nhập viện. Số trẻ nam mắc nhiều hơn trẻ nữ với tỷ
lệ nam/nữ là 3.3/1.
25