1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Iode là một vi chất dinh dưỡng rất cần thiết cho sự phát triển của cơ thể
[56].Nó là nguyên tố vi lượng để tổng hợp hormon tuyến giáp [12]. Thiếu
iode dẫn tới thiếu hormon giáp và ảnh hưởng tới hoạt động của nhiều chức
năng quan trọng của cơ thể con người, gây ra các rối loạn khác nhau gọi
chung là các rối loại do thiếu iode [25], [38]. Thiếu iode đã tác động lên gần
1/3 dân số trên thế giới và gây ra những hậu quả rất nặng nề như làm tăng tỷ
lệ sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu, tử vong chu sinh, gây ra đần độn, chậm phát
triển trí tuệ, thiểu năng giáp và bướu giáp [4].Trên thế giới theo ước tính
hiện có khoảng 1,6 tỷ người đang sống trong khu vực thiếu iode, trong đó tỷ
lệ mắc bướu giáp toàn cầu là 12%, tương đương với 655 triệu người bị bướu
giáp [33], [38].Ở Việt Nam, tình trạng thiếu iode được nghiên cứu từ lâu và
một cách có hệ thống từ năm 1969 cùng với việc thành lập Bệnh viện Nội tiết.
Những công trình điều tra dịch tể học nghiên cứu, được tiến hành từ năm
1993 - 1995 của Bệnh viện Nội tiết với sự hỗ trợ của UNICEF, kết quả cho
thấy 94% dân số Việt Nam sống trong vùng thiếu iốt và có nguy cơ bị các rối
loạn do thiếu iode [48], tỷ lệ bướu giáp dao động từ 5 - 30%, trên 85% có
mức thiếu iode trung bình, 4,4% thiếu iode nặng.
Theo WHO, UNICEF và ICCIDD các đối tượng dễ nhạy cảm với tình
trạng thiếu hụt iode là trẻ em.
Hiện nay khám phát hiện bướu giáp trong cộng đồng chủ yếu các bác
sỹ dùng phương pháp quan sát và sờ nắn tuyến giáp dựa vào phân loại của
TCYTTG, cách khám xét này có tính chất chủ quan nên không tránh khỏi sai
sót khi đánh giá độ bướu. Trong những năm gần đây, siêu âm có giá trị trong
khảo sát cấu trúc, hình thái và kích thước tuyến giáp với độ chính xác cao.
Hơn nữa, ở Việt Nam đến nay độ phủ muối iode toàn dân đạt đến tỷ lê
û97,7% vào năm 2004[2], với tỷ lệ này chúng tôi muốn tìm hiểu sự liên quan

khô để sản xuất diêm tiêu và tình cờ tìm thấy iode trong rong biển. Sau đó,
năm 1815 J.L.Gay Lussac và Humphry Davy đã xác định iode là một nguyên
tố hóa học mới. Do tính chất dễ bay hơi của iode làm iode phân bố khắp nơi
trên địa cầu và có mặt trong tất cả mẫu sinh quyển.
1.1.2 Chu trình iốt trong thiên nhiên
Trong thiên nhiên, biển và đại dương là kho dự trữ iode. Iode đã có mặt
trong thời kỳ phát triển nguyên thuỷ của trái đất, dần dần những lượng lớn
iode bị băng hà mưa lũ cuốn trôi khỏi mặt đất theo sông đổ ra biển. Từ biển
iode được bốc lên từ mực nước biển, theo mây gió đưa vào đất liền. Mưa là
nguồn cung cấp iode cho đất, song cũng chính mưa lũ gây ra sói mòn đất làm
cạn kiệt nguồn iode có trong đất. Rồi cũng những trận mưa lũ đó lại cuốn iode
ra biển, tạo thành vòng tuần hoàn luẩn quẩn trong thiên nhiên.
Hàm lượng iode trong nước biển khoảng 50 - 6g/l. Trong không khí
1,8 - 1,8 g/l. Các iodua ở nước biển bị oxy hoá bởi ánh sáng mặt trời thành
iode bốc lên theo mây trở lại đất liền.
Tuy nhiên sự trở lại của iode thường chậm và hàm lượng iode lại thấp
hơn so với số lượng iode đã mất đi ban đầu, kết quả là tình trạng thiếu iode
trong đất là liên tục mãi mãi. Con người và động vật sử dụng lương thực, cây
cỏ nuôi trồng trên đất thiếu iode gây thiếu iode trong cơ thể [45].

4 1.1.3. Vai trò sinh lý và nhu cầu iốt của ngƣời.
Nhu cầu iode cho một người lớn bình thường khoảng 100-15g/ngày.
Vì có nhiều khó khăn trong việc định lượng iode trong thực phẩm để xác định
khẩu phần iode, người ta áp dụng phương pháp định lượng iode trong nước
tiểu để xác định iode thu nhập của cơ thể. Theo những nghiên cứu sinh lý học,
số iode thải ra nước tiểu hàng ngày tương đương với số iode thu nhập từ khẩu
phần ăn. Do đó trong thực hành, các tổ chức quốc tế (WHO, UNICEF,

được tình trạng hoạt động của tế bào TG. Ở những bệnh nhân ưu năng TG và
BG đơn thuần hoá iode, độ tập trung phóng xạ trong TG thường cao.
Một số ion hoá trị 1 như Perlorat, Thioxinat ức chế cạnh tranh sự vận
chuyển iode vào TG.
1.1.4.2. Oxy hoá iodua và gắn nguyên tử vào tyrosin:
Tại tế bào tuyến giáp iode được oxy hoá thành iode nguyên tử, sau đó
gắn vào tyrosin để tạo thành monoiodtyrosin (MIT) và diiodotyrosin (DIT).
Hai quá trình này xảy ra dưới tác dụng xúc tác của men Peroxidase.
Các thuốc kháng giáp thông thường loại thiourê như methylthiouraxin
ức chế men peroxidase nên ức chế tổng hợp hormon T3, T4.
1.1.4.3. Ngưng tự hai phân tử MIT và DIT
MIT + DIT  triiodothyronin (T3)
DIT + DIT  tetraiodothyronin (T4)
Cả T3, T4 khi được hình thành đều gắn với thyroglobulin trong lòng
nang giáp.T3, T4 là hai hormon của TG, còn MIT và DIT là các tiền chất của
hormon.
1.1.4.4 Giải phóng hormon vào máu
Các tế bào nang giáp lấy các giọt keo theo kiểu ẩm bào. Trong tế bào,
phần globulin được tiêu hoá còn T3, T4, MI, DIT được bài tiết vào máu.
MIT, DIT dưới tác dụng của iodotyrosindehalogennase, iode được tách
ra khỏi hai phân tử MIT và DIT và được sử dụng lại để tổng hợp hormon TG.
6 Trong máu tuần hoàn, lượng T4 chiếm 90% còn T3 chiếm 10%. Tại mô
đích T3 mạnh gấp 4 lần tác dụng của T4 nhưng thời gian tác dụng lại ngắn
bằng 1/4 thời gian tác dụng của T4. Hormon TG đảm bảo cho sự hoạt động
của nhiều chức năng quan trọng trong cơ thể.
- Kích thích sự tiêu thụ oxy
- Tạo nhiệt

(triệu)
Số người mắc
đần độn
(triệu)
Châu Phi
550
181
86
1,1
Châu Mỹ
727
168
63
0,6
Trung Đông
406
173
93
0,9
Châu Âu
847
141
97
0,9
Đông Nam Á
1365
468
176
3,2
Tây TBD

(Theo WHO, UNICEF, ICCIDD Genève 9/1993) [28]
Chỉ số
Thiếu I nhẹ
Thiếu I trung bình
Thiếu I nặng
Tỷ lệ mắc
BG học sinh
5 - 19,9%
20 - 29,9%
30% trở lên
I niệu (Median)
5 - 9,9
gμ
/100ml
2 - 4,9
gμ
/100ml
Dưới IJ/100ml
Riêng ở 10 nước Đông Nam Á, 6 trong những nước đó là Myama, Ấn
Độ, Népal, Srilanca, Thái Lan và Indonesia có các chương trình muối được
iode hoá, đây là nhu cầu cấp thiết đối với chiến dịch năng nổ để sửa chữa các
thiếu hụt iode ở vùng này và trên thế giới [9].
1.2.2 Tình hình bƣớu cổ trong nƣớc:
Ở Việt Nam, trong các tài liệu y học cổ truyền đã nói tới phương pháp
chữa BG. Từ thế kỷ 19 đã có một số báo cáo về bệnh này ở vùng núi và đồng
lầy ngập nước ở phía Nam. Công trình nghiên cứu đầu tiên về bệnh BG và
bệnh đần độn do bác sĩ Trần Kim Phán báo cáo năm 1930 trong luận án của
ông. Điểm đặc biệt là trong lúc trên thế giới còn nhiều nhà nghiên cứu không
công nhận hai bệnh BG và đần độn có cùng một nguyên nhân, bác sĩ Phán đã
nghiên cứu sự liên quan cả 2 bệnh ở miền núi nước ta.

Ngày 8/9/1994, Thủ tướng Chính phủ đã ra quyết định 481/TTg tổ chức
và vận động toàn dân dùng muối iode thay cho muối thường bắt đầu từ năm
1995, quyết định này phù hợp với tình hình Việt Nam và phù hợp xu hướng
chung của thế giới [29], [39].
Năm 1993, được phép của Chính phủ và Bộ ngoại giao đoàn chuyên
gia Úc đã vào làm việc với Bộ y tế về việc hợp tác chương trình quốc gia
phòng chống BG tại Việt Nam. Đoàn chuyên gia Úc về phòng chống CRLTI
đã đi khảo sát thực địa một số địa phương. Kết quả đề án hợp tác sau khi điều
tra thấy tình hình thiếu iode được cải thiện rõ ràng.
10 Bảng 1.3 Kết quả điều tra tình hình thiếu iốt [26], [30]
Vùng sinh thái
Tỷ lệ
BC%
1994-1995
Tỷ lệ
BC% 1998
Tỷ lệ %
phủ muối I
1998
I niệu
(Median)
1998
gμ
/dl
1. Miền núi phía Bắc
25,43
12,9

19,2
40,4
6,6
Tỷ lệ trung bình
22,2
14,9
61,2
16

1.2.3 Tình hình bƣớu cổ ở Tỉnh Thừa Thiên Huế
Thừa Thiên Huế từ năm 1988 đến năm 1994 đã triển khai chương trình
phòng chống các rối loạn thiếu iode cho 43 xã miền núi trọng điểm, trong đó
có 3 xã thuộc huyện Nam Đông và A Lưới và 13 xã miền núi thuộc các huyện
đồng bằng. Năm 1990, đã tiến hành điều tra sơ bộ các xã miền núi nói trên và
có kết quả điều tra 23,5% tỷ lệ mắc bệnh bướu giáp toàn phần [37]. Từ 1995
cho đến nay đã thực hiện chủ trương của chính phủ iode hoá toàn dân, đã có
nhiều đánh giá và nghiên cứu iode niệu và siêu âm tuyến giáp ở độ tuổi học
sinh 8 - 12 tuổi của Bộ y tế và Trường Đại học Y khoa Huế. Trong hội nghị
tổng kết vào tháng 3/2000, của chương trình phòng chống các rối loạn thiếu
iode tổ chức tại Bộ y tế, đánh giá sau khi khảo sát 30 cụm ngẫu nhiên với 360
hộ gia đình được điều tra tại tỉnh Thừa Thiên Huế tỷ lệ iode niệu chỉ đạt >
10mcg/l là 78,5% [5].
11 1.3 BỆNH LÝ VỀ NGUY CƠ THỪA IỐT VÀ THIẾU IỐT
1.3.1 Nguy cơ thừa iode:
Khi sử dụng quá nhiều iode vượt quá nhu cầu sinh lý được gọi là thừa
iode. Hiện nay chưa có câu trả lời thật cụ thể, vì tuỳ thuộc vào lứa tuổi và
mức thu nhập iode một số người phản ứng mẫn cảm hơn với liều lượng cao

- Ở bệnh nhân Basedow sau khi cắt giảm TG rất dễ bị tái phát ở những
vùng có thu nhận iode ở mức bình thường.
- Ảnh hưởng đến tự miễn: iode có thể gây bệnh tự miễn Hashimoto hay
không là vấn đề còn bàn cãi.
Tóm lại, khi sử dụng iode nên thường xuyên kiểm tra để tránh những
biến chứng nói trên, tuy nhiên nếu so sánh với các hậu quả to lớn do thiếu
iode gây ra thì các tai biến do thừa iode là vấn đề nhỏ [47].
1.3.2 Các hậu quả do rối loạn thiếu iốt [12] Theo Hetzel B.C và cộng sự
(1987) các biểu hiện CRLDTI qua điều tra thường gặp như sau:
Bảng 1.4 Hậu quả do rối loạn thiếu iốt
Thai

Sơ sinh
Xẩy thai
Đẻ non
Tăng tử vong chu sinh
Tăng tử vong trẻ nhỏ
Bệnh đần độn thể thần kinh
Bệnh đần độn thể phù niêm
Khuyết tật tinh thần và vận động
Bướu cổ sơ sinh
Thiểu năng giáp sơ sinh
Trẻ em và thanh niên
Bướu giáp

7. Hệ thống mạch máu đầu tiên hình thành từ tuần lễ thứ 8 và chức năng thu
nhận iode bắt đầu hoạt động từ tuần lễ thứ 10 - 11.
Tuyến giáp định vị ngay trước thanh quản, ở trước khí quản gồm hai
thuỳ nối liền nhau bởi một eo tuyến, mỗi thuỳ có hình kim tự tháp. Thuỳ phải
thường lớn hơn thuỳ trái. Ngoài ra còn có thuỳ tháp Lalouette (15 - 30% TG
bình thường) xuất phát từ bờ trên của eo tuyến, ở bên trái của đường giữa.
Thể tích và trọng lượng TG có sự khác biệt giữa nam và nữ. Trước tuổi
trưởng thành thể tích và trọng lượng tuyến tương quan thuận với độ tuổi,
14 chiều cao và trọng lượng cơ thể (trẻ sơ sinh 1,5 -2g và dậy thì 14g). Ở người
trưởng thành, TG có chiều cao 2,5 - 4cm, chiều rộng 1,5 - 2cm, bề dày 1,5cm
và thể tích TG của người trưởng thành từ 15 - 18g.
Theo Gregory P Sadler (1999) TG của người trưởng thành có trọng
lượng 15-20g [58]. Mỗi thuỳ có chiều cao 4cm, chiều rộng 2cm và chiều dày
2-4cm kèm theo eo tuyến 2 - 6mm.
Tuyến giáp có nhiều mạch máu nuôi dưỡng với lưu lượng máu khoảng
5ml/gam tuyến/phút. Trong một số trường hợp cường giáp như bệnh Basedow
có thể tăng lên 500 - 100ml/gam tuyến/phút.
Hệ thống mạch máu gồm động mạch giáo trên xuất phát từ động mạch
cảnh chung hoặc động mạch cảnh ngoài. Động mạch giáp dưới bắt nguồn từ
thân giáp cổ của động mạch dưới đòn. Động mạch giáp giữa nhỏ xuất phát từ
thân động mạch cánh tay đầu.
Tĩnh mạch giáp gồm tĩnh mạch giáp trên, giữa và dưới.
Dây thần kinh quặc ngược chạy dọc theo hình khí quản và nằm mặt sau
mỗi thuỳ, tại đó còn có mạch thần kinh cổ.
Các hạch bạch huyết ở trong TG hợp thành một mạng lưới quanh mạch
máu và dẫn lưu đến một mạng lưới rộng ở dưới cổ. Tiếp điểm thứ nhất của
các hạch trước khí quản và các hạch của chuổi quặc ngược.

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
V(cm
3
)
3,5
4
4,5
5
6
7
8
9
10,5
12
14
16
Theo Gutekunst: Trẻ em từ 1 đến 17 tuổi khi không phân biệt giữa nam
và nữ, còn lại trên tuổi đó mới phân biệt nam và nữ [7], [72].
- Birte Nygaard và cộng sự (1993) tại Đan Mạch) khảo sát thể tích

cho thấy thể tích tuyến giáp trung bình ở nữ giới là 6,19ml giao động từ
6,02ml đến 6,92ml với p = 0,001 [52].
Ngoài ra còn có các công trình khác nghiên cứu thể tích tuyến giáp qua
siêu âm ở độ tuổi học sinh như Klingmuller V, Muller - Leisse C, Takalo RM. 17 * Tại Việt Nam
- Ở Việt Nam người đầu tiên là Phạm Gia Khải và cộng sự nghiên cứu
ứng dụng siêu âm trong TG để chẩn đoán bướu nhân (1982)
- Viện nội tiết năm 1993 đã đưa siêu âm vào chẩn đoán bệnh lý tuyến
giáp.
- Phạm Văn Choang, Hoàng Kim Ước, Nguyễn Bá Sỹ (1996) dùng siêu
âm để đo thể tích tuyến giáp 580 trẻ em 7 - 14 tuổi ở Thái Nguyên và Hà Nội.
[8]
- Đỗ Duy Liêm (1997) nghiên cứu trên 545 đối tượng BC bình giáp
siêu âm tại Trung tâm MEDIC thành phố Hồ Chí Minh, kết quả như sau:
Tuổũ 22 thể tích tuyến giáp 13,0İ2,50ml, tuổi 23 - 44 thể tích tuyến giáp
18,6ij2,57ml, tuổũ45 thể tích tuyến giáp 19,8ĸ2,56ml [44].
- Nguyễn Đức Thuận, Võ Phụng, Nguyễn Hải Thuỷ (1998) đã đo thể
tích tuyến giáp 137 học sinh 9 đến 11 tuổi tại Trường Vĩnh Ninh Thành phố
Huế, cho kết quả như sau: Học sinh 9 tuổi thể tích tuyến giáp 5,30ml, 10 tuổi
thể tích tuyến giáp 5,95ml; 11 tuổi thể tích tuyến giáp 6,56ml [46].
- Nghiên cứu của Hoàng trọng Sỹ (1996-1997) ởí 171 học sinh 8-11
tuổi tại 4 trường Vỹ Dạ, Phường Đúc, Thuận Thành và Thủy Biều thành phố
Huế ghi nhận nồng độ iode niệu (Me) là 245, 220, 245 và 191 (g/l và nồng độ
trung bình (Mn) là 257, 250, 291 và 251 (g iode /l [25]
1.6 CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu ngang trên mẫu ngẫu nhiên
2.2.1. Loại mẫu sử dụng
Sử dụng mẫu chùm 2 giai đoạn.
2.2.2. Cỡ mẫu
* Cỡ mẫu học sinh 8 - 10 tham gia vào mẫu được tính theo công thức:

2
.
2

n =
C
2
 là độ lệch chuẩn bằng 2,5 ( theo đề tài của Nguyễn Đức Thuận, Võ
Phụng, Nguyễn Hải Thuỷ tiến hành năm 1998)
 : là giá trị giới hạn tin cậy bằng 1,96.
Chọn mức mong muốn C = 0,5 (0,5 cm3) [27]
Dựa vào công thức ta tính được: n= 100 ( cho mỗi giới và một độ tuổi) ,
như vậy cở mẫu là 100 x 6 = 600.
* Cỡ mẫu cho định lượng iode niệu n = 50 cho mỗi cụm là cỡ mẫu
khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới trong giám sát chương trình can thiệp
phòng chống các rối loạn do thiếu iode bằng muối iode [26]. Ở đề tài này
chúng tôi khảo sát iode niệu cho 200 em học sinh.

20 2.2.3. Tiến hành chọn mẫu
2.2.3.1. Kỹ thuật lấy mẫu để nghiên cứu kích thƣớc tuyến giáp

iode niệu.
2.3.4.Các thông tin cần thu thập
- Đo thể tích toàn phần tuyến giáp .
- Tỷ lệ bướu giáp ( dựa trên khám lâm sàng và phân độ theo TCYTTG)
- Nồng độ iode niệu
- Cân nặng và chiều cao của học sinh
2.2.5. Các kỹ thuật đo lƣờng các biến số
2.2.5.1 Khám phát hiện bƣớu giáp
Tư thế khám:
Thầy thuốc ngồi đối diện với đối tượng được khám, nếu khám trẻ nhỏ
có thể cho các cháu đứng đối diện. Cổ của đối tượng được khám nên hơi thả
lỏng, bởi vì việc sờ nắn sẽ rất khó khăn khi cơ ức đòn chũm bị kéo căng.
Bước đầu tiên trong khám TG là xác định vị trí sụn nhẫn, vì cơ tuyến giáp
nằm vắt ngang ngay phía dưới sụn nhẫn. Eo TG được khám bằng cách đặt
ngón tay cái lướt trên của eo TG dọc theo bờ dưới của sụn nhẫn, sau đó ngón
tay cái lướt trên bề mặt eo TG khi bệnh nhân nuốt. Thường độ chắc của eo
tuyến như miếng dạ, rộng khoảng vài milimet, nếu eo tuyến phì đại, chắc
hoặc nhân hoá thì đó là những dấu hiệu chỉ điểm một TG bất thường. Có hai
cách khám TG từ phía trước.
* Cách một
Người khám ngồi hơi lệch bên phải đối tượng của đối tượng, đặt ngón
tay của bàn tay phải dọc phía bên khí quản. Ngón tay tiếp xúc với khí quản
một góc 45 độ. Bắt đầu khám phía trên cổ chuyển dần về phía dưới, những
ngón tay "massege" dọc khí quản theo chuyển động tròn đều, ấn sâu dần về
phía dưới đến khi ngón tay chạm vào thuỳ trái của TG. Đôi khi người khám
không phát hiện ra một thuỳ TG phì đại vì bắt đầu khám ở vị trí quá thấp ở cổ
và các ngón tay đã ở trên bề mặt của TG. Một điều quan trọng đó là các ngón
22

+ Thể hỗn hợp: BC có phần mềm đều (lan toả) trên đó có nhân.
* Ghi chú:
+ Khi phân vân giữa hai độ BG thì luôn luôn để độ BG nhỏ hơn
+ Nếu TG có nhân thì dù kich thước TG như ở độ 0 (nhỏ hơn đốt cùng
ngón tay cái của người được khám) thì cũng được coi BG độ Ib.
+ Khi khám lâm sàng BG cần xác định được độ lớn BG (từ độ I đến độ
III), thể bướu (lan toả, nhân, hỗn hợp) chức năng TG (tăng, giảm, bình giáp),
và có dấu hiệu chèn ép hay không. Sờ nắn TG đánh giá mật độ tuyến mềm
hay chắc, nhìn TG có thể thấy một khối ở trước cổ di động khi nuốt, nếu bướu
nhỏ bảo bệnh nhân ngữa cổ ra sau để dễ nhìn thấy. Nghe vùng thuỳ tuyến có
thể nghe tiếng thổi khi lưu lượng máu ở TG tăng lên (thường gặp bệnh
Basedow) [29], [44].
2.2.5.2. Tiến hành thăm dò siêu âm tuyến giáp:
- Phương tiện
Sử dụng đầu dò 7,5MHZ [68], máy siêu âm xách tay Aloka SSD 500
(Nhật)

24

Gel: chất mỡ bôi trơn mục đích:
+ Để bôi trơn di chuyển đầu dò cho dễ dàng.
+ Ngăn sự tiếp xúc không khí với da.
- Tư thế bệnh nhân
Có hai tư thế:
+ Ngồi ngữa cổ đối diện với thầy thuốc
+ Nằm trên giường ngữa cổ tối đa, dưới cổ có kê gối nhỏ tư thế này có

đôi khi có nhân nhỏ (tiểu thuỳ) hoặc xoang nhỏ (nang keo). Cấu trúc như mô
giáp bình thường, thường đồng nhất với tổ chức cơ lân cận.
+ Mặt cắt dọc:
Đầu dò đặt theo chiều cao của mỗi thuỳ TG. Chiều này còn thấy được
cơ ức đòn chũm, động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh.
Các thuỳ giáp ở thuỳ này có hình quả lê. Giới hạn phía trước bởi đa số
tổ chức dưới da, và phía sau bởi cơ dài vùng cổ.

Trích đoạn Thể tích tuyến giâp vă độ bƣớu giâp (phđn loại TCYTTG) Thể tích tuyến giâp (siíu đm) vă nồng độ iode niệu TĂI LIỆU THAM KHẢO

---