ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TẠ NGỌC THẠCH

KẾT QUẢ GHÉP THẬN Ở BỆNH
NHÂN
SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TỪ NGƯỜI CHO
SỐNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - NĂM 2019
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TẠ NGỌC THẠCH

KẾT QUẢ GHÉP THẬN Ở BỆNH
NHÂN
SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TỪ NGƯỜI CHO
SỐNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành đào tạo đầu vào tuyển sinh: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
Chuyên ngành đào tạo chuyển đổi: Ngoại khoa

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy - Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y
Dược Thái Nguyên, Đảng ủy - Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên, Phòng Đào Tạo - Đại Học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bác sĩ CKII.Nguyễn Văn Sửu
và các thầy cô trong Bộ môn Ngoại khoa - Trường Đại Học Y Dược Thái
Nguyên, các Bác sĩ khoa Ngoại Tiết Niệu, khoa Ngoại Lồng Ngực-Tim
Mạch, khoa Ngoại Tiêu hoá, khoa Nội Thận và phòng KHTH Bệnh viện
Trung Ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ hết lòng trong quá
trình tôi nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần
Đức Quý, là người thầy đã tận tình hướng dẫn trực tiếp, giúp đỡ tôi từng bước
đi trên con đường nghiên cứu khoa học cũng như trong suốt quá trình học tập,
rèn luyện chuyên môn để cho tôi có được thành quả như ngày hôm nay.
Cuối cùng tôi xin ghi nhớ công lao của những người thân, gia đình, bạn bè
và đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng
như hoàn thiện luận văn.
Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 6 năm 2019
Tác giả

Tạ Ngọc Thạch
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

2.2.5.Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................... 24
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................. 24
2.3. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 30
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................... 30
2.5. Hạn chế của đề tài ................................................................................. 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 31
3.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................. 31
3.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính. ... 34
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối từ người cho sống ........................................................................ 36
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 43
4.1. Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu............................................. 43
4.2. Về quan hệ giữa người cho thận và người nhận thận .............................. 44
4.3. Về hoà hợp tổ chức giữa người cho và người nhận ................................. 45
4.4. Về đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính... 46
4.4.1. Về siêu âm thận................................................................................ 46
4.4.2. Về xạ hình thận ................................................................................ 47
4.4.3. Về cắt lớp vi tính hệ mạch thận ....................................................... 48
4.5. Về đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận. ........................................... 50
4.5.1. Về kết quả bước lấy thận và rửa thận. ............................................ 50
4.5.2. Về kết qủa bước ghép thận ............................................................. 52
4.5.3. Về đánh giá kết quả phẫu thuật....................................................... 53
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 59
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................... 62
PHỤ LỤC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN



RI

Chỉ số trở kháng

5

SA

Siêu âm

6

Tc–DTPA

Diethylene Triamine Penta acetic A xít

7

Vs

Tốc độ dòng chảy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu ghép thận ......... 31
Bảng 3.2: Quan hệ giữa bệnh nhânnhận thận và người hiến thận .................. 32


Hình 1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận ....................................................... 4
Hình 1.2. Siêu âm thận bình thường ................................................................. 7
Hình 1.3. Mạch nuôi thận và niệu quản ............................................................ 7
Hình 1.4. Tĩnh mạch thận và các nhánh tĩnh mạch phụ.................................... 9
Hình 1.5. Sự hình thành dạng hoạt tính của Vitamin D.................................. 15
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân nghiên cứu ............................ 32

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một trong những thành tựu y học quan trọng trên thế giới
của thế kỷ 20 và đang phát triển vượt bậc trong thế kỷ 21. Ngày nay, ghép
thận được xem là phương pháp điều trị thay thế thận hiệu quả nhất cho những
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (IIIb&IV) có nguyện vọng được
ghép thận và tuổi đời nên dưới 60 [4].
Trên thế giới đã ghi nhận nhiều trường hợp bệnh nhân ghép thận sống
được trên 40 năm với chức năng thận còn tốt [40]. Theo thời gian, số lượng
bệnh nhân được ghép thận ngày càng nhiều. Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu
tiên được tiến hành tại Học viện Quân y từ năm 1992. Mỗi năm, đất nước ta
có hàng chục ngàn người bệnh có nhu cầu ghép các mô, bộ phận cơ thể để
điều trị, nhưng nguồn mô, bộ phận cơ thể người cung cấp cho việc ghép này
chỉ đáp ứng được một phần rất nhỏ nhu cầu của người bệnh [28], [32]. Tính
đến nay, trên cả nước đã có 19 cơ sở ghép, thực hiện được hơn 3000 ca ghép.
Trong đó, ghép thận chiếm đa số các ca ghép [30]. Khi ghép thận thành công,
thận ghép không những thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc
ra khỏi cơ thể mà còn có khả năng điều hoà huyết áp, bài tiết hormon, điều


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm chung về ghép tạng
Ghép tạng là quy trình cấy ghép tế bào, mô hoặc cơ quan từ người cho
tạng sang người nhận tạng. Tạng ghép có thể được ghép vào cùng vị trí cũ của
tạng bệnh đã phải cắt bỏ hoặc được ghép vào vị trí khác. Ghép tạng gồm 3
loại là ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài.
- Ghép tự thân (autograft): mảnh ghép được lấy và tiến hành cấy ghép
trên cùng một cơ thể.
- Ghép đồng loài (homograft): ghép trong cùng loài.
- Ghép dị loài (xenograft): ghép khác loài.
Ghép thận là biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị suy thận mạn giai
đoạn cuối. Mặc dù còn nhiều biến chứng sớm và biến chứng muộn có liên
quan đến ghép thận nhưng đây là phương thức mang lại thời gian sống còn và
chất lượng sống tốt nhất trong các phương thức điều trị thay thế thận. Lợi ích
của ghép thận thấy ro nhất ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, không mắc bệnh đái
tháo đường. Vì vậy, cơ sở lựa chọn chỉ định ghép thận phải dựa vào giai đoạn
của bệnh suy thận mạn, cơ sở vật chất, trang thiết bị và trình độ chuyên môn
của đội ngũ thầy thuốc [13].
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu định khu hệ tiết niệu
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu thận
1.2.1.1. Đặc điểm vị trí và hình thể ngoài của thận
Thận nằm dọc 2 bên cột sống thắt lưng, trong góc tạo bởi xương sườn 11

chụp CLVT thận cho phép đánh giá tình trạng tổ chức xung quanh thận. Phát
hiện được các bất thường nhu mô như: nang thận, u thận, sỏi tiết niệu, dị dạng
đài bể thận, đây là những yếu tố quan trọng trong lập kế hoạch lựa chọn thận
ghép. Kết quả chụp CLVT thận còn cho thông tin về chức năng thận, tình
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




trạng tưới máu nhu mô thận thông qua khảo sát sự ngấm thuốc, bài tiết chất
cản quang qua các thì khác nhau [24].
Trong ghép thận, việc sử dụng xét nghiệm đồng vị phóng xạ thận để
đánh giá chức năng thận người cho và theo doi thận ghép là rất cần thiết. Hiện
nay, chất phóng xạ được sử dụng là Hippuran 131I, 99m Tc–DTPA
(Diethylene Triamine Penta acetic Acid). Quá trình đào thải chủ yếu qua ống
thận, nên chức năng thận được xác định trên đồng vị phóng xạ thông qua các
chỉ số bài tiết, dựa vào thời gian biểu thị hình ảnh xạ ký thận. Thông qua mức
hấp thụ và phân bố chất phóng xạ ở nhu mô thận, đậm độ màu sắc (xạ hình
thận) đậm hay nhạt cho phép đánh giá hình thể, chức năng từng phần của
thận, so sánh giữa hai thận để có thái độ trong lựa chọn thận ghép cho phù
hợp, đánh giá thận còn lại để đảm bảo an toàn chức năng sống cho người cho
sau ca ghép. Đây là phương pháp đơn giản, có giá trị chính xác cao trong lựa
chọn thận lấy và theo dõi thận sau khi ghép. Mức lọc cầu thận (GFR) chung
của thận được tính dựa vào độ hấp thụ chất phóng xạ 99m Tc–DTPA của
toàn bộ 2 thận, tương ứng với tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, độ sâu của thận
do máy tính thực hiện. Sau khi tính độ lọc cầu thận chung, sẽ tính được độ lọc
cầu thận riêng từng thận bằng cách nhân với % hấp thu của từng thận [4],
[14]. Trong một nghiên cứu về độ lọc cầu thận trên người hiến thận (5/2013
đến 10/2014) của Trần Thái Thanh Tâm và cộng sự. Nghiên cứu cho kết quả
với mức lọc cầu thận là 96,9±10ml/phút, và mức lọc cầu thận của riêng từng

Cột thận (cột Bertin): nằm giữa các tháp thận.
Tiểu thuỳ vỏ: từ đáy tháp đến bao sợi. Tiểu thuỳ vỏ gồm 2 phần: Phần tia
là các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên tháp thận, đỉnh hướng ra bao sợi;
Phần lượn là phần nhu mô xen lẫn giữa các phần tia [8].
Bình thường trên siêu âm, thận có hình hạt đậu với bờ nhẵn, bao thận
mỏng, thận lồi lên phía trước, phía sau và phía bên. Vùng giữa lõm gọi là rốn
thận liên tục với xoang thận. Xoang thận rất tăng âm, thường chiếm 1/3 thận.
Tỷ lệ nhu mô/xoang thận trung bình là 1,5 và tỷ lệ này cho thấy tình trạng cấu
trúc, hình thể thận, qua đó đánh giá hoạt động của thận [14], [8].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




Hình 1.2.Siêu âm thận bình thường
Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8].

1.2.1.3. Giải phẫu mạch máu cuống thận
Động mạch thận

Niệu quản

Động mạch chủ

Hình 1.3. Mạch nuôi thận và niệu quản
Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8].
* Vị trí nguyên uỷ của động mạch thận: Tới thận phải và thận trái thường
có một động mạch thận tương ứng tách ra từ sườn bên động mạch chủ bụng,
dưới nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức với

mạch gặp 12/70 trường hợp, chiếm 17,1%. Trong đó thận trái có 2 động mạch
cấp máu (27,3%) gặp nhiều hơn so với thận phải (10,8%). Trường hợp thận
có
3 động mạch cấp máu chỉ gặp 1 trường hợp (1,4%) và cũng là thận trái
[9].
Thống nhất với nhận định trên, các nghiên cứu đã xác định thận có 2
động mạch cấp máu chiếm 18% (10% ở bên phải, 8% ở bên trái). Các tác giả


gặp 5% các trường hợp thận có 3 động mạch cấp máu nhưng lại ở thận phải
mà không gặp ở thận trái [9].
Trong trường hợp có nhiều động mạch thận thì động mạch nào là động
mạch thận chính và đâu là động mạch thận phụ vẫn còn là vấn đề đang được
bàn luận. Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng tách ra từ động mạch chủ bụng
không chỉ có động mạch thận chính mà còn có cả các động mạch thận phụ và
các động mạch này cùng động mạch thận chính đi vào rốn thận hoặc chạy
riêng vào nhu mô cực thận. Ngoài động mạch thận chính tách trực tiếp từ
động mạch chủ bụng, thì có thể có thêm động mạch thận phụ cũng đi vào nuôi
thận có nguyên uỷ từ những động mạch khác như động mạch gan chung,
động mạch hoành hay động mạch thượng thận; động mạch thân tạng, động
mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới hoặc từ động mạch
chậu. Tuy nhiều nhà nghiên cứu trong nước có đề cập tới những trường hợp
thận được nhiều động mạch cấp máu, nhưng không ai trong số họ đưa ra khái
niệm động mạch thận chính với động mạch thận phụ [9].
* Đặc điểm hình thái và những biến đổi giải phẫu hệ tĩnh mạch thận:

Tĩnh mạch chủ

Tĩnh mạch thượng thận


trong mổ, đảm bảo an toàn với người cho và với thận ghép [14], [8].
Ngày nay ở một số trung tâm đã ứng dụng phương pháp chụp CLVT
xoắn ốc với 64 dãy đầu dò – CT mạch máu. Kết quả cho phép đánh giá hệ


thống mạch máu ở thận người cho như: số lượng, xuất phát, đường đi, kích
thước mạch máu thận, phát hiện các bệnh lý như hẹp, đóng vôi mạch máu
thận. Ngoài ra phương pháp này còn đánh giá rất tốt về hình ảnh tĩnh mạch
thận mà không phải can thiệp vào mạch máu, không gây đau đớn cho người
bệnh [24].
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu niệu quản.
1.2.2.1. Hình thể ngoài niệu quản: Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận
xuống bàng quang, dài 25cm, rộng 3 – 5mm, có 3 chô hẹp, chia 4 đoạn [8].
1.2.2.2. Ba chỗ hẹp của niệu quản: Niệu quản nối với bể thận, đối chiếu ra
thành bụng là điểm niệu quản trên; Niệu quản bắt chéo trước động mạch chậu
gốc, đối chiếu ra thành bụng là điểm niệu quản giữa; Niệu quản chui vào bàng
quang [8].
1.2.2.3. Phân đoạn niệu quản:
Niệu quản đoạn bụng: Đi từ bể thận tới mào chậu, nằm sát vào thành
bụng sau.
Niệu quản đoạn chậu: Đi từ mào chậu tới eo trên.
Niệu quản đoạn chậu hông: Từ eo trên đến bàng quang nằm trong chậu
hông bé.
Ở nam giới: Đoạn chậu hông nằm sát thành bên chậu hông, chạy dọc
theo động mạch chậu trong rồi ra trước trực tràng, lách giữa túi tinh và bàng
quang.
Ở nữ giới: Đoạn chậu hông nằm sát thành bên chậu hông cùng với động
mạch chậu trong tạo nên hố buồng trứng, sau đó chui vào đáy dây chằng rộng
tới mặt bên âm đạo lách giữa âm đạo và bàng quang, khi tới ngang eo tử cung
và cách cổ tử cung 15mm, niệu quản bắt cheo phía sau động mạch tử cung.

mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc. Khi bàng quang căng các nếp niêm mạc
sẽ mất đi. Có một vùng niêm mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn các nơi
khác, vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2 miệng niệu quản và miệng
niệu đạo trong, nên được gọi là tam giác bàng quang. Giữa 2 miệng niệu quản
niêm mạc nổi gờ lên và được gọi là gờ liên niệu quản. Ở chính giữa tam giác


chạy xuống lô niệu đạo trong, có một chô niêm mạc gờ lên gọi là lưỡi bàng
quang [8].


Bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp. Lớp niêm mạc: là biểu mô chuyển
tiếp. Lớp dưới niêm mạc: lớp này không có ở vùng tam giác bàng quang, là
mô liên kết chun dãn tương đối dày. Lớp cơ: gồm các bó cơ trơn xếp thành 3
lớp, các sợi lớn tạo phân nhánh, cuộn lại thành bó xếp theo lớp dọc trong,
vòng giữa và dọc ngoài. Lớp thanh mạc: chính là phúc mạc, ở vùng không có
phúc mạc thì bàng quang được bao phủ bởi một lớp mô liên kết [8].
1.2.4.Đặc điểm sinh lý thận tiết niệu
Thận có 2 chức năng quan trọng: chức năng tạo nước tiểu và chức năng
nội tiết [31], [6], [51].
*Chức năng tạo nước tiểu là chức năng chính của thận. Qua quá trình tạo
nước tiểu, thận thực hiện các chức năng hết sức quan trọng để giữ sự hằng
định nội môi:
- Điều hoà thành phần và nồng độ các chất trong huyết tương. Thông qua
chức năng tái hấp thu và bài tiết các chất ở ống thận, thận đã duy trì ổn định
thành phần và nồng độ các chất trong máu và dịch kẽ.
- Điều hòa áp suất thẩm thấu của dịch ngoại bào. Áp suất thẩm thấu do các
chất hòa tan trong huyết tương tạo nên, đặc biệt là Na+. Thông qua quá trình
điều hòa thành phần các chất trong huyết tương, thận đã điều hòa áp suất
thẩm thấu của dịch ngoại bào, bảo đảm áp suất này hằng định ở khoảng 300