1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ HỒNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP
HUYẾT TƯƠNG VỚI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA SUY TIM
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH TẠI
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 62 72 20 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - NĂM 2016


2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả cuối cùng của
nhiều bệnh lý tim mạch [3], [8]. Từ lâu, suy tim vẫn là một bệnh khó điều trị,
làm giảm hoặc mất hẳn sức lao động của người bệnh và là một trong những

giúp dự đoán biến cố xấu ở bệnh nhân có suy tim mạn tính [3], [7], [8], [9].
FDA cho phép sử dụng NT-proBNP như một xét nghiệm để chẩn đoán suy
tim từ năm 2002 tại Hoa Kỳ [3].
Trong thời gian gần đây, tại các bệnh viện lớn ở Việt Nam đã ứng dụng
kỹ thuật định lượng NT-proBNP huyết tương và có nhiều nghiên cứu về dấu
ấn sinh học này đối với bệnh lý suy tim đều chỉ ra rằng định lượng NTproBNP huyết tương là một công cụ hữu ích để chẩn đoán và đánh giá mức
độ suy tim [3], [7], [8]. Như vậy, việc định lượng nồng độ NT-proBNP có
giúp chẩn đoán suy tim, đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh không? Để
trả lời cho câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu nồng độ NT-proBNP
huyết tương ở những bệnh nhân suy tim mạn tính được điều trị tại Khoa Tim
mạch - bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với mục tiêu:
1. Xác định nồng độ NT- proBNP ở bệnh nhân suy tim mạn tính điều
trị nội trú tại Khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ NT–proBNP huyết tương với
mức độ nặng của suy tim.


4

Chương I

TỔNG QUAN
1. Đại cương về suy tim
1.1. Định nghĩa
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn
thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ
khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm
thu). Theo Hội tim mạch Châu Âu (ESC) 2016: “Suy tim là một hội chứng
lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình ( ví dụ: Khó thở, phù chân và
mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu ( ví dụ: Tĩnh mạch cổ nổi, ran

bệnh tim thiếu máu cục bộ.
1.2.1. Suy tim trái do suy chức năng tâm thu thất trái
Suy tim do suy chức năng tâm thu thất trái chiếm khoảng 60 – 70% bệnh
suy tim. Nguyên nhân thường gặp là bệnh mạch vành hoặc bệnh nhân đã có
tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc động mạch vành bị hẹp không đủ khả năng cung
cấp máu cho vùng cơ tim còn sống.
Bệnh cơ tim giãn
Bệnh van tim
Bệnh tăng huyết áp
Bệnh cơ tim nhiễm độc
Bệnh tim bẩm sinh
1.2.2. Suy tim phải thường do hậu quả của rối loạn chức năng tâm thu thất
trái, cũng có thể là hậu quả hoặc tiến triển của nhồi máu cơ tim thất phải, tăng
áp động mạch phổi, hở van ba lá mạn tính.


1.2.3. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái thường là hậu quả của bệnh
tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ. Một số nguyên nhân khác là bệnh
cơ tim hạn chế, thâm nhiễm hoặc phì đại.
1.2.4. Rối loạn chức năng tâm trương thất phải có thể do viêm màng ngoài
tim co thắt hoặc ép tim.
1.2.5. Suy tim cung lượng tim cao ít gặp hơn, thường do nhiễm độc giáp, rò
động tĩnh mạch, bệnh paget, phụ nữ có thai hoặc bệnh nhân thiếu máu nặng.
1.3. Phân loại suy tim
1.3.1. Suy tim cấp tính và suy tim mạn tính
- Suy tim cấp tính: Là những trường hợp khởi phát đột ngột hoặc có sự
xấu đi của triệu chứng và/ hoặc dấu hiệu suy tim trước đó. Có thể xảy ra lần
đầu gọi là suy tim cấp lần đầu hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt
mất bù cấp của suy tim mạn.
Ngoài ra còn có thuật ngữ suy tim sung huyết mô tả suy tim mạn hoặc cấp

thường
* Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim gồm [15]
- Không tiết chế.
- Giảm liều thuốc điều trị suy tim không đúng.
- Nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim
- Rối loạn nhịp (nhanh, chậm)
- Nhiễm trùng
- Thiếu máu
- Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim: Chẹn kênh canxi,
kháng viêm không steroid, thuốc chống loạn nhịp...
- Uống rượu.
- Có thai.
- Huyết áp tăng cao.


- Hở van tim cấp.
Hiện nay thuật ngữ chính mô tả suy tim thường dựa trên phân suất tống
máu (EF) [4]: Những bệnh nhân có phân suất tống máu EF bình thường
(thường ≥50% gọi là suy tim với EF bảo tồn), những người có phân suất tống
máu EF giảm (thường 6mmHg, tăng áp lực và ứ máu hệ
tĩnh mạch ngoại vi.
- Suy tim trái: Là suy chức năng nhĩ trái và thất trái, chủ yếu là suy thất
trái làm tăng áp lực trung bình nhĩ trái >12mmHg, gây thiếu oxy so với nhu

* Sức co bóp cơ tim (Định luật Frank - Starling)
Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng sẽ làm tăng
sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp tăng lên. Nhưng đến một lúc nào đó, dù
áp lực hay thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tăng lên hơn nữa thì thể
tích của nhát bóp cũng không tăng tương ứng, thậm chí còn giảm, mức đó gọi
là “mức dự trữ tiền gánh tới hạn”. Đây là cơ chế quan trọng trong suy tim.
Sau một thời gian dài chịu đựng, sức co bóp của cơ tim yếu dần, thể tích nhát
bóp giảm dần và xuất hiện suy tim. Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng
giảm [12].
* Hậu gánh: Là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim. Sức cản
càng cao thì sự co bóp càng phải lớn. Nếu sức cản thấp quá có thể làm giảm


sự co bóp của tâm thất, nhưng sức cản tăng cao làm công của tim tăng lên và
tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim. Lâu dần sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim
và giảm lưu lượng tim.
* Tần số tim: Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trù tốt
cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó duy trì được cung lượng tim.
Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu oxy của cơ tim tăng lên, tăng
công tim và tim sẽ suy yếu nhanh chóng.
Cơ chế bù trừ trong suy tim
* Cơ chế bù trừ tại tim
- Giãn tâm thất: Là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối
tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra làm kéo dài các sợi cơ tim và
theo định luật Frank - Starling sẽ tăng sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự trữ co
cơ vẫn còn.
- Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các
thành tim nhất là trong các trường hợp tăng áp lực trong buồng tim. Việc tăng
bề dày các thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh và cải
thiện thể tích tống máu bị giảm trong suy tim.

suy tim.
Hệ thống thần kinh thể dịch được hoạt hóa, thất trái tái cấu trúc bằng cách
giãn ra và phì đại nhằm tăng thể tích nhát bóp, tăng phân suất tống máu. Tuy
nhiên áp lực thành thất tăng làm tưới máu dưới nội mạc kém đi. Hiện tượng
thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện và biểu hiện rõ nhất ở những bệnh nhân
trước đó động mạch vành đã bị hẹp do vữa xơ động mạch. Giãn thất trái gây
hở van hai lá do giãn vòng van. Hở van hai lá càng làm sung huyết phổi và
tình trạng suy tim ứ huyết càng nặng thêm.


Hậu quả của suy tim: Khi các cơ chế bù trừ bị vượt quá sẽ xảy ra suy
tim với các hậu quả là giảm cung lượng tim và tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi
* Giảm cung lượng tim
- Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức
ngoại vi.
- Phân phối lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: Giảm lưu
lượng máu ở da, cơ, thận và một số tạng khác để ưu tiên máu cho não và động
mạch vành. Nếu cung lượng tim rất thấp thì lượng nước tiểu được lọc ra khỏi
ống thận sẽ rất ít.
* Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi
- Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải làm tăng áp lực ở
nhĩ phải dẫn đến tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi làm cho tĩnh mạch cổ
nổi, gan to, phù, tím tái ...
- Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái làm tăng áp lực nhĩ
trái, làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi máu ứ căng ở
các mao mạch phổi làm giảm thể tích khí ở các phế nang, sự trao đổi oxy
giảm làm bệnh nhân khó thở. Đặc biệt khi áp lực mao mạch phổi tăng đến
một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi, huyết tương
sẽ có thể tràn vào các phế nang gây hiện tượng phù phổi.
1.5. Phân độ suy tim

Có bệnh tim thực thể nhưng

B

không có triệu chứng suy

Không hạn chế vận động thể lực
I

tim
Có bệnh tim thực thể trước

khó thở, hồi hộp.
I

kia hoặc hiện tại có

Hạn chế nhẹ vận động thể lực.

triệu chứng cơ năng suy tim

bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi.
II

C

thông thường, không gây mệt,

Vận động thông thường dẫn đến
mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau

siêu âm tim giúp đánh giá mức độ nặng và nguyên nhân suy tim.
Khám lâm sàng ĐTĐ, X-quang,
siêu âm tim

NT-proBNP, BNP

BNP400 pg/mL

NT-proBNP2000 pg/mL

Chẩn đoán chưa chắc chắn

Khả năng cao suy tim mạn

Ít khả năng suy tim

Hình 1.1. Quy trình chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim
Mạch Học Châu Âu 2008 [15], [28].


* Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Hội tim mạch Châu Âu ESC 2008 [28].
Tiêu chuẩn 1: Có triệu chứng điển hình của suy tim: Khó thở lúc gắng

pháp nhanh chóng, an toàn và có giá trị giúp đánh giá kích thước buồng tim,
bề dày, hình dạng thành tim, các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn
bộ, chức năng tâm thu, chức năng tâm trương.
Đánh giá các rối loạn chức năng tâm thu thất trái: EF là thông số chính
đánh giá chức năng tâm thu.
Ngày nay mô tả suy tim thường dựa trên phân suất tống máu (EF) [4]:
Những bệnh nhân có phân suất tống máu EF bình thường (thường ≥50% gọi
là suy tim với phân suất tống máu bảo tồn), những người có EF giảm (thường

gồm furin hoặc corin thành 2 phần

Sơ đồ 1.1. Sự chia cắt pre-proBNP thành NT-proBNP và BNP
Đoạn cuối gồm 76 acid amin (NT-proBNP 1-76) không có hoạt tính sinh
học và phân tử 32 acid amin (BNP 1-32) có hoạt tính sinh học, đặc trưng là
cấu trúc vòng 17 acid amin được liên kết bởi cầu nối disulfua cystein [42],
[45]. Phân tử NT-proBNP được đào thải chủ yếu qua thận [45].
NT-proBNP có thời gian bán huỷ dài hơn khoảng 120 phút so với ước
tính khoảng 20 phút với BNP. Vì vậy, giải thích tại sao nồng độ NT-proBNP


tồn tại trong hệ tuần hoàn với nồng độ cao hơn BNP từ 5 - 10 lần dù cả hai
phân tử này được phóng thích với nồng độ cân bằng [7], [42], [58].
Bảng 1.2. Đặc điểm của BNP và NT–proBNP
Đặc điểm

BNP

NT-proBNP

Acid amin

32

76

Trọng lượng phân tử (kd)

3,5



Mạnh

Tác dụng sinh học

Có

Không

Giới hạn lâm sàng (pg/ml)

0 - 5000

0 – 35000

2.3. Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết tương
Nồng độ NT-proBNP được tiết 70% từ cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ
Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP còn được tiết ra ở não, phổi, thận, động mạch
chủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ [45].
Các nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan giữa kích thước buồng thất trái,
áp lực cuối tâm trương thất trái và nồng độ NT-proBNP huyết thanh [52]. Sự
phóng thích của nồng độ NT-proBNP huyết thanh được điều tiết bởi cả áp lực
và thể tích thất trái [7], [58]. Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu
tố kích thích mạnh mẽ sự phóng thích nồng độ BNP và NT-proBNP huyết
thanh. Trong nhiều thí nghiệm cho thấy gia tăng nhanh chóng (
mạch và tử vong vì vậy phát hiện sớm là việc làm cần thiết và NT-proBNP
được xem như tiêu chuẩn vàng để giúp chẩn đoán và tiên lượng bệnh [21],
[23], [32], [39], [53], [57].
Định lượng BNP huyết tương là phương pháp dễ sử dụng nhất, hiệu quả
nhất trong loại trừ suy tim [45].
Các triệu chứng của suy tim, rối loạn chức năng tâm thu và suy tim với
phân suất tống máu bảo quản có thể làm tăng cao nồng độ BNP và NTproBNP hay nói cách khác là việc tăng nồng độ peptid natri liên quan chặt
chẽ đến cấu trúc và chức năng tim [42], [48], [52], [60].
Sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh
suy tim với phân suất tống máu bảo tồn hay giảm luôn là đề tài mà nhiều
nghiên cứu tìm kiếm [24].
Peptid natri không chỉ là một dấu ấn mạnh mẽ của rối loạn chức năng thất
trái mà còn là dấu hiệu dự đoán bệnh, tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân
suy tim mạn tính. Gần đây, peptid natri đã chứng minh được mối liên quan


với chức năng tâm trương thất trái và tính hữu ích trong chẩn đoán suy tim
tâm trương [36], [40].
Trên lâm sàng thử nghiệm dấu ấn sinh học này với mục tiêu quan trọng:
Để xác định khả năng tiềm ẩn (khả năng hồi phục) các nguyên nhân suy tim;
Xác định sự có mặt cả hội chứng suy tim; Dự đoán mức độ nghiêm trọng của
suy tim và nguy cơ tiến triển bệnh. Trong thập kỷ qua, các peptid natri đặc
biệt là NT-proBNP đã được chứng minh đặc biệt hữu ích trong việc xác đinh
chẩn đoán suy tim cũng như phân tầng nguy cơ, tiên lượng dài hạn [48], [51],
[55].
Các thử nghiệm peptid natri được xem như một phần của việc đánh giá
chẩn đoán suy tim, nó giúp ích cho việc loại trừ suy tim, tiên đoán mạnh mẽ
cho suy tim và các biến cố mạch máu lớn khác [40], [45].
Giúp phân tầng nguy cơ suy tim, hay ở những người không có tiền sử tim
mạch như nhồi máu cơ tim cấp, suy tim cấp, đợt cấp của suy tim mạn tính....

viêm cơ tim

- Tai biến mạch máu não

- Bệnh van tim: Hẹp hở chủ, hẹp hở - Bệnh nguy kịch: Nhiễm trùng,
hai lá

bỏng ....

- Rối loạn nhịp: Rung nhĩ, cuồng nhĩ

- Suy thận

- Phì đại thất trái trong tăng huyết áp

- Tuổi già

2.5. Các nghiên cứu về nồng độ NT-proBNP trên thế giới và Việt Nam
2.5.1. Trên thế giới
Nồng độ NT-proBNP được sinh ra do sự căng giãn quá mức của tế bào cơ
tim, vì vậy mà nồng độ NT-proBNP tăng ở những bệnh nhân suy tim cấp và
mạn tính và mức tăng tỉ lệ thuận với mức độ suy tim, do đó có vai trò quan
trọng trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim. Tuy nhiên đến năm 2002, sau
khi cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận giá trị
của xét nghiệm NT-proBNP thì nó đã nhanh chóng thu hút được sự quan tâm
của các bác sỹ lâm sàng và ngày càng được sử dụng rộng rãi trên toàn thế
giới. Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng NT-proBNP giúp ích trong
chẩn đoán và là yếu tố tiên lương độc lập ở bệnh nhân suy tim mạn tính.
Tác giả Taylor CJ, Roalfe AK, Lles R và cộng sự trong nghiên cứu
Echoes tại nước Anh trong 10 năm (1999-2009) đưa ra kết luận nồng độ NTproBNP ≥150 pg/ml là tiên đoán của suy tim (OR= 17,7 (95% CI 4,9-63,5)),

Berger cùng cộng sự

2010

278

2200pg/ml

12 tháng

PRIMA

2010

345

1700 pg/ml

2 năm

PROTECT

2011

151

1000 pg/ml

10 tháng




trạng lâm sàng và nồng độ NT-proBNP không tương xứng với nhau, liều
thuốc sẽ tăng lên theo một trình tự định trước. Trong quá trình theo dõi, nồng
độ NT-proBNP giảm đáng kể trong nhóm được điều trị dựa theo nồng độ NTproBNP nhưng không giảm ở nhóm được điều trị theo hướng dẫn lâm sàng.
Sau thời gian theo dõi thấy rằng: Tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim
hoặc suy tim mất bù giảm đáng kể ở nhóm điều trị dựa theo nồng độ NTproBNP huyết tương, có ý nghĩa thống kê [55].
Như vậy nếu nồng độ NT-proBNP huyết tương thay đổi nhiều hơn 20%
so với nồng độ đo trước đó là yếu tố chỉ điểm sự thay đổi tình trạng bệnh: >
20% suy tim nặng hơn,