BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ MINH PHONG
ĐẶNG MINH TRÍ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI
ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NĂM - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ MINH PHONG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GIẢM THỂ TÍCH PHỔI
ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Chuyên ngành : Ngoại khoa

Phần viết tắt

Tiếng Việt

Tiếng Anh

1
2
3
4

BB
BMI
BN
BPTNMT

Xanh phị
Chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn

Blue bloater
Body mass index

5
6

(COPD)
C
CAT


15
16
17
18
19
20
21
22

CLVT
CNHH
CV
FEV1

FRC
FVC
GOLD

HI
HU
IL8
ICS
KPT
L
LABA
LAMA

Cắt lớp vi tính
Chức năng hô hấp

Khí phế thũng
Bạch cầu Lympho
Cường β2 tác dụng dài
Kháng muscarinic tác dụng

Lung Disease
Heterogenity index
Hounsfield unit
Interleukin 8.
Inhaled corticosteroid
Lympho
Long-acting betaadrenocetor agonists
Long-acting


23
24

LTB4
mMRC

kéo dài
Leucotrien B4

muscarinic antagonists
Leucotrien B4.
Modified British
Medical Research

25


Phân áp riêng phần carbonic

PaO2

máu động mạch
Phân áp riêng phần oxy máu

PEF
PP
Raw
RLTK
RV
SLT
SABA

động mạch
Lưu lượng thở ra đỉnh
Hồng thổi
Sức cản đường thở
Rối loạn thông khí
Thể tích khí cặn
Số lý thuyết
Cường β2 tác dụng ngắn

SAMA

Kháng muscarinic tác dụng

SaO2

Six-minute walk

TGHH
TKMP
TLC
VC
VPQ

phút
Trung gian hóa học
Tràn khí màng phổi
Tổng dung tích phổi
Dung tích sống
Viêm phế quản

distance
Total lung capacity
Vital capacity



DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang



như khó thở, các đợt bùng phát, khả năng gắng sức... nhưng không thể làm
giảm được tình trạng căng giãn phổi do KPT gây ra. Do đó điều trị giảm thể
tích phổi là phương pháp can thiệp duy nhất có thể làm giảm tình trạng căng
giãn phổi. Từ đó, làm giảm sự không cân xứng giữa lồng ngực và dung tích
phổi, tăng độ đàn hồi phổi, giảm sức cản đường thở, tăng sự tương ứng giữa
cơ hô hấp và nhu mô phổi; cuối cùng cải thiện được triệu chứng lâm sàng,
giảm khó thở, giảm số đợt bùng phát và nâng cao chất lượng cuộc sống [2].
Cho đến nay, có 2 nhóm phương pháp chính điều trị giảm thể tích phổi
là phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi và giảm thể tích phổi qua nội soi khí phế
quản. Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi điều trị bệnh nhân BPTNMT có KPT
nặng đã được thực hiện thành công từ những năm cuối thế kỷ XX. Kết quả
của các nghiên cứu về phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi đã chứng minh hiệu
quả đối với BPTNMT có KPT nặng với tỷ lệ tai biến, biến chứng của kỹ
thuật thấp [3], [4].


12
Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi là cắt bỏ phần phổi khí phế thũng
nặng trong điều trị giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân BPTNMT. Phẫu thuật
cắt bỏ tối thiểu khoảng 20 - 30% thể tích của một hoặc hai bên phổi (trong
một số trường hợp phải cắt bỏ cả một thùy phổi hoặc một phổi), thường là
đỉnh phổi và được thực với đường mở ngực dọc giữa xương ức hoặc đường
mở ngực bên hoặc phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ [5].
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi ở bệnh nhân BPTNMT có
KPT nặng lần đầu tiên được thực hiện thành công tại Bộ môn – Khoa Phẫu
Thuật Lồng ngực, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y từ năm 2014. Đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt giảm thể tích phổi điều trị
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được tiến hành nhằm hai mục tiêu sau:
1.


giữa phổi trái hoặc thùy Azygos [6].
Mỗi thùy phổi chia ra thành các phân thùy theo cấu trúc của cây phế
quản. Hình thái phân thùy phổi thông thường bao gồm 18 phân thùy, 10 phân
thùy bên phải và 8 phân thùy bên trái.
Bên phải, thùy trên phổi có 3 phân thùy: phân thùy đỉnh (S1), sau (S2)
và trước (S3). Thùy giữa có 2 phân thùy là phân thùy ngoài (S4) và trong
(S5). Thùy dưới có 5 phân thùy là phân thùy trên (S6), đáy trong (S7), đáy
trước (S8), đáy ngoài (S9) và đáy sau (S10) [7].


14
Bên trái, thùy trên có 5 phân thùy; phân thùy đỉnh sau (S1+2), trước
(S3), lưỡi trên (S4) và lưỡi dưới (S5). Thùy dưới có 4 phân thùy là trên (S6),
đáy trước trong (S7+8), đáy ngoài (S9) và đáy sau (S10).

Hình 1.1. Hình thể ngoài của phổi
Nguồn: Atlas of Anatomy, Thieme, 2012 [8].
Giải phẫu cây phế quản.
Khí quản chia ra phế quản gốc phải và trái ở ngang mức đốt sống VII.
Phế quản trái đi ngang sang trái, trong khi phế quản gốc phải đi gần như cùng
hướng với khí quản, đặc điểm này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định
vị trí các chất hút ra được từ đường thở. Tại rốn phổi, các phế quản ở vị trí sau
nhất, trong khi các tĩnh mạch phổi ở vị trí trước nhất, và ở giữa các cấu trúc
này là động mạch phổi. Vị trí của các động mạch phổi ở các thùy có ý nghĩa
quan trọng trong phẫu thuật cắt thùy phổi theo giải phẫu.
Cây phế quản phải
Phế quản gốc phải dài khoảng 1,2cm, tính từ ngã ba khí phế quản đến
phế quản thùy trên phải. Phế quản thùy trên phải dài khoảng 1cm và chia ra
các nhánh phế quản phân thùy đỉnh, sau và trước. Sau nhánh phế quản thùy
trên là đoạn phế quản trung gian dài 1,7 đến 2,0cm. Thân chung động mạch

thùy dưới trái chia ra nhánh đầu tiên là phế quản phân thùy trên, chạy ra phía
sau và phân nhánh. Sau đó thân chung phế quản thùy dưới tiếp tục một đoạn
1,5cm, rồi chia ra nhánh phế quản phân thùy đáy trước trong và thân chung
cho các nhánh phế quản phân thùy đáy sau và ngoài.


16
Bất thường giải phẫu có thể gặp bao gồm các nhánh phế quản phụ của
các phân thùy trên tách ra từ phế quản thùy dưới. Những bất thường này có ý
nghĩa quan trọng trong phẫu thuật cắt thùy phổi.
Thùy trên phổi phải
Ở bên phải, động mạch phổi phải nằm ở trước dưới phế quản gốc phải
và sau trên tĩnh mạch phổi trên phải. Nhánh đầu tiên của động mạch phổi là
thân trước, đây là nhánh động mạch chính cấp máu cho thùy trên phải. Động
mạch này phía sau trên và phía ngoài tĩnh mạch chủ trên, chia ra 2 nhánh;
nhánh trên tiếp tục chia ra nhánh về phía đỉnh phổi, chạy vòng phía sau phế
quản thùy trên và cấp máu cho nhiều phần của phân thùy sau. Nhánh còn lại
đi xuống dưới và cấp máu cho các phân thùy trước và một phần cho các phân
thùy đỉnh. Chỉ 1/10 cá thể có nhánh động mạch thùy trên cấp máu cho toàn bộ
thùy này, phần lớn các trường hợp sẽ có thêm một nhánh đi lên tách ra từ
động mạch liên thùy, phần liên thùy của động mạch này bắt chéo qua phế
quản trung gian. Nhánh đi lên này thường nhỏ và cấp máu riêng cho phân
thùy sau.
Tĩnh mạch phổi trên phải nằm ở trước dưới động mạch, thường nhận
máu từ thùy trên và giữa qua 3-4 nhánh chính.
Thùy giữa phổi phải
Động mạch thùy giữa phổi phải tách ra từ phía trước trong của đoạn
liên thùy của động mạch phổi phải, ngang mức giao nhau giữa rãnh liên thùy
lớn và bé. Thường chỉ có một động mạch thùy giữa, từ đó chia ra các nhánh
cho thùy phổi này. Nhánh tĩnh mạch phổi thứ 4 của tĩnh mạch phổi trên phải

mạch phổi thùy giữa phải, có thể đổ trực tiếp vào tĩnh mạch phổi dưới.
Ở phía sau, sau khi đi qua rãnh liên thùy, động mạch phổi trái chia các
nhánh vào phân thùy trên của thùy dưới. Thông thường nhánh động mạch cho
phân thùy lưỡi tách ra ở đoạn liên thùy của động mạch phổi trái, phía ngoại vi
của động mạch phân thùy trên. Sau động mạch phân thùy lưỡi, động mạch
phổi trái trở thành thân chung của động mạch thùy dưới và thường chia ra hai


18
nhánh; nhánh trước cấp máu cho các phân thùy đáy trước trong và nhánh sau
cấp máu cho các phân thùy đáy sau và ngoài.
Tĩnh mạch phổi trái dưới nằm ở sau dưới của tĩnh mạch phổi trên trái,
được hợp thành bởi hai nhánh: nhánh cho phân thùy trên và thân tĩnh mạch
chung của các phân thùy đáy. Thân tĩnh mạch chung nhận máu từ các phân
thùy đáy trên và dưới cúa thùy dưới.

Hình 1.2. Hình thể các mặt của phổi.
Nguồn: Atlas giải phẫu người [9]
1.1.2. Sinh lý hô hấp
Hô hấp là quá trình trao đổi khí giữa cơ thể với môi trường bên ngoài
nhằm cung cấp oxy cho cơ thể đồng thời đào thải carbon dioxyd khỏi cơ thể.
Giai đoạn đầu tiên của hô hấp là thông khí [10].


19
Quá trình hô hấp gồm 4 giai đoạn chức năng gồm:
- Giai đoạn thông khí: là quá trình thông khí thực hiện bởi hai động tác
luân phiên hít vào và thở ra. Thì hít vào các cơ hô hấp co lại làm cho khung
sườn nở ra, cơ hoành hạ thấp tạo áp lực âm trong phế nang có tác dụng đưa
không khí từ bên ngoài vào phổi. Thì thở ra các cơ giãn làm cho khung sườn

+ Tổng dung tích phổi (TLC): TLC= IRV + TV + ERV + RV.
+ Dung tích hít vào (IC): IC= TV + IRV.
Chỉ số về lưu lượng:
+ Thể tích tối đa/giây (FEV1): Thể tích khí thở ra trong giây đầu tiên
khi cố gắng thở ra với cường độ tối đa.
+ Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC): Bình thường là 75-80%, giảm dần
theo tuổi
1.2. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.2.1. Dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.2.1.1. Trên thế giới
Năm 1990, chỉ số lưu hành COPD trên toàn thế giới là 9,34/1.000
người đối với nam và 7,33/1.000 người đối với nữ. Chỉ số lưu hành của
COPD cao nhất ở các nước sử dụng thuốc lá, tỷ lệ mắc COPD ở nam nhiều
hơn nữ [13].
Nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấy BPTNMT là bệnh rất thường
gặp, với tỷ lệ phân bố khác nhau từng khu vực [14].


21
Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu chỉ ra rằng COPD là
nguyên nhân gây chết đứng thứ 6 năm 1990 và sẽ đứng thứ 3 toàn cầu vào
năm 2020 [1].
Nghiên cứu PLATINO (2005) được thực hiện tại 5 thành phố lớn vùng
Nam mỹ cho kết quả tỷ lệ mắc thấp nhất là 7,8% tại Mexico City (Mexico),
cao nhất là 20% tại Montevideo (Uruguay) [15].
Nghiên cứu của Buist A.S. và CS (2007) được thực hiện tại 12 quốc
gia cho kết tỷ lệ BPTNMT giai đoạn II gặp nhiều nhất (10,1%); ở nam là
11,8% và nữ là 8,5% [16].
1.2.1.2. Tại Việt Nam
Kết quả nghiên cứu đề tài cấp nhà nước của Bệnh viện phổi trung ương

Hình ảnh Xquang phổi chuẩn có giá trị định hướng chẩn đoán KPT.
Các hình ảnh của KPT bao gồm: Hình ảnh biến đổi mạch máu và căng giãn
phổi. Phổi tăng sáng, có thể có hình ảnh các bóng khí thũng [22].
- Hình ảnh biến đổi mạch máu: Động mạch phổi ngoại vi thưa, kích
thước mạch máu giảm kèm theo giảm nhanh độ thuôn của các mạch máu.
- Hình ảnh căng giãn phổi:
+ Vòm hoành hạ thấp, các khoang gian sườn giãn rộng, khoảng sáng
trước tim rộng.
+ Trường hợp KPT nặng, vòm hoành có thể bị đảo ngược, tim hình giọt
nước và treo lơ lửng trên vòm hoành. Chỉ số tim/lồng ngực 1cm [22].
Mức độ nặng của KPT tương ứng với mức độ căng giãn phổi. Dấu hiệu
thay đổi mạch máu vùng nhu mô phổi có giá trị định hướng đến KPT. Sự kết
hợp của các dấu hiệu giãn phổi và thay đổi mạch máu cho phép chẩn đoán
100% BN KPT vừa và nặng. Giảm phân bố mạch máu ở thùy trên thường gặp
ở BN KPT trung tâm tiểu thùy, ở thùy dưới thường ở BN KPT toàn bộ tiểu


23
thùy. Hình ảnh căng giãn phổi và thay đổi mạch máu gặp ở những BN
BPTNMT thể KPT chiếm ưu thế với tỷ lệ cao hơn [18], [22].
1.2.3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực khí phế thũng
Hình ảnh CLVT lồng ngực chẩn đoán xác định vị trí, thể và mức độ
KPT với lát cắt từ 5 – 10 mm. Vị trí KPT là vùng có tỷ trọng nhỏ hơn - 950
đơn vị Hounsfield (HU). Chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao với chiều
dày mỗi lớp cắt từ 1 đến 2 mm giúp phát hiện rõ vùng nhu mô phổi bị KPT,
đồng thời có giá trị chẩn đoán vùng ranh giới giữa vùng KPT và vùng phổi
không bị tổn thương, đây chính lá giới hạn mà các nhà phẫu thuật viên sẽ cắt
giảm thể tích phổi [23], [24], [25].

hơn KPT trung tâm tiểu thùy và các phế quản có xu hướng hẹp lại do xoắn vặn.
Khí phế thũng cạnh vách thường phát triển ở ngoại vi phổi, vùng thùy trên phổi
phía sau và thường kết hợp với các loại KPT khác [27].
1.2.4. Thăm dò chức năng hô hấp
Đo thông khí phổi có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng
BPTNMT. Bệnh nhân BPTNMT có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi
phục hoặc hồi phục không hoàn toàn [28],[29].
Các nghiên cứu trước đây cho thấy, có mối liên quan giữa mức độ KPT
và các thông số thông khí phổi.
Tác giả Nguyễn Huy Lực (2010) nhận thấy rối loạn thông khí hỗn
hợp chiếm tỷ lệ cao (84%) ở các BN BPTNMT. Giá trị trung bình của các
thông số FRC, RV và TLC ở thể KPT chiếm ưu thế tăng cao hơn thể viêm


25
phế quản mạn tính chiếm ưu thế. Các thông số này tăng ở BN giai đoạn
trung bình và nặng, trong đó RV tăng cao nhất trong các thông số [30].
Nghiên cứu của Phạm Kim Liên (2012) cho kết quả là mức độ KPT của
BN BPTNMT càng tăng thì FEV1 và FVC của BN càng giảm. Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính ở giai đoạn càng nặng thì tỷ lệ xuất hiện KPT càng tăng [31] .
Sự phá hủy nhu mô phổi do KPT làm giảm khả năng giãn nở của phổi,
dẫn đến làm tăng sức cản đường thở ở BN BPTNMT, đặc biệt ở đường thở
trung bình và nhỏ không có sụn bị xẹp lại. Ở người Việt Nam sức cản đường
thở bình thường là 1,5 cm H2O/lít/giây; còn với người châu Âu là 2,5 cm
H2O/lít/giây.
Mức độ tăng của sức cản đường thở chia 3 mức độ [29]:
+ Mức độ nhẹ : 2,8 - 4,5 cm H2O/lít/giây.
+ Mức độ trung bình: 4,5 - 8,0 cm H2O/lít/giây.
+ Mức độ nặng: > 8 cm H2O/lít/giây.
Thể tích đóng kín (CV) là phần thể tích của phổi khi đường thở bắt đầu