BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ HOÀNG KIÊN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRI
PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÒNG
TUẦN HOÀN PHÍA SAU
Người hướng dẫn khoa học: GS. TS Phạm Minh Thông
Cho đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả điều tri
phình động mạch não vòng tuần hoàn phía sau
tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai”
Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
Mã số
: 62720166
TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

VRT

Volume rendered technique - Kỹ thuật tái tạo hình thể tích

VXKL

Vòng xoắn kim loại


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
I. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO.......................3
1.1. Động mạch đốt sống - thân nền:..........................................................3
1.1.1. ĐM đốt sống:................................................................................3
1.1.2. Các động mạch tiểu não:...............................................................5
1.1.3. Động mạch thân nền:....................................................................8
1.1.4. ĐM não sau...................................................................................9
1.2. Đa giác Willis:...................................................................................12
II. ĐẠI CƯƠNG VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÒNG TUẦN HOÀN
PHÍA SAU..............................................................................................13
2.1. Dịch tễ...............................................................................................13
2.2. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................14
2.3. Phân loại phình mạch não vòng tuần hoàn phía sau..........................16
2.3.1. Phân loại theo vị trí:....................................................................16
2.3.2. Phân loại theo hình thái:..............................................................17
2.3.3. Phình động mạch não dạng hình thoi..........................................19
2.3.4. Phân loại theo kích thước:...........................................................21
2.4. Theo số lượng....................................................................................22
III. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO.................23
3.1. Phình động mạch não chưa vỡ:.........................................................23


DANH MỤC HÌNH
Hình 1:

Giải phẫu động mạch hệ đốt sống thân nền ...................................4

Hình 2:

Phân chia giải phẫu của động mạch đốt sống - thân nền ...............4

Hình 3:

Phân đoạn động mạch tiểu não sau dưới .......................................6

Hình 4:

Động mạch đốt sống bên trái chụp chếch (a) và nghiêng (b) dưới
DSA................................................................................................7

Hình 5:

Vị trí động mạch tiểu não trước dưới.............................................8

Hình 6:

Phân bố tưới máu hệ đốt sống thân nền .........................................9

Hình 7:

Phân đoạn động mạch não sau .....................................................10


Minh họa hình ảnh PĐMN hình thoi trong ĐM đốt sống ...........19

Hình 16:

Minh họa hình ảnh PĐMN dạng bóc tách ...................................20

Hình 17:

Túi phình cổ rộng, ĐK cổ 5.3mm ................................................20

Hình 18:

BN có đa túi phình........................................................................23

Hình 19.

Chảy máu dưới nhện trên CLVT ................................................27

Hình 20:

CMDN do vỡ túi phình ĐM não sau ...........................................28

Hình 21:

Hình ảnh chụp CLVT và CHT ở BN nam, 65 tuổi, có CMDMN do
vỡ túi phình ĐM thông trước .......................................................31

Hình 22:



Hình 29:

Minh hoạ clip kẹp cổ túi phình và một số dạng clip khác nhau ......44

Hình 30:

Hình ảnh một số loại VXKL ........................................................46

Hình 31:

Sơ đồ và hình ảnh minh họa nút phình động mạch não bằng
VXKL đơn thuần (cổ túi phình hẹp) ............................................47

Hình 32:

Nút mạch PĐMN cổ rộng có sử dụng bóng chẹn cổ....................48

Hình 33:

Sơ đồ đặt GĐNM chẹn ngang cổ TP(a) và thả VXKL trong túi (b). . .50

Hình 34:

Kỹ thuật đặt Stent hình chữ Y......................................................51

Hình 35:

Dụng cụ nút mạch mới WEB hình lồng được thả vào túi phình vị
trí đỉnh động mạch thân nền.........................................................52

Phân loại OKM đánh giá mức độ đọng thuốc sau đặt stent.........63

Hình 43:

Minh họa bảng phân loại OKM....................................................64


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Não bộ được cấp máu bởi hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch
đốt sống thân nền. Hệ động mạch cảnh trong gồm hai động mạch đối xứng ở hai
bên, tách ra từ động mạch cảnh chung và cấp máu chủ yếu cho bán cầu đại não
hai bên. Hệ đốt sống thân nền gồm hai động mạch đốt sống chập lại thành động
mạch thân nền, cấp máu cho thân não, tiểu não và thuỳ chẩm hai bên [1] ,[2].
Hai hệ này được nối thông với nhau qua vòng nối đa giác Willis ở nền sọ.
Phình động mạch não (PĐMN) là bệnh lý khá thường gặp (2,3 - 5%
dân số) [3] và có xu hướng tăng lên cùng với tuổi thọ trung bình của nước ta.
Về cơ bản, các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh, phương pháp điều trị và
tiên lượng phụ thuộc vào trạng thái chưa vỡ hoặc đã vỡ của túi phình. Các
phương tiện chẩn đoán chính đối với bệnh lý mạch não ngày nay là cắt lớp vi
tính đa dãy (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) với từ lực cao (từ 1.5T). Chụp
mạch số hóa xóa nền (DSA) được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán với
khả năng xoá nền, dựng hình 3D và khảo sát dòng chảy nhưng do tính chất xâm
lấn nên chủ yếu được áp dụng trong can thiệp điều trị.
PĐMN chưa vỡ thường có triệu chứng khá mờ nhạt không đặc hiệu,
trong khi PĐMN vỡ gây tỷ lệ tử vong cao (40-45%) kèm di chứng nặng nề
cho bản thân, gia đình và xã hội [4].
Điều trị PĐMN bao gồm điều trị triệu chứng và điều trị căn nguyên loại

đã bắt đầu đưa vào sử dụng ở Việt Nam với ưu điểm là có thể thu hồi lại sau
khi đã đặt tới 80% chiều dài stent, độ ổn định cao hơn khi đặt, tăng hiệu quả
gây tắc túi phình. Hiện nay đã được một số tác giả nước ngoài nghiên cứu
nhưng chưa có đánh giá nào tại Việt Nam.


3

I. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO
1.1. Động mạch đốt sống - thân nền:
Chức năng của hệ động mạch đốt sống - thân nền là cấp máu cho phần
não sau (bao gồm đồi thị, thân não, tiểu não, thùy chẩm và mặt dưới thùy thái
dương của đại não) và một phần tủy cổ. Đây là những cấu trúc giải phẫu liên
quan sống còn đến chức năng của cơ thể và não bộ.
1.1.1. ĐM đốt sống:
Động mạch đốt sống được cấp máu từ động mạch dưới đòn hai bên.
Từ động mạch dưới đòn, hai động mạch đốt sống tách ra và đi lên qua
các lỗ ngang của đốt sống cổ và đi vào hộp sọ qua lỗ lớn xương chẩm (đôi khi
cũng có thể tách trực tiếp từ động mạch dưới đòn - khoảng 5% biến thể).
Động mạch đốt sống phải có thể tách từ động mạch dưới đòn, động mạch đốt
sống bên trái có thể tách ngang mức bờ dưới cầu não, hai động mạch đốt sống
hợp lại để trở thành động mạch thân nền, rồi lại tách ra thành hai nhánh tận là
động mạch não sau ngang mức bờ trên cầu não.
Về cơ bản, động mạch đốt sống được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn V1: Từ nguyên ủy tới lỗ ngang của thân đốt sống C6.
- Đoạn V2: Từ lỗ ngang thân đốt C6 tới lỗ ngang thân đốt C2
- Đoạn V3: Từ lỗ ngang C2 tới màng cứng
- Đoạn V4: Từ màng cứng tới hợp lưu với ĐM đốt sống bên đối diện
Nhánh ĐM tiểu não sau dưới tách ra từ đoạn tận (V4), có chức năng nuôi
dưỡng phần tiểu não sau dưới và có vòng nối thông hai bên với nhau tuy

nuôi dưỡng phần tiểu não sau dưới và có vòng nối thông hai bên với nhau tuy


5

không phong phú. Sát tới ngã ba, hai động mạch đốt sống tách ra động mạch
tuỷ bụng rồi nối thông với nhau đi xuống dọc theo đường giữa, trước tuỷ cổ.
ĐM đốt sống có một số nhánh màng não vùng hố sau và nối thông với nhánh
màng não của ĐM chẩm thuộc hệ cảnh ngoài.
Bình thường, có hai động mạch đốt sống hợp lưu với nhau thành động
mạch thân nền tuy nhiên một số trường hợp có thiểu sản hoặc bất sản động
mạch đốt sống bên đối diện.
1.1.2. Các động mạch tiểu não:
1.1.2.1. Động mạch tiểu não sau dưới (PICA):
Động mạch tiểu não sau dưới (PICA), là động mạch tiểu não lớn nhất
trong nhóm ba động mạch cấp máu cho tiểu não.
Động mạch đi ngược ra sau quanh phần trên của hành tủy đi qua giữa
gốc của dây thần kinh phế vị và các dây thần kinh gai sống, qua phần dưới
của cuống đại não đến bề mặt dưới của tiểu não sau đó tách làm ba nhánh
Nhánh giữa tiếp tục quặt ngược lại phần rãnh giữa hai bán cầu tiểu
não;trong khi đó nhánh bên tiếp tục cung cấp cho bề mặt dưới của tiểu não và
giới hạn bên, nơi mà các nhánh nối với động mạch tiểu não trước dưới
(AICA) và động mạch tiểu não trên (SCA) của động mạch thân nền.
Động mạch còn phân nhánh cấp máu cho đám rối mạch mạc của não
thất IV.
Động mạch tiểu não sau dưới là động mạch có nhiều biến thể nhất, có
thể bao gồm động mạch chập đôi cả hai bên hoặc có thể thiểu sản một bên,
hoặc có thể tách đôi với gốc xuất phát riêng biệt.
Biến thể gốc xuất phát của ĐM PICA bắt nguồn kế tiếp của sự phân
đoạn phôi thai học ở mức của tủy sống. Có thể biến thẻ C3 gốc xuất phát

khoảng 50% dân số. Trong trường hợp tắc động mạch PICA có thể dẫn đến
hội chứng tủy bên (bao gồm các triệu chứng lệch lưỡi gà hướng ra sa so với


7

bên tổn thương, nâng vòm miệng yếu cùng bên, nói ngọn, nuốt khó, giọng
khàn…).

Hinh 4: Động mạch đốt sống bên trai chup chếch (a) va nghiêng (b) dươi
DSA. Động mạch PICA tach tư phần ngoai mang cứng của động mạch đốt
sống bên trai dươi phần bi boc tach. Động mạch đốt sống bên phải binh
thương [15]
1.1.2.2. Động mạch tiểu não trước dưới (AICA):
Động mạch tiểu não trước dưới (AICA) xuất phát từ vị trí 1/3 dưới
của động mạch thân nền, chạy ra ngoài và ra sau hướng về góc cầu tiểu não,
chạy gần vào lỗ tai trong. Sau đó nó chạy tới nhung não, ở đó động mạch tiểu
não trước dưới cho ra các nhánh để cấp máu cho phần trước dưới của vỏ tiểu
não và một phần hạnh nhân tiểu não. Động mạch tiểu não trước dưới nằm
phía dưới của dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI) và phía bụng trong của
dây thần kinh mặt (dây VII) và thính giác (dây VIII) ở bể góc gầu tiểu não.
Thường sau đó sẽ cho ra một nhánh mê đạo đi vào lỗ tai trong.


8

Các phần được cấp máu bởi động mạch tiểu não trước dưới có thể bao
gồm, phần trước dưới vỏ của tiểu não, nhung não, cuống não giữa và phần
dưới bên của cầu não.
ĐM não sau

- Động mạch tiểu não trên
- Nhánh tận: Động mạch não sau hai bên.
ĐM thân nền tách ra rất nhiều nhánh xiên kích thước rất nhỏ nuôi vùng
thân não và tuỷ cổ, đây là các nhánh mạch tận, không có tuần hoàn bàng hệ
do đó là các nhánh rất quan trọng.
Các nhánh lớn của động mạch thân nền cấp máu cho tiểu não gồm có
động mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não trên.
Các nhánh tận của động mạch thân nền là hai động mạch não sau, cấp
máu cho đồi thị, thuỳ chẩm hai bên và một phần của thuỳ thái dương dưới, có
bàng hệ với hệ cảnh qua động mạch thông sau.

Hinh 6: Phân bố tươi mau hệ đốt sống thân nền [16]
1.1.4. ĐM não sau (PCA):
ĐM não sau được chia làm bốn đoạn: P1-từ chỗ chia đôi ĐM nền tới
chỗ nối với ĐM thông sau. Đoạn P2 - từ chỗ nối ĐM thông sau tới chỗ tách ra
ĐM chẩm ngoài và ĐM chẩm trong. Đoạn P3 - là ĐM chẩm ngoài cấp máu
cho mặt dưới thùy thái dương. Đoạn P4 - là đoạn ĐM chẩm trong.


10

Hinh 7: Phân đoạn động mạch nao sau [17]
Đoạn trước động mạch thông sau của động mạch não sau (P1) chạy từ
chỗ chia đôi động mạch thân nền đến chỗ xuất phát của động mạch thông sau
(PCom A). Nó chạy trong bể liên cuống giới hạn bởi cuống não và mảnh dốc.
Thần kinh vận nhãn chung sau khi đi ra khỏi trung não chạy giữa động mạch
não sau và động mạch tiểu não trên. Đoạn sau động mạch thông sau của động
mạch não sau (P2) đi vòng ra ngoài và ra sau quanh cuống não đến mặt sau
của trung não ở mức gian củ não.
Các đoạn trước và sau của động mạch thông sau của động mạch não sau


12

A. Chụp thẳng.

B. Chụp nghiêng [18]

1.2. Đa giác Willis:
Là một vòng nối đặc biệt hình đa giác, liên kết tuần hoàn hệ thống cảnh
trong và hệ sống nền, được Thomas Willis (1621-1675) mô tả lần đầu tiên từ
hơn 400 năm trước. Vòng nối này nằm ở khoang dưới nhện trong bể gian
cuống và bao quanh giao thoa thị giác, phễu tuyến yên và các cấu trúc khác
của hố gian cuống.
Ở phía trước: hai động mạch não trước nối với nhau qua động mạch
thông trước.
Ở phía sau: Các động mạch cảnh trong nối với động mạch não sau cùng
bên qua động mạch thông sau.

Hình 9: Sơ đồ đa giác Willis đầy đủ [19]
Nếu đầy đủ, đa giác Willis có 9 cạnh. Thực tế, có thể khuyết thiếu 1
hoặc vài cạnh và các cạnh của đa giác Willis cũng có khẩu kính rất khác nhau.
Đánh giá tuần hoàn qua động mạch thông trước và động mạch thông sau có ý
nghĩa chiến lược trước can thiệp. Tuần hoàn bàng hệ tốt qua đa giác Willis là


13

cơ sở để lựa chọn nút tắc động mạch cảnh trong trường hợp không còn lựa
chọn nào khác và phải thực hiện test tắc mạch trước can thiệp.
Theo Ngô Xuân Khoa (2012), các động mạch thông của đa giác Willis

được đề cập tới PĐMN tuần hoàn sau có thể bao gồm tất cả các loại PĐMN
được liệt kê ở trên.
Phình hình túi hệ tuần hoàn não trước chiếm khoảng 85-95% tổng số ca.
Trong khi phình dạng hình thoi hoặc phình bóc tách gặp nhiều hơn ở hệ đốt
sống - thân nền [22].
Tỷ lệ chảy máu dưới nhện có nguyên nhân do vỡ phình chiếm khoảng 70
- 80% các trường hợp. PĐMN vỡ có thể gây ra các dạng chảy máu khác như
chảy máu trong nhu mô não, chảy máu não thất và chảy máu dưới màng cứng.
Các túi phình khổng lồ (kích thước >25mm) chiếm tỷ lệ khoảng 3-5%
Hàng năm tại Mỹ, số người bị XHDN lên tới 30000 người, tới 60% để lại
di chứng thần kinh nặng nề hoặc tử vong. Khoảng 50% số bệnh nhân không tử
vong hồi phục hoàn toàn. Biến chứng chính dẫn tới tiên lượng nặng cho bệnh
nhân là co thắt mạch não sau chảy máu não, chiếm tỷ lệ khoảng 20 -50%.
Tỷ lệ phình mạch não ở Phần Lan và Nhật Bản là cao nhất trên thế giới,
lên tới 10,5/100.000 người [22].
Theo các thống kê, nhóm tuổi 55- 60 có tỷ lệ mắc PĐMN cao nhất,
không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa nam và nữ < 40 tuổi. Tuy nhiên ở
nhóm >40 tuổi, phụ nữ có nguy cơ mắc cao hơn, khoảng 1,6:1, tỷ lệ phình
khổng lồ ở nữ cao gấp 3 lần so với nam giới. Tiên lượng khi phình vỡ ở nữ
cũng kém hơn so với nam giới [22].
2.2. Cơ chế bệnh sinh
Có nhiều giả thuyết hình thành túi phình
- Do sự bất thường về thành mạch: trên hình ảnh vi thể, thành túi phình


15

thiếu lớp áo giữa (chứa các sợ chun co giãn), điều này làm yếu khu trú thành
mạch, lâu dài dần hình thành túi phình dưới sự ảnh hưởng của áp lực máu.
Mặc dù phình của các mạch nhỏ thường nhỏ hơn phình của các mạch lớn, tuy

IV,

Neurofibromatosis type I … [25].
o

Khoảng 7-20% người mắc PĐMN có người cận huyết CMDN do
PĐMN [25].

Do vậy những người mắc các hội chứng trên cần được tầm soát PĐMN
- Yếu tố nguy cơ khác:
o Tăng huyết áp
o Hút thuốc


16

o Lạm dụng rượu
o Thiếu hụt Estrogen
o Tăng cholesterol máu
o Hẹp mạch cảnh
Các yếu tố này làm thoái hóa như biến đổi siêu cấu trúc lớp áo ngoài và
lớp áo trong, xơ cứng mạch nhỏ nuôi thành mạch làm yếu thêm thành mạch
và hình thành lên PĐMN.

Hình 10: Sơ đồ vi thể túi phình thiếu hut lơp áo giữa [17] 
2.3. Phân loại phình mạch não vòng tuần hoàn phía sau
Về phân loại, PĐMN có nhiều cách phân loại khác nhau dựa trên vị trí,
hình thái, kích thước,
2.3.1. Phân loại theo vi trí:
Phình động mạch não tuần hoàn phía sau hay còn gọi là hệ động mạch

Phình động mạch não hình túi gồm đáy và cổ túi.

b­

Cấu trúc thành túi phình: 1­ lớp nội mạc, 2­ lớp áo giữa, 3­ lớp áo ngoài.
­ Số lương túi PĐMN: đa số các trường hợp có 1 túi PĐMN, nhiều túi

PĐMN gặp 15­20% các trường hợp. Khi có đa PĐMN, có thể  thấy các túi
PĐMN đối xứng hai bên hoặc các vị  trí mạch máu khác nhau, hiếm khi có
nhiều hơn một túi PĐMN trên cùng một ĐM.

Hình 13: Minh họa một trương
hợp đa túi phình trên cùng một
bệnh nhân.

Kích thước túi phình: có thể  chỉ  từ  2­3mm đến 25­30mm. Khi kích
thước túi phình trên 25mm được gọi là túi phình khổng lồ. 
- Trên giải phẫu bệnh,  PĐMN thực sự bao gồm:
+ Lớp nội mạch lót bên trong làm mất/giảm độ chun giãn.


19

+ Lớp áo bên ngoài thường bị thâm nhiễm bởi lympho và đại thực bào.
+ Lớp áo giữa thường mất ngay từ cổ túi.
+ Bên trong túi PĐMN có thể có cặn huyết khối.
- Trong nhóm phình hình túi được chia thành nhóm cổ rộng và cổ hẹp:
PĐMN cổ rộng là TP có đường kính cổ > 4mm và/hoặc tỷ lệ cao túi/cổ