1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao phổi được loài người biết đến từ trước công nguyên trong một
thời gian dài, người ta xem bệnh lao là một bệnh di truyền không thể chữa
được.
Có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu về bệnh lao nhưng mãi đến năm
1882 Robert Kock tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do vi khuẩn lao, đã mở ra
một kỷ nguyên mới về chẩn đoán, phòng và điều trị lao.
Với sự ra đời của hàng loạt thuốc chống lao, đồng thời với việc áp dụng
rộng rãi việc tiêm phòng lao cho trẻ em bằng vacxin BCG đã làm thay đổi
tình hình dịch tễ bệnh lao. Tuy nhiên do tính chất và đặc điểm lây truyền của
bệnh lao làm nhiều người mắc, tỷ lệ tử vong cao, nên ngày nay bệnh lao vẫn
là mối đe dọa trực tiếp đến xã hội loài người. Tháng 4/1993 tổ chức Y tế thế
giới (WHO) [40] đã báo động đến chính phủ các quốc gia trên toàn cầu về
nguy cơ quay lại của bệnh lao và sự gia tăng của nó ở Việt Nam, bệnh lao vẫn
còn phổ biến và là một trong 22 quốc gia có bệnh lao ở mức độ trầm trọng
nhất thế giới.
Bệnh lao là một bệnh xã hội, bệnh tăng hay giảm phụ thuộc nhiều vào
nền kinh tế xã hội, chế độ xã hội, mức sống, hoàn cảnh sinh hoạt, các hiện
tượng xã hội như thiên tai, chiến tranh, những nước có nhiều người nhiễm
HIV, đều ảnh hưởng đến tình hình bệnh lao. Điều đáng chú ý là 95% số bệnh
nhân lao và 98% trường hợp tử vong do lao đều ở các nước đang phát triển,
bệnh nhân tử vong thường ở lứa tuổi 15-65 (80%) đó cũng là lứa tuổi lao
động. Như vậy bệnh lao trở thành một gánh nặng thật sự đối với các nước
đang phát triển cả về mặt xã hội và kinh tế [37].
Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây
khác nhau. Lao phổi là thể lao dễ đưa vi khuẩn ra môi trường bên ngoài vì vậy
lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất. Nhưng ngay đối với bệnh nhân lao



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới
Bảng 1.1. Theo WHO ước lượng gánh nặng bệnh lao năm 2003 [54], [71],
[72], [73], [74]
Chỉ số

Số mới mắc

Tình hình bệnh lao

22 nước

Toàn cầu

Tổng số * 1000 người

7027

8810

Tỉ lệ/ 100.000 người

178

140



Tỷ lệ/ 100.000 người

36

28

Vào những năm 1970 - 1980 của thế kỷ XX, WHO ước tính tỷ lệ mắc
lao là 300 người/100.000 dân và tuyên bố bệnh lao sẽ thanh toán ở cuối thế kỷ
XX [53]. Nhưng bệnh lao không những không giảm mà còn gia tăng rất cao
không những ở các nước đang phát triển mà ngay cả các nước phát triển trước
đây có tỷ lệ bệnh lao rất thấp.
Năm 1998, WHO báo động “Bệnh lao - vấn đề khẩn cấp toàn cầu”
[4], [5]. Theo WHO năm 1997 toàn cầu có khoảng gần 2 tỷ người nhiễm lao
chung và 1,62 triệu người tử vong vì lao [40].


4

Hàng năm có 7 – 8 triệu người mắc lao mới, riêng lao phổi AFB(+) là
trên 3,5 triệu người. Trên 95% người mắc lao ở các nước có thu nhập thấp và
88% ở 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao trong đó 50% ở khu vực Tây Thái Bình
Dương. So với năm 1990 thì số bệnh nhân lao năm 1995 tăng lên 16,3% [39],
[71]. Trong thập kỷ 90, khoảng 30 triệu người tử vong do lao [21]. Bệnh lao
đứng thứ 5 về nguyên nhân gây tử vong ( sau bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn hô
hấp cấp tính, ung thư và tiêu chảy) [71] . Theo WHO công bố năm 2005 về
tình hình bệnh lao trên toàn cầu và ở 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao thì
vấn đề dịch tễ bệnh lao vẫn còn rất nghiêm trọng [72].
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Chương trình chống lao Việt Nam được thành lập từ 1955, đã thu được

69.000 người

Các thể
Lao phổi AFB(+)

85/100.000 người

232.000 người

289/100.000 người

81.400 người

102/100.000 người

20.800 người

Tử vong

192/100.000 người

25/100.000 người

Năm 2003 số mới mắc các thể là 178 người /100.000 dân. Trong đó tỷ
lệ lao mới AFB(+) là 80/100.000 dân. Tổng số lao hiện mắc là 240.000 người.
Tỉ lệ chết do lao trong điều trị là 23/100.000 người. Tỉ lệ bệnh nhân lao trong
đối tượng bị nhiễm HIV ở độ tuổi từ 15 – 49 tuổi là 3,8%, tỉ lệ lao kháng
thuốc mới là 2,3% [11], [12], [13].
Giai đoạn 2001 – 2005 trung bình mỗi năm số bệnh nhân phát hiện các
thể khoảng 17.000 bệnh nhân. Tỷ lệ số người mắc bệnh được phát hiện lao

lao/HIV chiếm 13,8%, nam gấp 6 lần nữ [25].
Theo báo cáo tại Hội nghị tổng kết năm 2006 [9], [41] của Bệnh viện
Lao và bệnh phổi Hải phòng, tổng số bệnh nhân lao được phát hiện là 2069 so
với chỉ tiêu là 1430 đạt 144.7% trong đó AFB(+) mới 880 trên tổng số 2069 là
42,53%, tỷ lệ AFB(+) mới so với chỉ tiêu kế hoạch là 800 đạt 110,0%. Tỷ lệ
lao phổi AFB(+) mới/dân số bằng 50,3/100.000 dân, như vậy so với chỉ tiêu
của CTCLQG giao đạt 102,6%. Tỷ lệ lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi còn
cao (53,9%) so với qui định của CTCLQG là 30- 35%, điều này thể hiện công
tác xét nghiệm vẫn còn hạn chế. Việc thực hiện DOTS vẫn được duy trì đều
đặn nhưng đôi lúc chưa đạt hiệu quả mong muốn do khó khăn về biên chế,
phương tiện và cơ sở vật chất còn thiếu thốn.


7

Chỉ số nguy cơ nhiễm lao ở Hải Phòng là 1,31%, thấp hơn toàn quốc và
cao hơn so với chỉ số trung bình của các tỉnh phía Bắc là 1,12 lần. So với năm
1996, nguy cơ nhiễm lao ở Hải Phòng từ 1,6% - 1,58% đã giảm xuống 1,35%
- 1,31% năm 2001. Điều đó chứng tỏ hoạt động phòng và chống lao tại thành
phố những năm qua đã đạt được những thành quả nhất định [22], [23].
1.2. Đặc điểm bệnh lao [1], [30],[33], [35], [36], [38], [51]
- Là một bệnh nhiễm khuẩn, do trực khuẩn lao (Bacillies de Koch) viết
tắt là BK.
- Là một bệnh lây từ người bệnh sang người lành
Diễn biến qua 2 giai đoạn:
+ Lao nhiễm ( lao tiên phát ): lần đầu tiên BK xâm nhập vào cơ thể sau
3 tuần đến 3 tháng dị ứng lao hình thành ( gọi là tình trạng nhiễm lao).
+ Lao bệnh: 90% người bị lây chỉ ở giai đoạn lao nhiễm. Khi sức bảo
vệ cơ thể giảm, thì lao nhiễm trở thành lao bệnh.
- Là một vấn đề xã hội: bệnh lao liên quan chặt chẽ đến chế độ và tập

người ta nuôi cấy BK trong môi trường có mật để tạo ra BCG (BacillusCanmette-Guerin) là loại trực khuẩn không gây bệnh, dùng để tiêm chủng
phòng lao.
+ BK có sức đề kháng cao với các thuốc khử trùng thông thường: cồn
900 giết BK trong vòng 3-5 phút, nhiệt độ 420 chúng ngừng phát triển, nhiệt
độ 1000 chết trong vòng 1 phút, ngoài ánh sáng 10 ngày sau mới mất độc tính,
trong sách vở sống được 3 tháng, tia cực tím giết BK trong 2 - 3 phút.
Axitphenic 5% diệt được BK sau 1 phút, nhưng chất sát trùng tốt nhất là
CloraminB 3%-5%.
1.2.2. Đáp ứng miễn dịch trong lao [52]
Đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao do LymphoT và đại thực bào thực
hiện thông qua Lymphokin.
Khi cơ thể tiếp xúc với BK thì cơ thể sinh ra LT và LDTH, lần thứ 2 tiếp


9

xúc với BK thì các Lympho bào này phản ứng và sinh yếu tố hòa tan
(Lymphokin).
Lymphokin hoạt hóa đại thực bào (yếu tố hóa ứng động đại thực bào:
MIF (Migration Inhibition Factor: yếu tố ức chế di tản đại thực bào) có tác
dụng giữ chân đại thực bào; MAF (Macophage Activiting Factor: yếu tố hoạt
hóa đại thực bào), tác dụng chiêu mộ, hấp dẫn đại thực bào đến nơi có BK và
tiêu diệt BK.
1.2.3. Bệnh sinh lao phổi [35], [42]
1.2.3.1. Nguồn bệnh
Là người bị lao phổi có BK(+) ở đờm.
1.2.3.2. Đường lây
+ Đường hô hấp: là chủ yếu, do bệnh nhân nói, ho khạc đờm có BK,
hoặc đờm khạc ra khi thành bụi và bay lơ lửng trong không khí. Các hạt nước
bọt hoặc hạt bụi có đường kính < 10 mm chứa BK, có khả năng được tới phế

phức bộ sơ nhiễm.
Khi di chuyển theo đường bạch huyết, một số BK lọt vào máu, đa số
chúng bị tiêu diệt, chỉ một số ít sống sót được nằm lại ở những nơi có phân áp
oxy cao (đỉnh phổi, khớp, thận). Lúc này nếu sức đề kháng của cơ thể giảm,
BK gây bệnh và tạo nên những huyệt lao lan tràn. Sự lan tràn BK thời kỳ này,
gọi là lan tràn sớm (lan tràn tiền dị ứng). Phản ứng Mantoux âm tính.
- Quá trình đáp ứng đặc hiệu
Sau 2-8 tuần lễ, cơ thể bắt đầu sản xuất ra kháng thể và các tế bào miễn
dịch (Lympho bào T, DTH ) hình thành miễn dịch và dị ứng lao. Phản ứng
Mantoux dương tính. Miễn dịch xuất hiện. Nếu sức đề kháng tốt sẽ làm ngừng
sự lan tràn của BK và gây hoại tử bã đậu , tạo nên môi trường có hại cho BK,
đa số BK bị chết. Sau đó tổn thương hấp thu đi, chỗ hoại tử lắng đọng canxi
và hình thành vôi hóa. Nếu sức đề kháng không tốt, BK lan tràn và chuyển


11

thành lao hậu tiên phát. Nếu sức đề kháng không diệt được hết BK, một số
chủng không hoạt động gọi là BK “ngủ”, sau này gặp điều kiện thuận lợi sẽ
“thức dậy” hoạt động và thành lao hậu tiên phát.
Đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với BK là miễn dịch qua trung gian
tế bào (CMI), còn miễn dịch dịch thể chỉ có vai trò phụ. CMI diệt BK nhờ
Lympho Th1 và đại thực bào, thông qua điều hoà miễn dịch. Đại thực bào
được hoạt hóa bởi IFNg ( Interferon g ) và các Cytokin khác để diệt BK.
Lympho T CD4 giữ vai trò nhạc trưởng trong đáp ứng miễn dịch tế bào. Tăng
cảm muộn ( DTH ) là biểu hiện do sự tương tác giữa CMI và trực khuẩn lao
xác định bằng test Tuberculin (phản ứng Mantoux).
- Đặc điểm của lao tiên phát
+ Mẫn cảm tổ chức cao.
+ Hay có tổn thương ở hạch rốn phổi, hạch trung thất.

+ Tổn thương xuất tiết tăng sinh. Nhiều xơ hóa, hay có hoại tử bã
đậu, hiếm viêm hạch rốn phổi.
+ Nhiều triệu chứng lâm sàng.
+ Tiến triển từng đợt, bán cấp, mạn tính.
+ Lan tràn theo đường tiếp cận hoặc đường phế quản là chủ yếu.
Lan tràn đường máu thường chỉ khu trú ở phổi, ít khi ra ngoài phổi.
+ Thường gặp nhiều dạng tổn thương: cục nhỏ, nốt, thâm nhiễm,
xơ hang, hạt kê, ít gặp ngoài phổi.
+ Thường khu trú ở thùy trên và phân thùy 6 của thùy dưới.
1.2.4. Chẩn đoán xác định lao phổi
- Lao phổi AFB(+):
Thỏa mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:


13

+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.
+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim Xquang phổi.
+ Một tiêu bản đờm AFB(+) và nuôi cấy dương tính.
Riêng đối với người bệnh HIV(+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm
đờm AFB(+) được coi là lao phổi AFB(+).
- Lao phổi AFB(-):
Thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét
nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến
triển trên phim X-quang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.
+ Kết quả xét nghiệm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.
Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần ≥ 2 tiêu bản đờm AFB(-),
điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh X-quang phổi
nghi lao và bác sĩ chuyên khoa quyết định là lao phổi AFB(-).


Lao phổi AFB(-)

Bệnh hô hấp không lao


15

1.2.5. Nguyên tắc điều trị
1.2.5.1. Phối hợp các thuốc chống lao
Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt
khuẩn, kìm khuẩn), do vậy phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong
giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.
1.2.5.2. Phải dùng thuốc đúng liều
Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác
dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng
vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến.
1.2.5.3. Phải dùng thuốc đều đặn
Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất
định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
1.2.5.4. Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 đến 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số
lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến
kháng thuốc.
Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi
khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.
1.2.6. Chỉ định và phác đồ điều trị
1.2.6.1. Các thuốc chống lao thiết yếu
CTCLQG quy định 5 loại thuốc chống lao chủ yếu: Isoniazid, rifampicin,
pyrazynamid, streptomycin, ethambuton. Đây là những thuốc được dùng phổ


Liều lượng thuốc chống lao

Bảng 1.4. Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng
Hàng ngày

Mỗi tuần 3 lần

Liều lượng (khoảng cách
liều) tính theo mg/kg cân
nặng

Liều lượng (khoảng cách
liều) tính theo mg/kg cân
nặng

5 (4-6)

10 (8-12)

Rifampicin

10 (8-12)

10 (8-12)

Pyrazynamid

25 (20-30)



55-70

>70

Số lượng viên hoặc lọ

H 100 mg (viên)

2

3

3

3

R 150 mg (viên)

2

3

4

5

Z 400 mg (viên)

2


3

3

3

R 150 mg (viên)

2

3

4

5

E 400 mg (viên)

2

2

3

4

H 300 mg (viên)

1



18

Bảng 1.6. Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo
cân nặng
Thuốc hỗn hợp liều cố định

Cân nặng (kg)
30-39

Giai đoạn tấn công hàng ngày
HRZE (viên)
(75mg+150mg+400mg+275mg)
HRZ (viên)
(75mg+150mg+400mg)
Giai đoạn duy trì hàng ngày
HR (75mg+150mg), viên
HE (150mg+400mg), viên
Giai đoạn duy trì - tuần 3 lần
HR (150mg+100mg) (viên)

40-54

55-70

> 70

Số viên
2


1.2.6.2. Chỉ định và phác đồ điều trị
- Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (chỉ áp dụng khi thực
hiện kiểm soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì).
+ Hướng dẫn:
* Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng
hàng ngày, E có thể thay thế cho S.
* Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là H và E
dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày.
+ Chỉ định
Cho các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao
giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).


19

1.2.7. Theo dõi điều trị
Ngoài việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng và tác dụng phụ của
thuốc (nếu có), người bệnh điều trị lao cần phải được xét nghiệm đờm theo
dõi:
- Đối với thể lao phổi AFB(+): Cần phải xét nghiệm đờm 3 lần
+ Phác đồ I:
2SRHZ/6HE: xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5, 7 (hoặc 8).
2RHZE/4HR: xét nghiệm đờm vào cuối tháng 2, 4 và 6.
- Đối với thể lao phổi AFB(-): xét nghiệm đờm hai lần ở cuối tháng thứ 2 và
tháng thứ 5.
Xử trí kết quả xét nghiệm đờm theo dõi:
Đối với phác đồ I: Nếu sau 2 tháng tấn công xét nghiệm đờm AFB vẫn
dương tính thì điều trị tấn công thêm một tháng bằng HRZ sau đó chuyển điều
trị duy trì. Nếu từ tháng thứ năm trở đi xét nghiệm đờm AFB âm tính thì tiếp

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 383 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lao phổi mới tại huyện
An Lão, thành phố Hải Phòng từ năm 2008-2012.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Được chẩn đoán lao phổi theo tiêu chuẩn của CTCLQG gồm lâm sàng, cận
lâm sàng: X-quang, XN đờm soi trực tiếp AFB (+) hoặc nuôi cấy(+). Đối với
bệnh nhân xét nghiệm đờm AFB (-) thực hiện theo quy trình chẩn đoán của
CTCLQG.
- Lao phổi mới: Là bệnh nhân lao phổi chưa điều trị lao bao giờ hoặc điều trị
thuốc lao dưới 1 tháng (theo CTCLQG và WHO).
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Lao phổi có tiền sử dùng thuốc chống lao từ một tháng trở lên
- Bệnh nhân không nằm trong các tiêu chuẩn lựa chọn.
- Bệnh nhân bị lao phổi mới đồng nhiễm HIV.
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi (Theo CTCLQG)
2.1.4.1. Chẩn đoán xác định lao phổi AFB (+) theo các tiêu chuẩn sau. [14]
*Thỏa mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Tối thiểu có 2 tiểu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.
- Một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim X-quang
phổi.
- Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy dương tính.


22

2.1.4.2. Chẩn đoán xác định lao phổi AFB (-) theo các tiêu chuẩn sau [14]
Thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau.

- Tuổi BN lao phổi AFB (-) và tuổi bệnh nhân lao phổi chung theo dân số.
- Tỷ lệ lao phổi trên tổng số bệnh nhân lao.
- Tử vong: + Tỷ lệ tử vong lao trên dân số
+ Tử vong lao theo tuổi
+ Tử vong lao trên tổng số tử vong của huyện
+ Tử vong lao phổi AFB (+) trên tổng số lao
+ Tử vong lao phổi trên tổng số lao phổi
- Đặc điểm lao phổi
+ Lâm sàng
+ X-quang
+ Mantoux
+ AFB
+ Nghề nghiệp
- Bệnh sử: Khai thác bệnh án hoặc hỏi trực tiếp bệnh nhân (Ghi chép vào mẫu
bệnh án nghiên cứu được thiết kế riêng):
+ Tuổi, giới, lý do vào viện
+ Địa chỉ : Xã, thị trấn


24

+ Nghề nghiệp: Nghề nghiệp cụ thể, ổn định, không ổn định, không
nghề
+ Tiền sử bệnh lao: Khi có triệu chứng đầu tiên.
+ Tiền sử hút thuốc lá, tiền sử mắc lao, tiền sử mắc bệnh gan, tiểu
đường, tâm thần, hay các bệnh khác về hô hấp.
+ Lao phổi phối hợp với các lao khác.
2.2.3.2. Chỉ số và biến số về kết quả điều trị
- Tỷ lệ khỏi bệnh
- Tỷ lệ hoàn thành điều trị


Từ 1 – 10 AFB/1 vi trường

Dương tính

2+

Từ 10 - 99 AFB/100 vi trường

Dương tính

1+

Từ 1 - 9 AFB/100 vi trường

Dương tính

Ghi số vi khuẩn

Âm tính

0

0 AFB/100 vi trường

2.2.4.2. Nuôi cấy
- Cấy cổ điển tại labo Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng
Bệnh phẩm được cấy trong môi trường Loeweinstein –Jensen tại khoa
xét nghiệm Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hải Phòng.
- Cấy nhanh (phương pháp MGIT) tại khoa vi sinh Bệnh viện Lao và Bệnh