B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ VI TIấN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT UNG THƯ
ĐầU TụY
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh: Ngoai khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. PHM HONG H


HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN
Sau hai năm học cao học tại Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội,
đến nay tôi đã hoàn thành chương trình học tập. Nhân dịp hoàn thành luận
văn, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Ngoại – trường Đại
học Y Hà Nội, Ban giám đốc, các khoa phòng bệnh viện Việt Đức đã tạo điều
kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này.



CÁC CHỮ VIẾT TẮT
(%)

: Tỷ lệ phần trăm

(n)

: Số bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

GPB

: Giải phẫu bệnh

Min-Max

: Tối thiểu – Tối đa

MRI

: Cộng hưởng từ


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
UT đầu tụy là tập hợp các tổn thương ác tính có nguồn gốc từ cấu trúc
thuộc đầu tụy, bao gồm UT tụy ngoại tiết và UT tụy nội tiết trong đó UT tụy
ngoại tiết chiếm 95%. Một số các yếu tố nguy cơ của UT tụy như tiếp xúc vì
nghề nghiệp với một số hóa chất, thói quen sinh hoạt như nghiện rượu, hút
thuốc lá, chế độ ăn nhiều mỡ [1],[2].
Tần suất mắc bệnh của UT tụy thay đổi theo từng vùng, từng nước khác
nhau. Nhưng nhìn chung tỷ lệ mới mắc hàng năm có chiều hướng tăng nhanh ở
tất cả các nước, đặc biệt là những nước công nghiệp phát triển [3]. UT biểu mô
tuyến ống tụy là một trong những bệnh lý ác tính nhất của hệ tiêu hóa, là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 ở Châu Âu và Mỹ [4].
Về vị trí, UT ở đầu tụy chiếm 70%, UT ở thân đuôi tụy chiếm 30% [2],
[5],[6],[7]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các phương tiện chẩn đoán như
siêu âm, chụp CLVT, chọc sinh thiết tụy dưới hướng dẫn của siêu âm [8] và
gần đây nhất là khả năng sử dụng các “chất chỉ điểm khối u” (Tumor markers)
[9],[10]; nhưng việc chẩn đoán sớm UT tụy còn gặp nhiều khó khăn vì các
triệu chứng nghèo nàn, không điển hình, nhất là các khối u vùng đầu tụy. Tỷ
lệ phẫu thuật cắt bỏ được khối u không cao và tiên lượng sau mổ còn hạn chế

Đức từ 2014-2015.


11

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vùng đầu tụy- khung tá tràng
1.1.1. Hình thể ngoài và vị trí đầu tụy [16]
Đầu tụy nằm ngang đốt sống thắt lưng 2, chỗ đường chính giữa hoặc hơi
lệch phải một chút, khoảng 5% có đầu tụy nằm bên trái đốt sống. Đầu tụy cố
định vào đoạn II và III tá tràng chỗ nối giữa đầu tụy và cổ tụy được nhận biết bởi
một đường lõm trong có động mạch tá tụy chạy qua và phía sau bởi một đường
nối giữa tĩnh mạch cửa ở trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở dưới.
Đầu tụy hơi dẹt theo chiều trước sau: cao khoảng 6-7cm rộng 4cm dày
khoảng 2-3cm. Mặt trước liên quan với môn vị và đại tràng, cung mạch tá tụy
trước chạy song song vòng cong tá tràng. Mặt sau tụy tiếp cận với rốn gan
và thận phải, cuống mạch thận phải và tĩnh mạch chủ dưới. Từ góc dưới
bên trái tụy tách ra một phần nhỏ nằm ôm sát phía sau bó mạch mạc treo
tràng trên, gọi đó là mỏm móc, có khi phát triển bất thường ôm vòng toàn
bộ mạch mạc treo tràng trên.
1.1.2. Vị trí hình thể ngoài của tá tràng [16]
Tá tràng nằm sát thành bụng sau, cạnh các mạch máu lớn và thận phải,
một phần nằm trên rễ mạc treo đại tràng ngang một phần ở dưới, toàn bộ nằm
trên mức rốn.
- Tá tràng hình chữ C ôm lấy đầu tụy chia làm 4 phần:
+ Phần trên dài 5cm hơi chếch lên trên và sang phải, 2/3 đầu di động
cùng môn vị và phình to thành bóng tá tràng.1/3 sau cố định tiếp với phần
xuống bởi một góc gấp tá tràng trên.
+ Phần xuống dài khoảng 7,5cm chạy trước bờ trong thận phải, dọc bờ



Tầng trên: Góc tá tràng trên và phần xuống tá tràng liên quan với thùy
phải gan và túi mật, đầu tụy liên quan đến phần phải túi mạc nối, thành trước
là môn vị, tá tràng di động và 2 lá đi xuống của mạc nối lớn.


13



Tầng dưới: Rễ của mạc treo tiểu tràng bám từ góc tá hỗng tràng chạy
chếch xuống dưới và sang phải bắt chéo qua trước phần ngang tá tràng chia
mặt trước khối tá tụy thành 2 phần bên phải và bên trái mạc treo tiểu tràng.
- Bên phải được che phủ bởi phần dính mạc treo đại tràng lên liên tiếp
với 2 lá của mạc treo đại tràng ngang.
- Bên trái mạc treo tiểu tràng là phần lên của tá tràng và mỏm móc của
tụy. Liên quan xa với các quai của hỗng tràng. Ở sau phúc mạc phủ lên tá
tràng và góc tá hỗng tràng dính vào phần dính của mạc treo đại tràng xuống
tạo thành một số ngách.
+ Mặt sau:
Khối tá tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy, nên muốn
thăm dò các cấu trúc ở sau thì phải rạch phúc mạc ở phần ngoài khúc II tá
tràng, rồi lật sang trái (thủ thuật Kocher)
Ở xa hơn sau mạc dính tá tụy liên quan từ phải sang trái có thận phải,
cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ bụng.
- Ống tụy gồm 2 ống:
+ Ống Wirsung bắt đầu từ đuôi tụy chạy nằm ngang theo suốt qua toàn bộ
tuyến. Ở thân và đuôi tụy có khoảng 15-20 nhánh nhỏ đổ vào ống chính. Ống
chính đến cổ tụy quặt xuống dưới cùng ống mật chủ đổ vào TT ở bóng Vater.


16

+ Hệ bạch huyết của tụy
Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú, là một mạng mạch nối với nhau
xung quanh các tiểu thùy. Các kênh bạch huyết chạy dọc theo bề mặt tuyến
tụy và trong các khoảng giữa của tiểu thùy cùng các mạch máu. Các hạch
bạch huyết này đổ vào 5 thân chính và 5 nhóm hạch chính trên dưới trước sau
và các hạch lách.
+ Hạch trên: Nhận bạch huyết từ mặt trước và mặt sau nửa trên tụy,
chúng nằm ở bờ trên tụy.
+ Hạch dưới: Nhận bạch huyết nửa dưới mặt trước và sau đầu tụy, thân
tụy. Nó nằm dọc bờ dưới đầu và thân tụy.
+ Hạch trước: Gồm hai kênh chạy dọc mặt trước nhận hạch bạch huyết
cả phần trên và dưới đầu tụy sau đổ về hạch tá tụy trước hay hạch rễ mạc treo
đại trang ngang.
+ Hạch sau: Chạy dọc mặt sau của bờ trên và dưới đầu tụy đổ về hạch
tụy sau.
+ Hạch lách: Nhận bạch huyết từ đuôi tụy đổ về hạch rốn lách, hạch
mạc treo thận, hạch trên dưới đuôi tụy.
Không có sự giao lưu giữa hệ thống bạch huyết của tụy và bờ cong lớn
nhỏ của dạ dày.


17

Hình 1.2. Sơ đồ hạch của tụy tạng
(Nguồn: Trịnh Văn Minh”Giải phẫu người” NXB Hànội, 2007)
+ Thần kinh tụy
Tụy được chi phối bởi hai hệ: Hệ thần kinh giao cảm gồm các dây tách

sandostatin và hormon tụy vào máu để duy trì nồng độ đường máu hằng định.
Các nang tụy bài tiết các men tiêu hoá, các tuyến nhỏ bài tiết một lượng lớn
dung dịch bicarbonat. Sản phẩm hỗn hợp của tuyến tụy ngoại tiết chảy vào
ống Wirsung. Ống này hợp với ống mật chủ ở bóng Vater rồi đổ vào tá tràng
qua cơ thắt Oddi.
Tụy của người sản xuất hàng ngày khoảng 1500-2500 ml dịch không
mầu, không mùi, pH từ 8.0 đến 8.3. Dịch và điện giải được tiết từ trung tâm
của nang và các tế bào ống tuyến khi có sự kích thích của secretin.
Dịch tụy chứa từ 1-3% protein trong đó 90% là thành phần của các men
tiêu hoá. Một số men tiêu hoá được tụy tiết ra dưới dạng hoạt động như
amylase, lipase. Một số men tiêu hoá khác được tiết ra dưới dạng chưa hoạt


19

động, đặc biệt là men tiêu đạm như trypsin, chymotripsin, carboxypeptidases
A và B. Các men này được kích hoạt trong lòng tá tràng nhờ enterokinase.
1.4. Đặc điểm lâm sàng của ung thư đầu tụy
Dựa theo chức năng thì ung thư đầu tụy chia làm 2 loại lớn u ngoại tiết
và các u nội tiết.
1.4.1. U tụy ngoại tiết
U tụy ngoại tiết thường xảy ra ở vùng đầu tụy, chiếm tới 2/3 số bệnh nhân.
Chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến ống, hầu hết gặp ở người lớn, nam nhiều hơn
nữ. Thường chỉ có một khối u, 20% có nhiều u, diện cắt của u thường có màu
vàng nhạt ranh giới không rõ. U thường xâm lấn vào mô xung quanh chiếm 90%
[17]. Các khối u tuyến tụy ngoại tiết thường là ác tính. Khoảng 95% ung thư
tuyến tụy là bắt đầu từ các tế bào tuyến trong ống dẫn của tuyến tụy.
1.4.1.1. Lâm sàng
U tụy ngoại tiết thường xảy ra ở đầu tụy, ở giai đoạn sớm thường khó
phát hiện, khi có biểu hiện lâm sàng rõ thì đã ở giai đoạn tiến triển.

tính chất ác tính, trừ một vài bất thường về hình dạng và phân bố tuyến cũng
như chất đệm bao xung quanh. Ở bội số lớn, có thể thấy các đặc tính: Đa hình
thái nhân rõ, mất cực tính, hạt nhân to, mổi nhân chia, một số có thể gặp chất
đệm dày, tuyến nhày thoái hoá kính. Ngoài ra còn có thể gặp tế bào hoá nhẫn,
tế bào khổng lồ. Loại ung thư biểu mô tuyến ống này rất rễ nhầm với ung thư
đường mật [20],[19].
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy (squamous adenocarcinoma) là sự biến thái
của ung thư tuyến ống bao gồm cả tuyến và vảy, thành phần vảy có chứa
nhiều keratin. Ung thư tế bào vảy thuần túy của tụy hiếm gặp và cũng không
ít người nghi ngờ về sự tồn tại của loại u này.
+ Ung thư không biệt hóa hay giảm biệt hoá (carcinome anaplastique):
Là loại ung thư có tuổi và giới giống như UT biểu mô tuyến ống thường gặp ở
đầu tụy, có kích thước lớn hay chảy máu và hoại tử ở giữa u. Là loại u có độ


21

ác tính cao, gồm nhiều loại tế bào: Đa phần là tế bào khổng lồ hoặc hình thoi
nhân sẫm màu, hạt nhân nổi rõ và nhiều nhân chia.
+ Ung thư biểu mô nhầy (Mucinous adenocarcinoma) có thể phân biệt
dưới hai dạng:
. UT biểu mô tuyến dạng keo, chất nhầy chiếm gần hết khối u cho
nên khối u mềm. Hình ảnh vi thể có những tế bào nhẫn nhưng rất ít, chủ
yếu là chất nhầy.
. Loại tế bào nhầy: Gồm những tế bào sáng chứa nhầy.
+ UT biểu mô tuyến nhú: Là loại UT phát triển từ lòng ống, loại này rất
khó phân biệt với UT nhú của bóng Vater.
+ UT tế bào chùm nang: Các tế bào này tạo thành túi tuyến, hoặc ống
tuyến tạo nên các mảng dày, có nhiều ổ được phủ bởi biểu mô tiết nhầy [21].
+ Một số loại khác: U nguyên bào tụy, UT loạn sản tế bào, UT tế bào

hiện lâm sàng bằng một trong hai nhóm triệu chứng.
Nhóm 1: Các triệu chứng do thiếu đường ở mô thần kinh gây ra các
triệu chứng đau đầu, lú lẫn, rối loạn thị giác, động kinh, thay đổi nhân cách,
rối loạn định hướng, thậm chí hôn mê.
Nhóm 2: Do cơ thể tăng tiết catecholamine khi thiếu đường ở mô thần
kinh và gây ra mạch nhanh, mệt, run tay ra mồ hôi, tim đập nhanh và dễ bị
kích thích.
- Gastrinoma
Là khối u tiết gastrin có thể ở tụy nhưng hay gặp nhất là ở tá tràng,
chiếm khoảng 50% bệnh nhân, ngoài ra có thể gặp ở tim, buồng trứng, túi
mật và gan, thận [24],[25]. Gastrin tăng tiết gây ra các triệu chứng lâm sàng,
điển hình là hội chứng Zollinger- Ellison, với các triệu chứng chính là: đau
bụng, tiêu chảy, đau, khó chịu không yên ở vùng bụng trên, ợ nóng, buồn
nôn, ói mửa, suy nhược, chảy máu trong đường tiêu hóa, sụt cân, giảm sự
thèm ăn, thiếu máu…


23

Cận lâm sàng có thể gặp 3 tiêu chuẩn chính:
. Tăng tiết gastrin máu khi nhịn ăn
. Tính lưu lượng acid cơ bản thấy hơn 10 mEq/h.
. Test kích thích secretin dương tính.
- Glucagonoma.
Là một u hiếm gặp với các triệu chứng lâm sàng sụt cân đái tháo
đường, ỉa chảy, viêm miệng. Tổn thương trong giai đoạn đầu dễ nhầm với
bệnh viêm da không đặc hiệu. Ban đỏ hoại tử di chuyển là triệu chứng thường
gặp >80% [26]. Triệu chứng xuất hiện trên da là những tổn thương hình nhẫn,
sần và có những mụn nước. Ban đầu xảy ra ở những vùng da hay bị tì đè như
bàn chân, cẳng chân, bàn tay, cẳng tay, mông, háng…

biện pháp thường quy và mang tính định hướng.
- Siêu âm nội soi:
Là phương tiện chẩn đoán hữu hiệu cho phép phát hiện những khối u
nhỏ, sự xâm lấn mạch máu, tình trạng hạch và có thể cho phép sinh thiết. Siêu
âm có độ phân giải cao có thể đánh giá được tụy và cơ quan lân cận. Đây là
phương pháp chẩn đoán u vùng đầu tụy, và đánh giá mức độ xâm lấn với độ
chính xác cao nhất [28].
Siêu âm nội soi là phương tiện chẩn đoán hình ảnh xâm hại tối thiểu.
Siêu âm nội soi với hình ảnh có độ phân giải cao có thể đánh giá được tụy và
các cơ quan lân cận. Theo Rosch và cộng sự, thì nó là phương tiện chẩn đoán
và đánh giá mức độ xâm lấn u vùng đầu tụy chính xác nhất (95%) so với chụp
động mạch (85%), CLVT (75%), siêu âm (55%) [29]. Ngoài ra còn góp phần
làm giảm các chỉ định mở bụng thăm dò không cần thiết. Hiện nay siêu âm nội
soi còn chưa được sử dụng rộng rãi bởi giá thành cao, đòi hỏi phải có chuyên
gia giàu kinh nghiệm, kết quả phụ thuộc rất nhiều vào người làm thủ thuật.


25

- Chụp cắt lớp vi tính: Ngày càng được sử dụng nhiều vì có độ chính
xác lớn hơn siêu âm. Theo Ellen M. Ward thì tỷ lệ chẩn đoán chính xác 95%
các trường hợp [30]. Bên cạnh chẩn đoán u tụy chụp CLVT còn giúp tiên
lượng khả năng cắt bỏ khối u qua những dấu hiệu như di căn gan, xâm lấn các
tạng hay cấu trúc xung quanh tụy, như hạch mạc treo tràng trên, hay mạch
lách kèm theo to, dấu hiệu di căn vào màng bụng [31]. Ngoài ra chụp CLVT
có bơm thuốc cản quang có giá trị tốt trong chẩn đoán u vùng đầu tụy với các
máy có độ xoắn ốc cao.

Hình 1.3. Hình ảnh CTscan u đầu tụy
(Nguồn: Pistorius, G. A.; Schilling, M. K.: Pankreaskarzinom – Diagnostik,